LISTA DE CHEQUEO ESTÍLO DE VIDA SALUDABLE

Empresa:

Área a inspeccionar:

Nombre completo:
Fecha: Hora:

Inspeccionado por:

Preguntas Respuesta X OBSERVACIONES

Sexo
Masculino
Femenino
Edad
17-19
19-29
30-39
40-59
50-59
60 o más
Realiza 30 minutos de actividad física al menos tres (3) veces por
semana?
Si
No
Le gustaría realizar más o mejor actividad física regularmente?
Si
No
Es su trabajo físicamente agotador?
Si
No
Considera que esta por encima de su peso ideal?
Si
No
Desearía bajar de peso?
Si
No
Ingiere tres (3) de los siguientes alimentos por dia: frutas frescas,
verduras, granos enteros, alimentos sin procesar?
Si
No
Fuma cigarrillo o cualquier producto de tabaco?
Si
No
Se siente muy cansado con frecuencia?
Si
No
Duerme entro siete (7) y ocho (8) horas diarias hibitualmente?
Si
No
A visitado a algún médico para someterse a un examen físico en los
ultimos dos (2) años?
Si
No
En cuál de las siguientes categorías se colocaría?
He tenido un estilo de vida
saludable por años
He implementado algunos
cambios en mi conducta con
respecto a la salud, pero
todavía me cuesta
respetarlos.
Planeo implementar un
cambio en mi conducta con
respecto a la salud dentro de
los próximos 30 días
He estado considerando
modificar algunos hábitos
relacionados con la salud
No estoy interesado en
modificar mi estilo de vida en
este momento
 LISTA DE CHEQUEO ESTÍLO DE VIDA SALUDABLE
Empresa:

Área a inspeccionar:

Nombre completo:
Fecha: Hora:

Inspeccionado por:

Preguntas Respuesta X OBSERVACIONES

Sexo
Masculino
Femenino
Edad
17-19
19-29
30-39
40-59
50-59
60 o más

Respuesta
Realiza 30 minutos de actividad física al menos tres (3) veces por
semana? hombres
Si 5
No 5
Le gustaría realizar más o mejor actividad física regularmente?
Si 8
No 2
Es su trabajo físicamente agotador?
Si 2
No 8
Considera que esta por encima de su peso ideal?
Si 6
No 4
Desearía bajar de peso?
Si 6
No 4
Ingiere tres (3) de los siguientes alimentos por dia: frutas frescas,
verduras, granos enteros, alimentos sin procesar?
Si 9
No 1
Fuma cigarrillo o cualquier producto de tabaco?
Si 1
No 9
Se siente muy cansado con frecuencia?
Si 4
No 6
Duerme entro siete (7) y ocho (8) horas diarias hibitualmente?
Si 8
No 2
A visitado a algún médico para someterse a un examen físico en los
ultimos dos (2) años?
Si 5
No 5
En cuál de las siguientes categorías se colocaría?
He tenido un estilo de vida 2
saludable por años
He implementado algunos
cambios en mi conducta con
respecto a la salud, pero 7
todavía me cuesta
respetarlos.
Planeo implementar un
cambio en mi conducta con 1
respecto a la salud dentro de
los próximos 30 días
He estado considerando
modificar algunos hábitos 2
relacionados con la salud
No estoy interesado en
modificar mi estilo de vida en 1
este momento
Respuesta
Total
mujeres
3 8
11 16

13 21
1 3

7 9
7 15

9 15
5 9

9 15
5 9

12 21
2 3

1 2
13 22

7 11
7 13

7 15
7 9

9 14
5 10

3 5

7 14

1 2

3 5

0 1