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Nel Piano Sanitario Regionale del 1999-2001 la Regione Emilia Romagna afferma che
Governo Clinico è il cuore delle organizzazioni sanitarie: investe tutto il sistema
organizzativo, tanto l’ambito strategico quanto quello strutturale ed operativo;
Il Governo Clinico si realizza nell’ambito della responsabilità del miglioramento
continuo dei servizi erogati e nella salvaguardia di elevati standard assistenziali da
parte dei professionisti e dell’organizzazione
E’ volto ad assicurare l’adozione di sistemi di garanzia della qualità, la realizzazione di
attività di miglioramento ed il controllo della qualità dei servizi sanitari
Con l’approccio al Governo Clinico si passa quindi da una fase quasi esclusivamente
centrata sul governo del sistema affidato ad aspetti gestionali ed amministrativi, ad
una nella quale l’enfasi ritorna sull’efficacia ed appropriatezza e quindi sul risultato
dell’assistenza
Il Governo clinico si prefigge di far partecipare la componente clinica alla definizione
degli obiettivi strategici assistenziali nel contesto della programmazione aziendale; si è
osservato nel tempo che la separazione tra le componenti gestionali/amministrative e
quelle cliniche crea: tensione, conflittualità, demotivazione, mancanza di obiettivi
strategici condivisi, eccessiva enfasi negli strumenti di gestione/controllo,
rallentamento nella crescita culturale e nella responsabilizzazione dei professionisti
L’isolamento inoltre del mondo clinico può produrre: autoreferenzialità, arroccamento,
continua ricerca della “fuga” e scarso senso di appartenenza alla “causa comune”
aziendale, incapacità a comprendere e discutere obiettivi condivisi di cambiamento
L’isolamento del mondo degli amministratori può produrre: incomprensione per le
problematiche cliniche, ricerca quasi esclusiva di soluzioni
organizzative/amministrative, adozione di politiche incoerenti rispetto ad obiettivi di
efficacia ed appropriatezza.
Gli elementi o gli organi che in Azienda promuovono e definiscono il Governo Clinico
sono: i Documenti strategici di politica aziendale (Piano strategico aziendale), il
Collegio di Direzione (Organo responsabile del Governo clinico), i Dipartimenti, i
Percorsi clinico assistenziali, le attività di Auditing, i Gruppi operativi multidisciplinari
Affinché il Governo clinico possa realizzarsi è necessario saper individuare e
selezionare gli interventi sanitari efficaci ed appropriati e le modalità necessarie ad
implementarli efficacemente
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livelli: il livello di cura, le condizioni assistenziali, la tempestività (l’intervento può
essere + o - efficace se eseguito precocemente o tardivamente)
Per Appropriatezza si intende quando viene offerto al paziente qualcosa che gli serve e
non lo danneggia, al momento giusto a al giusto livello assistenziale
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√ i requisiti funzionali all’attuazione dell’istituto dell’accreditamento sono diversi e
ulteriori rispetto ai requisiti minimi autorizzativi
√ il compito di definire i criteri per l’accreditamento e di conferire lo stato di
struttura accreditata compete alle singole Regioni e Province Autonome
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assistenziali, i percorsi assistenziali, i requisiti professionali degli operatori, i risultati
dell’assistenza. Nella Regione Emilia-Romagna l’accreditamento sarà rilasciato a quei
soggetti – pubblici e privati - che risultino funzionali "alle esigenze della
programmazione regionale, elaborata in relazione al fabbisogno assistenziale della
popolazione L’accreditamento è rilasciato dalla Regione Emilia-Romagna (Assessorato
sanità), dopo un’istruttoria tecnica per la valutazione del possesso dei requisiti,
condotta dall’Agenzia Sanitaria Regionale.
Nell’ambito dei processi di verifica dei livelli qualitativi delle prestazioni sanitarie è
previsto anche il processo di CERTIFICAZIONE che consiste in un processo di
valutazione cui la struttura si sottopone volontariamente, rispetto a norme
riconosciute a livello internazionali. Tale processo viene effettuato da un’agenzia
esterna autorizzata a certificare l’adeguatezza alle norme di riferimento
Nel nostro paese il sistema di Certificazione alla norma ISO 9000 è stato adottato da
parte di alcune Regioni come sistema per autorizzare ed accreditare le strutture
sanitarie. Nella Regione Emilia Romagna una struttura Certificata Iso 9000 non è
accreditata né tantomeno autorizzata, in quanto esistono specifiche procedure per
acquisire le due autorizzazioni.
Audit
Dal latino: “ascolto attivo”, interrogatorio, inchiesta, “verifica”“ nei vari settori
amministrativo, gestionale, finanziario, scientifico, didattico, il termine fa riferimento
al concetto di rivedere”“revisionare”; Nel sistema ISO 9000 si fa riferimento al
concetto di “verifica del rispetto delle procedure” (verifica ispettiva). Nella versione
VISION 2000 “audit interno ed esterno effettuato da soggetti esterni interessati
all’organizzazione (es. utenti) o da organismi indipendenti”; Verifiche esterne
(accreditamento) per valutare l’adesione a requisiti o standard predefiniti
(commissione professionale)
In sanità ci sono varie accezioni: clinico, medico, infermieristico organizzativo …
Il concetto di AUDIT nel mondo sanitario è nato negli USA come “verifica
standardizzata della documentazione clinica” inizialmente retrospettiva,
successivamente contemporanea e prospettica
Nella letteratura scientifica nazionale (CEVEAS Liberati) per Audit si intende
un’iniziativa condotta da operatori che cercano di migliorare la qualità e gli esiti
dell’assistenza attraverso una revisione tra pari strutturata, per mezzo della quale i
professionisti esaminano la propria attività ed i propri risultati a confronto con
standard concordati e la modificano se necessario
Processo sistematico, non occasionale, attraverso cui il personale sanitario verifica
periodicamente le proprie pratiche assistenziali e dove necessario modifica l’attività
clinica (audit clinico). Il Piano Sociale e Sanitario 2008-2010 nel delineare un sistema
compiuto di clinical governance individua fra gli strumenti per l’esercizio delle funzioni
attribuite al Collegio di Direzione la “responsabilità nell’elaborazione del sistema di
audit clinico.... ed i Dipartimenti rappresentano il luogo ottimale per l’esercizio di tali
attività”
Sviluppare processi di Auditing permette di promuovere una cultura ed un pensiero in
cui i professionisti, durante la pratica clinica quotidiana, pensino se stanno fornendo la
cura migliore, come sia possibile migliorare ciò che fanno, se hanno migliorato la
pratica clinica, mettendo in atto processi di auto/eterovalutazione per promuovere il
cambiamento
L’Audit clinico fornisce pertanto un metodo per far riflettere i professionisti riflettere in
modo sistematico sulla loro pratica professionale ed eventualmente poterla rivedere
Nell’Audit sono valutati sistematicamente aspetti della struttura, dei processi e degli
out come dell’assistenza, in rapporto ad espliciti criteri. Dove è indicato, sono quindi
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implementati i cambiamenti a livello individuale, di team o di servizio e sono effettuati
successivi monitoraggi per confermare il miglioramento dell’assistenza sanitaria
erogata
È un meccanismo interno per gli operatori, da utilizzarsi per un miglioramento
qualitativo gestito fra gli stessi professionisti (fra pari)
Se la Ricerca può rappresentare lo strumento con cui definire quale sia la pratica
migliore, L’Audit rappresenta il ponte fra la ricerca e la pratica. Permette di effettuare
il confronto tra ciò che dovrebbe essere la pratica, in base alla ricerca, e ciò che è in
realtà; dal processo di Auditing possono emergere i punti di debolezza e le strategie
per superarli
L’Audit non è uno strumento gestionale relativo alle risorse, altrimenti avrebbe
valenza di tipo gerarchico; avviene sempre tra pari ed ha finalità di miglioramento
della qualità. Non è strumento di minaccia nei confronti di singoli operatori, in quanto
verrebbe meno il confronto libero tra i professionisti. Non è strumento competitivo fra
diversi operatori, in quanto il concetto di competitività è in antitesi rispetto al concetto
di revisione tra pari
L’Audit è un processo in cui la qualità dell’assistenza sanitaria è sottoposta a
valutazione e, se occorre, è migliorata. E’ un processo sistematico che partendo dalla
identificazione di un problema (solitamente di criticità o da migliorare), ne analizza le
cause, definisce l’obiettivo di miglioramento, gli interventi correttivi utilizzando criteri
di buon comportamento clinico degli operatori e verifica (misura) i risultati ottenuti
sulla base di standard espliciti predefiniti utilizzando, di solito, indicatori appropriati.
Corrisponde a progetti di VRQ/MCQ
Il processo di Auditing si realizza nelle seguenti fasi: identificazioni dell’ambito e scopo
dell’AUDIT, ricercare in letteratura scientifica cosa già e presente sulla pratica oggetto
di osservazione, quali gli indicatori quali gli standard riconosciuti; definire criteri e
standard per l’osservazione; osservare la pratica e raccogliere dati, confrontare i dati
osservati rispetto ali standard; implementare il miglioramento ed il cambiamento della
pratica osservata
Il clinical audit può essere fatto da singoli gruppi monodisciplinari (Audit interno) o da
gruppi multidisciplinari che possono coinvolgere più servizi di un ospedale o di diverse
aziende sanitarie con un approccio di sistema (Audit esterno) In questo caso occorre
la convergenza di varie componenti, la disponibilità di dati pertinenti di buona qualità,
il mandato della o delle direzioni, una attività di formazione e supervisione continua.
L’Audit interno, clinico, può essere connotato come volontario, formativo, non
sanzionatorio e condotto tra pari; l’audit esterno, quello delle visite ispettive eseguite
da una parte terza per l’accreditamento istituzionale o per la certificazione Vision
2000, è orientato al miglioramento condiviso di tipo più spesso strutturale e
organizzativo gestionale, ma anche professionale
L’Audit aiuta a risolvere problemi clinico-organizzativi e gestionali, accelera i
cambiamenti richiesti dalla variabilità della casistica, dalle nuove conoscenze e dai
nuovi obiettivi gestionali ecc.; determina un miglioramento sul campo delle
conoscenze tecnicoscientifiche degli operatori professionali, facilita atteggiamenti
autovalutativi, incrementando la competenza, degli operatori coinvolti nell’audit;
educa alla misurazione dei risultati e alla successiva verifica (misura), grazie
all’interpretazione clinica dei dati, educa alla valutazione critica degli standard,
favorisce l’omogeneità dei comportamenti per migliorare la leggibilità dei processi
sanitari, riconosce l’autorevolezza professionale sulla base di competenze, ruoli,
funzioni e responsabilità.
Ci sono alcuni aspetti del processo di Auditing che vanno presidiati a scapito del
successo positivo della metodologia: la responsabilità di committenza, di progetto,
d’applicazione e verifica non sempre sono chiare; molte volte il progetto è inadeguato
(in partenza ed in itinere) rispetto al livello tecnico-scientifico e socio-culturale dei
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professionisti; devono essere presenti sostegni informatici o di altro tipo, l’ambiente
non deve favorire pratiche di medicina difensiva, deve essere garantita la
confidenzialità dei dati; devono essere ben valutate le risorse necessarie allocate dai
professionisti coinvolti; ci deve essere coerenza tra politica gestionale sanitaria e
necessità di progetto di audit; deve essere definito un congruo e realistico limite
temporale di svolgimento dell’audit prima di valutarne l’impatto
L’acquisizione della metodologia dell’ audit clinico può costituire uno strumento per
mettere ordine nelle attività rivolte al cambiamento, razionalizzando il percorso e
garantendo un utilizzo ottimale delle conoscenze e delle risorse professionali I
professionisti attraverso il ciclo dell’ audit possono acquisire le competenze per
affrontare con metodo definito i processi di cambiamento, incorporando tali abilità e
competenze
Linee Guida
Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo
sistematico, coerenti con le conoscenze sul rapporto costo/benefico delle prestazioni,
per assistere professionisti sanitari e pazienti nella scelta delle modalità di assistenza
più appropriata, in specifiche circostanze cliniche
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Gestire la Sicurezza nell’organizzazione significa Rimuovere le cause degli incidenti,
(gli errori umani e di sistema), imparare dagli incidenti accaduti, prevenirli nel futuro,
ridurre le loro conseguenze….sui pazienti, sugli addetti, sulle risorse finanziarie delle
organizzazioni sanitarie..
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La ricerca direttamente in INTERNET delle fonti presenta pro e contro: l’accesso alle
fonti d’informazione è più celere, di contro le fonti sono spesso nascoste in una marea
d’informazioni di qualità discutibile o perlomeno incerta. Per una ricerca più mirata è
opportuno accedere da Internet ai siti per l’Evidence Based Practice (www.gimbe.org
www.evidencebasednursing.it) e quindi a specifiche banche dati
Le fonti di informazione, primarie e secondarie, possono essere raccolte in Banche
Dati consultabili. Le Banche Dati sono prevalentemente costituite da un database
formato da campi e record: il Campo è un aggregatore di informazioni omogenee:
autori (au), titolo (ti), riviste (jour), tipo di pubblicazione (pt), data (dp), stringa di
testo (tw); il Record costituisce ogni singola citazione pubblicata
Nelle Banche Dati sono pubblicate lettere, editoriali, articoli generici, così come il
meglio degli studi primari e delle revisioni sistematiche. Gli studi di elevata qualità
occupano una proporzione estremamente esigua per cui è necessario utilizzare
strumenti di ricerca nell’ambito della letteratura indicizzata.
Le banche dati possono essere consultabili con modalità diverse:
Ricerca per parole chiave. Una parola chiave è un termine significativo rispetto al
contenuto del testo. Tuttavia è definita arbitrariamente. Per una ricerca efficace
bisognerebbe che autore, indicizzatore e utente utilizzassero parole chiave
coincidenti.
Ricerca tramite Thesaurus. Il thesaurus è un insieme complesso ed altamente
strutturato di termini, collegati fra di loro in una rete di relazioni gerarchiche è un
vocabolario organizzato dove i termini sono fra loro collegati secondo criteri di
vicinanza o appartenenza e gerarchizzati. E’ quindi un “soggettario” dove un
concetto viene ricondotto ad un unico termine. I soggetti specifici che lo
compongono sono i termini MeSH (Medical Subject Headings). Il thesaurus consta
di circa 19.000 termini o descrittori MeSH. Durante il processo di indicizzazione ad
ogni citazione vengono assegnati da 5 a 20 termini MeSH in modo che i contenuti
dell’articolo siano descritti completamente ed accuratamente
Ricerca tramite gli operatori boleani: sono strumenti di ricerca comuni a tutti i
principali motori. Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che
ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni
algebriche; si tratta di quattro parole inglesi di cui ci interessano in particolare
queste tre: AND, OR, NOT.
IL PROCESSO DI MIGLIORAMENTO
Il Dlgs 11.4.94 a tema ‘Indicatori di efficienza e qualità’ è stata la prima normativa a
sottolineare l’importanza di approcciarsi alla stesura di progetti di qualità. In un
progetto di Miglioramento della Qualità è sempre bene individuare accanto agli
indicatori che misurano l’obiettivo finale - indicatori di esito o risultato – accurati
indicatori di processo (a misura delle fasi di attuazione operativa del progetto).
Elementi determinanti nella costruzione del Sistema Qualità sono:
la centralità del cliente; poiché il sistema qualità si basa sull’analisi di processi
molto complessi diventa prioritaria l’identificazione del cliente (esterno, o persona
assistita, ed interno) e la sua soddisfazione;
il monitoraggio dei processi e di alcuni esiti importanti; la definizione e
l’aggiornamento di procedure gestionali e operative (ivi comprese le Linee Guida
professionali e i Percorsi Diagnostico-Terapeutici) rilevanti e la verifica della loro
applicazione;
la promozione di gruppi di miglioramento che progettino e realizzino processi
reali di miglioramento nel rispetto di adeguate metodologie (cicli di qualità);
l’integrazione del Sistema Qualità con il Sistema Informativo, il Sistema
Premiante ed il Budgeting
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Fin dalle fasi iniziali del percorso verso la qualità e l'eccellenza i gruppi di
miglioramento sono risultati uno degli "strumenti" più interessanti ed efficaci tra le
diverse tecniche proposte. I gruppi di miglioramento nascono dall'idea di affidare il
raggiungimento di un obiettivo direttamente alle persone che ogni giorno lavorano su
determinate tematiche, con la partecipazione di altre competenze utili, tra cui i
facilitatori. Oltre all'anima "metodologica" il gruppo è composto dalle persone
direttamente coinvolte nel processo che si intende analizzare. Sono i lavoratori ad
essere i migliori esperti dei processi, nessuno meglio di chi opera conosce le attività
che servono veramente e quelle che ne costituiscono solo un inutile rallentamento.
Il gruppo è costituito da un numero limitato di partecipanti (10-20 ) e da un
conduttore; si tratta di un gruppo ben definito, strutturato, di miglioramento,
autoformativo, eterocentrato, basato sull’esperienza: strutturato, cioè condotto
secondo una tecnica che prevede precise modalità di svolgimento
di miglioramento, nel senso che chi vi partecipa lo fa con lo scopo dichiarato di
cercare di migliorare la capacità di svolgere una specifica attività
autoformativo, in quanto il miglioramento avviene tramite i contributi che i vari
partecipanti forniscono all’interno del gruppo stesso
eterocentrato, in quanto l’attenzione viene rivolta a situazioni che sono state
vissute all’esterno del Gruppo
basato sull’esperienza, in quanto la discussione parte dal racconto di qualcosa che
il gruppo conosce
Il gruppo di Miglioramento applica il sistema del PDCA (acronimo di Plan Do Check
Act), detto anche ruota della qualità:
Plan corrisponde alla fase di scelta del problema, definizione di criteri ed indicatori,
progettazione ed esecuzione dello studio, analisi delle cause,
Do corrisponde ad un primo intervento pilota,
Check alla verifica dei risultati di questo primo intervento; se l’intervento ha avuto
successo, si passa alla fase
Act, che corrisponde all’estensione e alla generalizzazione dell’intervento.
Il gruppo di Miglioramento, attraverso un'attenta analisi dell'obiettivo, la raccolta e
l'esame dei dati disponibili e l'utilizzo di strumenti statistici, formula delle proposte di
soluzione del problema da presentare ai committenti per un'attenta valutazione.
Le proposte approvate vengono affidate ad alcuni responsabili, solitamente scelti tra
gli stessi componenti del gruppo, per la sperimentazione.
L’orientamento al metodo è di basilare importanza, imponendo di applicare una
sequenza logica ai processi decisionali ed acquisire una struttura intellettuale ed
operativa per esercitare il proprio ruolo.
Altrettanto rilevante è un orientamento ai risultati che comporta il passaggio dall’idea
di “cosa fare” (attività) all’idea di “cosa conseguire” (risultato)
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I problemi sono individuati attraverso il “PROBLEM FINDING” ovvero la ricerca degli
stessi attingendo da:
Osservazione della realtà: Sistema gestione Qualità, Reporting, Statistiche
correnti, Inchieste, Dati/informazioni di letteratura, Analisi organizzativa,
Benchmarking, Esperienza operatori
Ascolto segnalazioni, richieste, reclami
Al termine del problem finding si applicherà il “PROBLEM SETTING” ovvero si
attuerà una selezione delle priorità
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STRUTTURALE: modelli organizzativi e livelli di responsabilità
FUNZIONALE: processi di delega
FORMATIVA: ridefinizione equilibrio “efficienza-efficacia”
GESTIONALE: definizione obiettivi e attese
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