Medicamentos para el tratamiento del dolor

Anestésicos locales

QUE SON LOS ANESTESICOS LOCALES: Son sustancias que bloquean la conducción
nerviosa.
CUALES SON LAS APLICACIÓN
ES DE LOS ANALGESICOS

 la anestesia local y regional

 la analgesia en algunas formas de dolor agudo (trabajo de parto, dolor
postoperatorio)
 el manejo de ciertos tipos de dolor crónico (como la neuralgia post-herpética).
 la lidocaína se utiliza como antiarrítmico en algunos tipos específicos de arritmias
ventriculares y en la prevención de complicaciones derivadas de la manipulación
de la vía aérea (hiperreactividad glótica y bronquial o peligrosos incrementos de la
presión endocraneana).

NESTÉSICOS DE TIPO AMIDA ANESTÉSICOS DE TIPO ÉSTER

Son estables en solución, tienen incidenciaProducen soluciones menos
muy baja de reacciones alérgicas y se estables, tienen mayor frecuencia
metabolizan en el hígado; pertenecen a estede reacciones alérgicas (al parecer
grupo: por su metabolito, el ácido p-
LIDOCAÍNA,PRILOCAÍNA,LEVOBUPIVACAINA aminobenzoico) y se metabolizan
, BUPIVACAINA, ROPIVACAÍNA Y principalmente por las esterasas
MEPIVACAÍNA. plasmáticas; son anestésicos de tipo
estérico: AMBUCAINA, BUTAMBEN,
BENZOCAÍNA, COCAÍNA,
PROPOXICAÍNA, PROCAÍNA Y
TETRACAÍNA
ASPECTOS FARMACOLOGICOS
QUE HACEN LOS ANESTESICOS LOCALES

 Los anestésicos locales estabilizan todas las membranas

 En los nervios alteran la propagación del potencial de acción, al elevar el
umbral de excitación y retardar la velocidad de conducción, pues se unen a
 sitios específicos de canales de sodio activados por voltaje, en la membrana
neuronal.
SEGÚN EL PH DE LA SOLUCIÓN: el grupo amino terminal de todos los anestésicos locales,
puede estar ionizado (NH3 -I-) o no (NH2)
QUE PASA SI LA FORMA NO ES IONIZADA: Esta forma es la que se puede difundir a través
de las barreras lipídicas del epineurio, del perineurio y del endoneurio hasta llegar al
interior de la neurona.
QUE PASA SI LA FORMA ES IONIZADA: es la responsable de unirse a un sitio específico en
el canal de sodio y bloquearlo
CUALES SON LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SECUENCIA DE LA APARICION DEL
BLOQUEO ANESTESICO Y EN LA INTENSIDAD ANESTESICA LOCAL
EL DIAMETRO DE LA FIBRA
EL BLOQUEO DE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA SE PRODUCE: más rápidamente cuanto
menor sea el calibre de la fibra nerviosa.
QUE FIBRAS SE BLOQUEA PRIMERO: bloquea primero la conducción en las fibras
sensitivas del dolor
POSTERIORMENTE QUE FIBRAS SE BLOQUEAN: las de temperatura, tacto, presión y,
finalmente, en los grandes troncos motores.
SI EL ANESTÉSICO ALCANZA A PONERSE EN CONTACTO CON FIBRAS AUTONÓMICAS
COMO OCURRE EN LA ANESTESIA CONDUCTIVA QUE PASA CON ESTAS son las primeras
en afectarse, con manifestación precoz del bloqueo autonómico (por ejemplo,
vasodilatación e hipotensión).
EN FIBRAS DE IGUAL DIÁMETRO SE BLOQUEAN PRIMERO las amielínicas y luego las
mielínicas
PH DEL MEDIO
CON QUE ESTA RELACIONADO EL INICIO DE LA ACCION DEL ANESTESICO LOCAL (NH2)
puesto que la forma no protonada del anestésico local (NH2) es la responsable de su
difusión a través de las membranas, el inicio de su acción estará relacionado directamente
con la cantidad de fármaco que haya en esta forma.
QUE HACE EL PH ACIDO aumenta la forma ionizada del anestésico local (NH3+), por lo
que disminuye su capacidad de difundir hasta los sitios de acción; esta es la razón de que
en un tejido inflamado esté reducida la eficacia de estos agentes.
QUE PASA CUANDO ESTA ALCALINIZACIÓN DEL MEDICAMENTO (COMO LA CREMA EMLA
O LA ADICIÓN DE BICARBONATO A LA SOLUCIÓN) aumenta la penetrabilidad del
anestésico y acorta el tiempo de instalación del bloqueo anestésico.
VASCULARIZACION DE LA ZONA
LA DURACIÓN DE LA ANESTESIA SE CORRELACIONA DIRECTAMENTE CON el tiempo que
permanezca en contacto el anestésico con la fibra nerviosa.
QUE HACE TODO FACTOR QUE DISMINUYA LA VELOCIDAD DE ABSORCIÓN DEL
ANESTÉSICO DESDE EL SITIO DE APLICACIÓN HACIA EL TORRENTE CIRCULATORIO no sólo
disminuye los riesgos de efectos indeseables sistémicos, sino que aumenta la duración de
la anestesia
QUE HACE LA ADICIÓN DE ADRENALINA A LA SOLUCIÓN ANESTÉSICA presta esté doble
beneficio de lo anterior, además de que mejora la calidad del campo operatorio, al
disminuir el sangrado loca
OTRAS PROPIEDADES DEL FÁRMACO:

 tales como su solubilidad en los líquidos biológicos, su capacidad de penetración en el

nervio y su vasoactividad.
QUE DETERMINA LA LIPOSOLUBILIDAD DEL ANESTÉSICO
determina su capacidad para difundir a través de las membranas y acceder al receptor, de
modo que a mayor liposolubilidad mayor potencia anestésica:
NOTA: la bupivacaína al 0.5%, logra el mismo bloqueo neuronal que la prilocaina al 4%.
REACCIONES ADVERSAS
CUALES SON LAS REACCIONES ADVERSAS MÁS GRAVES SE DAN EN EL SNC parestesias
en la cara y en la lengua, tinnitus, inquietud, temblor, convulsiones y depresión
respiratoria
CUALES SON LAS REACCIONES ADVERSAS MAS GRAVES EN SISTEMA CV arritmias
ventriculares, depresión cardíaca, hipotensión y colapso cardiovascular
PORQUE SON DE DIFICIL MANEJO LOS EFECTOS ADVERSOS CARDIOVASCULARES Porque
pueden agravarse por hipoxemia o acidosis, y suelen presentarse con niveles séricos muy
altos, después de que ya se han manifestado los neurológicos.
EN CASO DE TOXICIDAD SE HACE NECESARIA LA ADMINISTRACIÓN DE oxígeno y la
interrupción inmediata de la administración del fármaco involucrado.
 EL TRATAMIENTO DEBE SER SINTOMÁTICO: Se utilizan los anticonvulsivantes,
antiarrítmicos, cardioversión, infusiones de líquidos, estimulantes cardiacos o
vasopresores, según el caso.
NOTA: La lidocaína es particularmente neurotóxica, la bupivacaína cardiotóxica y la
prilocaína puede causar metahemoglobinemia.
EN EL FETO SE PROVOCAN similares trastornos cardiovasculares y del SNC.
PARA QUE SE UTILIZAN LAS EMULSIONES LIPÍDICAS para uso intravenoso (ELI) en el
tratamiento de la toxicidad cardiovascular por anestésicos locales. Estas soluciones
lipídicas se indican para casos de paro cardíaco o de shock, refractarios a las medidas
convencionales.
CUAL ES EL MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS EMULSIONES LIPIDICAS consiste en que al
administrarlas en el torrente sanguíneo provocan movilización del anestésico desde el
sistema diana (cardiovascular) al plasma, con la consecuente disminución de sus
manifestaciones tóxicas tisulares.
QUE PASA EN INDIVIDUOS HIPERSENSIBLES A LOS ANESTÉSICOS LOCALES las reacciones
alérgicas parecen presentarse de manera exclusiva con los anestésicos estéricos y pueden
extenderse a varias sustancias relacionadas con este tipo químico. En el caso de los
anestésicos tipo amidas, las reacciones de hipersensibilidad pueden ocurrir por los
preservantes que contenga el medicamento.
LAS REACCIONES LOCALES POR HIPERSENSIBILIDAD SE MANIFIESTAN COMO eritema,
urticaria o edema, mientras que las sistémicas (broncoconstricción o colapso
cardiovascular) son excepcionales.
LAS REACCIONES MÁS COMUNES DE LA ANESTESIA CONDUCTIVA SON

 la hipotensión (por bloqueo simpático)

 la retención urinaria y la cefalea post-punción (CPP), la cual se puede prevenir con la
adecuada elección de la aguja que se va a usar en el procedimiento, en lo relacionado
con su diámetro y con el diseño de su punta.
 La CPP (retención urinaria y cefalea post-punsion) se trata con reposo, analgésicos
comunes y cafeína; en los casos en los que este manejo resulte insuficiente, es
necesario utilizar la técnica del parche hemático epidural.
 Otras complicaciones neurológicas, mucho menos frecuentes, son el síndrome de
cauda equina (SCE) y los síndromes neurológicos transitorios (SNT), consistentes en
cuadros de irritación radicular
PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
LA TOXICIDAD SISTÉMICA RESULTA DE concentraciones séricas elevadas, en
consecuencia, de aplicación intravenosa inadvertida, sobredosis, reinfiltración innecesaria
por no esperar a que el bloqueo anestésico se instale completamente, inyección en sitios
ricamente vascularizados o baja tasa de degradación metabólica.
NOTA: También se recomienda precaución en las dosis de los anestésicos locales en
pacientes con gasto cardíaco disminuido, con hepatopatía o con disminución de la
actividad colinesterasa (recién nacidos, embarazadas).

ANESTESICOS LOCALES DE TIPO AMIDICO

Es la de mayor uso.
Tiene alta capacidad de
 penetración, con rápido inicio de la anestesia
LIDOCAINA  duración de acción está entre 1-1.5 horas, según técnica y concentración uti
presencia o no de vasoconstrictores, ya que la lidocaína provoca vasodilatación
acelerar la absorción, por lo que suele asociarse con adrenalina.
 Se emplea tópicamente en la anestesia mucosas (garganta, uretra, región anal, etc),
tejido celular subcutáneo y úlceras cutáneas, así corno en las técnicas de anestesi
(infiltración, bloqueo troncular, subaracnoide peridural o regional intravenosa)
xilocaína, roxicaina, junicaina, farmacaina, son algunos de sus nombres comerciales
 Está disponible en presentaciones de jalea, pomada, spray, soluciones para infiltraci
con adrenalina) y para anestesia conductiva (hiperbárica y sin preservantes) y cá
odontología
 acompaña a otras sustancias como antisépticos, antiinflamatorios y corticoide para u
mucosas.
 EMLA es una mezcla prilocaína al 2.5% y lidocaina al 2.5%, que a temperatura amb
crema, pero que al contacto con la piel sufre licuefacción y tiene alta capacidad de
(aún en piel intacta), suficiente para producir anestesia hasta una profundidad 5 mm
hora. Versatis 5%, parches para uso tópico en el manejo del dolor de la neuralgia pos
se aplica durante 12 horas del día con mínimo riesgo de toxicidad sistémica

PRILOCAINA  Se diferencia de la lidocaína en que su velocidad de absorción es menor, ya qu

acciones vasodilatadoras; por esta razón supone menos riesgo de toxicidad y mayor
acción
 Puede provocar somnolencia y metahemoglobinemia en relación con las dosis:
causada por un metabolito del fármaco, ha restringido mucho su uso, sobretodo en
por la mayor susceptibilidad fetal. Su empleo está casi limitado a la anestesia i
troncular en odontología. Prilocaina: Citanest, Pricanest, amp. al 4%
 anestesia epidural
BUPICAPIN  los efectos aparecen en 5-15 minutos y pueden durar hasta 3-7 horas
A  en anestesia subaracnoidea el bloqueo puede durar hasta 2-3 horas
 la analgesia postoperatoria puede prolongarse hasta por 12 horas.
  Es el anestésico local que más se une a las proteínas del plasma (90-95%) y el que
placenta a menor velocidad; de ahí su amplio uso en anestesia conductiva en obstetr
 A dosis equiefectivas con la lidocaína es más cardiotóxica, con producción d
ventriculares malignas difíciles de tratar; su riesgo es mayor en condiciones de
hipercapnia y acidosis; por eso no debe emplearse en anestesia regional intrav
bloqueo paracervical obstétrico.
 Ha sido el medicamento de mayor uso en la llamada administración neuraxial de
locales, es decir su colocación intratecal (en el LCR) o epidural (en el tejido graso q
duramadre).
 la ropivacaina (Naropín) y la upivacaina, las cuales proporcionan eficacia s
bupivacaína, con menor bloqueo motor y menor riesgo de neurotoxicidad (con
cardiotoxicidad (arritmias).
 Bupivacaina al 0.5%: Bupivacaina, Marciana. Buitrón, son algunos de sus nombres
Está disponible en fca. amp. para infiltración (simple y con adrenalina) y par
conductiva (isobárica y pesada, libres de preservantes).
 Levobupivacaína: amp. De 2.5, 5 y 7.5 mg/ml.

ANESTESICOS LOCALES DE TIPO ENTERICO

AMBUCAINA(BENOXINATO Relacionada con la procaína, su uso se limita a la producción de anestesia corneal.
)
 Es muy inestable en solución y viene en forma liofilizada.
TETRACAINA  Es el anestésico estérico MÁS POTENTE Y DE LARGA DURACIÓN.
 En anestesia conductiva su actividad se inicia lentamente y tiene duración de 1.5-3
horas.
 La aplicación oftálmica de tetracaina al 0.5%, produce anestesia local por 15 minutos
 la aplicación tópica en otras mucosas provoca anestesia por cerca de 30 minutos
 Es poco hidrosoluble y se absorbe muy lentamente.
BENZOCAINA  Junto con otros medicamentos (corticoides, antimicrobianos, antisépticos) se
incorpora en toda clase de formas farmacéuticas para uso en piel y mucosas, con una
acción anestésica sostenida y desprovista de efectos tóxicos sistémicos.
 Su empleo tópico en la piel mejora el dolor por quemaduras.
BUTAMBEN  Es poco hidrosoluble y pobremente absorbido, con muy bajo riesgo de reacciones
sistémicas.

OPIODES
 LA MORFINA, LA CODEINA
CLASIFICACIÓN De acuerdo con la capacidad o el riesgo que estos fármacos tienen de
producir farmacodependencia o adicción, los opioides pueden clasificarse de la siguiente
manera:

ANALGÉSICOS NARCÓTICOS ANALGÉSICO MODERADAMENTE NARCÓTICO

Son todos opioides potentes y tienen el mayor riesgo
de adicción y toxicidad; alfentanil, dihidromorfinona
(hidromorfona), fentanilo, meperidina (petidina),
metadona, morfina, remifentanil, sufentanilo
Tienen menor riesgo de adicción, algunos como codeina,
hidrocodona, oxicodona, dextropropoxifeno,
tapentadol y tramadol, por ser agonistas menos
potentes que la morfina; otros como buprenorfina y
butorfanol por diferencias en su actividad sobre el
receptor, aunque son más potentes que la morfina.

la heroína (diacetilmorfina) es un derivado semisintético de la morfina que, por su gran

poder adictivo, está excluido del uso médico, pero es una de las principales drogas del
narcotráfico
ASPECTO FARMACOLOGICO
A QUE SE LE CONOCE COMO NOCICEPTORES a las neuronas sensitivas primarias que
conducen, mediante potenciales de acción, los estímulos nocivos originados en los
terminales periféricos, hasta la medula espinal.
A TRAVÉS DE INTERNEURONAS, EN EL ASTA DORSAL, SE TRANSFIERE LA SEÑAL A LAS
NEURONAS SENSITIVAS SECUNDARIAS QUE llevan la señal al tálamo, al hipotálamo, al
sistema límbico y a la corteza somatosensorial, áreas donde este estimulo nociceptivo es
percibido e interpretado como dolor y origina el sufrimiento y las conductas o respuestas
psíquicas, somáticas, autonómicas y endocrinas que le acompañan.
TODO ESTE SISTEMA AFERENTE NOCICEPTIVO INTERACTÚA DINÁMICAMENTE CON
interneuronas inhibitorias (en la asta dorsal) y con un sistema modulador eferente que se
proyecta desde la sustancia gris periacueductal al bulbo raquídeo y de ahí a la asta dorsal,
y desde el núcleo magno del rafe y el locus ceruleus hasta el sistema límbico.
TANTO LAS INTERNEURONAS COMO LAS PROYECCIONES DESCENDENTES PUEDEN
INHIBIR LA transmisión aferente de los impulsos nociceptivos, y disminuir la percepción
del dolor y el sufrimiento, mediante la estimulación de receptores opioides ubicados en
varios sitios del sistema nervioso central
SOBRE DICHOS RECEPTORES ACTÚAN en forma natural y como ligandos endógenos,
péptidos conocidos como encefalinas, endorfinas y dinorfinas que, en condiciones
fisiológicas, desempeñan el papel de neurotransmisores o neuromoduladores en amplias
 zonas del cerebro relacionadas con la conducción de estímulos nociceptivos, la percepción
del dolor, el sufrimiento y las respuestas endocrinas y autonómicas que provoca el dolor.

El receptor μ (Mu) está ampliamente distribuido en el sistema límbico (corteza frontal, corteza temporal,
amígdala e hipocampo), tálamo, cuerpo estriado, hipotálamo, cerebro medio y láminas I, II, IV y V de la
medula espinal, y se le relaciona con la producción de analgesia supraespinal y espinal, sedación, euforia,
depresión respiratoria y dependencia física
El receptor δ (Delta) se encuentra concentrado en la medula espinal y está relacionado con analgesia,
hipotensión y miosis.
El receptor K (Kappa) se encuentra en la asta dorsal de la medula espinal y en las capas profundas de la
corteza cerebral y está implicado en la producción de analgesia, miosis, disforia y sedación.

DONDE TAMBIÉN SE ENCUENTRAN LOS RECEPTORES OPIOIDES aparatos cardiovascular,

respiratorio, digestivo y urinario y en células inmunitarias
ESTIMULACION DE LOS RECEPTORES

 Si solo estimula el receptor μ habrá más riesgo de producir euforia, dependencia y

depresión respiratoria
 Con un agonista K habrá menor riesgo de depresión respiratoria, dependencia y
euforia, pero mayor probabilidad de producir disforia y efectos psicotomimeticos.
 Los agonistas parciales estimulan con menor eficacia el receptor μ y por ello tendrían,
como los agonistas μ debiles y los agonistas K, menor riesgo de causar depresión
respiratoria, euforia y dependencia
 Los agonistas-antagonistas estimulan unos receptores, pero bloquean otros, razón
por la cual no deben combinarse con los agonistas.
 Los antagonistas inhiben o boquean los tres receptores y por ello revierten los efectos
de los agonistas

Agonistas μ: morfina, dihidromorfinona (hidromorfona), meperidina, metadona y heroína; también fentanilo,

alfentanil, sufentanilo y remifentanilo, que son entre 100 y 1000 veces más potentes que la morfina; codeína,
hidrocodona, oxicodona y dextropropoxifeno se consideran agonistas μ débiles, así corno el tramadol y el
tapentadol, opioides estos últimos a los que se les atribuye un mecanismo de acción dual pues, además de estimular
los receptores inhiben la recaptación de noradrenalina, lo que también contribuye a la inhibición de las vías
aferentes nociceptivas
Agonistas K: butorfanol y nalbufina; la nalbufina es además antagonista μ; algunos agonistas μ como la morfina, la
hidromorfona y el fentanilo, tienen actividad agonista débil sobre K.
Agonistas parciales μ: buprenorfina y butorfanol; la buprenorfina, pese a ser agonista parcial es 50 veces más
potente que la morfina y es, además, antagonista K
Antagonista μ, K y δ: naloxona, naltrexona; la metilnaltrexona es un antagonista que bloquea especialmente los
receptores periféricos, en particular a nivel intestina
 CÓMO ESTOS OPIOIDES (ENDÓGENOS Y EXÓGENOS), AL ESTIMULAR LOS CITADOS
RECEPTORES, INHIBEN LA CONDUCCIÓN NERVIOSA Los receptores opioides se
encuentran ubicados, tanto en la terminal axónica de las neuronas de los circuitos
inhibitorios descendentes y locales, como en el soma de las neuronas con las que hacen
sinapsis
LOS RECEPTORES LIGADOS A PROTEÍNA G INHIBEN el adenilato ciclasa e inducen, por un
lado, la supresión de las corrientes de calcio dependientes de voltaje en las terminales
axónicas (reduciendo así la liberación de neurotransmisores excitatorios), mientras que,
por el otro, aumentan la salida de potasio, lo que hiperpolariza la neurona postsináptica y
reduce su respuesta a los neurotransmisores excitatorios.
NOTA: en la asta dorsal de la médula espinal, otros neurotransmisores inhibitorios como
la noradrenalina y la serotonina, a través de receptores 2 y 5HT (pre y postsinápticos),
actúan de la misma manera que los opioides; es decir que inhiben la liberación
presináptica de neurotransmisores excitatorios e hiperpolarizan la neurona postsináptica.

CUÁL ES LA EFICACIA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR los agonistas 2 (clonidina) y los

antidepresivos inhiben la recaptación de NA y 5HT activan las proyecciones adrenérgicas y
serotoninérgicas antinociceptivas que descienden del cerebro a la médula espinal, razón
por la cual se les utiliza como coadyuvantes analgésicos.
PARA QUE SON UTILIZADOS LA GABAPENTINA Y LA PREGABALINA

 Para el tratamiento de dolores neuropáticos,

 inhiben la liberación de neurotransmisores excitatorios en la terminal axónica,
pero mediante la unión con la subunidad 2δ de los canales de calcio.
NOTA: El tramadol y el tapentadol, además de ser agonistas débiles sobre el receptor
μ, inhiben la recaptación de norepinefrina, lo que contribuye a su eficacia analgésica
LOS OPIOIDES EN EL CEREBRO PRODUCEN

 producen analgesia y sedación

 modifican el estado de ánimo y la reacción emocional al dolor
 en el tronco encefálico, estimulan la actividad inhibitoria sobre la médula espinal de
circuitos eferentes antinociceptivos
 en la médula espinal inhiben directamente la liberación de neurotransmisores por las
neuronas sensitivas primarias e hiperpolarizan las postsinápticas}

los opioides se les conoce entonces como ANALGÉSICOS DE ACCIÓN CENTRAL, pero se consideran además depresores
selectivos del SNC por el hecho de producir potente analgesia, con mínima interferencia de las funciones mentales
superiores y de los reflejos.

Los opioides mitigan el sufrimiento y reducen estas respuestas (miedo, ansiedad, etc.); en muchas ocasiones, son estos
cambios en el estado de ánimo y el comportamieto, lo que constituye el aspecto más importante en el manejo del
dolor
 LOS OPIOIDES SON MÁS EFICACES EN EL control del dolor sordo continuo que, en el dolor
agudo intermitente, pero con dosis altas se pueden aliviar dolores severos agudos;
además, el dolor somático o visceral —nociceptivo, responde mejor que el dolor
neuropático.
LOS AGONISTAS Μ SON fuertes depresores del centro respiratorio y, aun con bajas dosis
la disminución de la frecuencia respiratoria puede ser apreciable y empeorar durante el
sueño
UN BUEN MANEJO DEL DOLOR EN EL POSTOPERATORIO, evita el estrés cardiopulmonar y
permite una deambulación temprana y una buena terapia ventilatoria.
LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA PUEDE LLEVAR A aumento de la PCO2, vasodilatación
cerebral y aumento de la presión endocraneana.
QUE PRODUCEN LOS OPIODES A DOSIS ALTAS Especialmente los agonistas puros, euforia
o disforia, somnolencia y a veces letargo, pero sin llegar al estado de inconciencia;
deprimen el centro de latos —efecto antitusivo—y estimulan la zona quimiorreceptora
desencadenante del vómito, lo que, aunado a un aumento de la sensibilidad vestibular al
movimiento, le confiere el efecto emetizante. Por efecto directo sobre la porción
autónoma del ercer par, la morfina y otros opioides (pero no lameperidina) producen
miosis.
DOSIS ELEVADAS DE OPIOIDES, en especial de fentanilo, alfentanilo o sufentanilo,
cuando se utilizan por vía endovenosa en inducción anestésica, pueden provocar aumento
del tono en los músculos maseteros y del tórax, lo que puede interferir con la entubación
y la ventilación del paciente y puede requerir de antagonistas opioides o de bloqueantes
neuromusculares.
QUE HACEN EL EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS LA MORFINA, LA HEROÍNA Y OTROS
OPIOIDES pueden aumentar la liberación de prolactina y disminuir la de gonadotropinas
y corticotropina y así disminuir las concentraciones de progesterona, estrógenos,
testosterona y cortisol; con el tiempo se suele desarrollar tolerancia a estos efectos, pero
el uso crónico puede llevar a hipogonadismo. Los opioides tienen efecto inmunosupresor
lo que puede favorecer la diseminación de infecciones y tumores.

La MORFINA
produce vasodilatación periférica con disminución de la precarga, la presión pulmonar, la presión diastólica
final en el ventrículo izquierdo, el gasto cardíaco y el consumo de oxígeno por el miocardio, efectos
cardioprotectores que pueden ser de utilidad en pacientes con angina de pecho, infarto del miocardio,
insuficiencia cardíaca y edema pulmonar. Algunos de estos efectos pueden ser explicados en parte por la
liberación de histamina que induce la morfina y unos pocos opioides. La meperidina produce pocos efectos
cardiovasculares, pero con dosis altas intravenosas puede provocar taquicardia, aumento de la presión
arterial, del gasto cardiaco y del consumo de oxígeno.
 A través receptores μ y δ densamente ubicados en

 los plexos mientérico y submucoso

 en células secretoras
TRACTO  disminuyen las contracciones peristálticas
GASTROINTESTINAL  retardan el vaciado gástrico y el tránsito intestinal
 inhiben el paso de líquidos y electrolitos hacia la luz intestinal y en el intestino grueso
aumentan la absorción de agua y favorecen la desecación de las heces
 también aumentan el tono del esfínter de Oddi, de la válvula ileocecal y del esfínter anal.
 La meperidina, los agonistas débiles y los agonistas parciales producen en menor grado estos
efectos y por ello pueden ser de mayor utilidad que la morfina en el manejo de los cólicos
biliares y la pancreatitis.
 En el tracto urinario aumentan el tono del esfínter vesical y del detrusor e inhiben la micción

PERÍODOS INICIALES DEL PARTO LOS OPIOIDES pueden disminuir la frecuencia e intensidad de las
contracciones uterinas y prolongar el trabajo de parto: sin embargo, en el útero hiperactivo por
efecto de oxitócicos, pueden normalizar las contracciones.

EN LA ANALGESIA OBSTÉTRICA SE PREFIERE LA MEPERIDINA POR no retardar el trabajo de parto

y producir menor depresión respiratoria neonatal que la morfina.

VIA DE ADMINISTRACION DE LOS OPIOIDES

LA VÍA ORAL permite la utilización en forma cómoda y segura de morfina, codeína, oxicodona, tramadol, tapentadol,
hidromorfona y metadona, pero con algunos de ellos se requieren dosis mayores que por vía parenteral, debido a que suelen sufrir
una variable metabolismo de primer paso, razón por la cual la biodisponibilidad de la morfina, por vía oral, es de apenas 25%
mientras que la de la codeína y la oxicodona es del 60%
POR VÍA SUBLINGUAL se utiliza buprenorfina en tabletas y por vía bucal fentanilo en pastillas para chupar, ambos con muy buena
biodisponibilidad
POR VÍA SUBCUTÁNEA O INTRAVENOSA se pueden administrar casi todos los analgésicos narcóticos, bien en dosis bolo
intermitentes o con bomba de infusión y, para pacientes con dolor postoperatorio o con cáncer se ha utilizado con éxito la
"analgesia controlada por el paciente"(PCA) mediante una bomba de infusión programada electrónicamente, que le permite al
paciente autoadministrarse dosis suplementarias del analgésico, si fuere necesario, dentro de unos rangos determinados por el
terapeuta.
Los OPIOIDES LIPOFÍLICOS como fentanilo y sufentanilo, son los más adecuados para utilizar por vía peridural o raquídea, por ser
los que producen el efecto más localizado —en el asta dorsal— y tienen el menor riesgo de depresión respiratoria: también la
morfina se administra por vía raquídea o peridural.
EN FORMA DE PARCHES TRANSDÉRMICOS se utilizan el fentanilo y la buprenorfina y su efecto analgésico dura entre 48 y 72 horas.
 LOS OPIOIDES SE METABOLIZAN en el hígado y algunos como la morfina, cuya principal vía
metabólica es la conjugación con ácido glucurónico, tienen metabolitos activos que contribuyen a
su actividad analgésica y se pueden acumular en pacientes con enfermedad hepática y en los
ancianos.

LA MEPERIDINA se metaboliza a normeperidina, un metabolito de vida media larga que se

acumula con el uso continuado y es neurotóxico. Todos los metabolitos se excretan por el riñón

La vida media (t1/2) de la mayoría de los opioides oscila entre 2 y 5 horas

la heroína tiene un t1/2 corto (30 a 50 minutos) pero su efecto puede durar varias horas, por su mayor liposolubilidad.
el remifentanil, por ser metabolizado por esterasas tisulares tiene t1/2 inusualmente breve (3-5 minutos) lo que permite que,
en infusión continua durante la anestesia, el efecto analgésico concuerde en forma muy precisa con su administración, lo que
obliga al uso de otro de t1/2 largo para el postoperatorio.
En el otro extremo la metadona, por su vida media larga (25 a 35 horas), tiene propiedades especiales tanto para el manejo
del dolor crónico en pacientes con cáncer terminal como para la detoxificación y el manejo de pacientes adictos a heroína o
morfina, pero puede acumularse, con gran riesgo de depresión respiratoria, con el uso prolongado
el fentanilo IV o bucal tiene una vida media de 2-4 horas, cuando se utiliza en forma de parches transdérmicos su vida media
oscila entre 13 y 22 horas

LOS opioides PASAN LA BARRERA PLACENTARIA y producen fuerte depresión respiratoria

neonatal cuando se utilizan durante el parto (sin embargo, la meperidina deprime menos al feto
que la morfina); pasan a la leche y pueden producir efectos indeseables en el lactante.

REACCIONES ADVERSAS

En principio, son similares para todos los opioides, pero dado que DIFIEREN EN SU CAPACIDAD de estimular en mayo
grado los diferentes receptores, hay diferencias en su frecuencia e intensidad: sedación, somnolencia y letargo
las náuseas y el vómito, que empeoran con el movimiento o la deambulación, son efectos colaterales frecuentes que
pueden ser tratados con antiemeticos tipo metoclopramida o con antagonistas del receptor 5-HT3
LA DEPRESIÓN RESPIRATORIA es una de las principales RAM, puede ser grave con las sobredosis o en pacientes con e
respiratoria
LA Hipotensión, Generalmente Ortostática, Empeora Con Hipovolemia:
 Se puede presentar bradicardia con dosis IV para inducción anestésica
CON METADONA
 se han descrito prolongación del QT y arritmias ventriculares
 euforia, disforia, sedación o excitación dependen de las experiencias previas, la dosis y el medicamento usado
 estreñimiento, retención urinaria, disuria, polaquiuria, dolor pancreatobiliar y aumento sé-rico de amilasa y lipasa
ser mayores con morfina que con meperidina o con agonistas débiles
 el prurito, el enrojecimiento de la piel de cara, cuello y tórax y el broncoespasmo y la hipotensión
FENTANILO y sufentanilo
 no liberan histamina y por ello son se deben en parte a la liberación de histamina que suelen ocasionar la mo
opioides más seguros como inductores anestésicos
CON EL USO CRÓNICO PUEDE PRESENTARSE HIPOGONADISMO con disminución de la libido, infertilidad y afectación
caracteres sexuales
 PUEDE HABER TOLERANCIA, CON EL USO CONTINUADOesta tolerancia se suele presentar a los días o semanas de ex
es reversible con la suspensión del fármaco
PUEDE HABER TOLERANCIA AGUDA, con pérdida de eficacia en minutos u horas
LA EXPOSICIÓN CRÓNICA A OPIOIDES puede ocasionar activación de los receptores NMDA de glutamato, con el con
incremento de la conducción de los estímulos nociceptivos en la médula espinal, lo que también explica, en algunos c
pérdida de su eficacia y la actividad "antihiperalgésica" de antagonistas NMDA, como LA KETAMINA, que a dosis suba
se utilizan para el tratamiento del dolor crónico refractario a opioides.
Sin embargo, algunos pacientes pueden ser tratados durante largo tiempo con las mismas dosis, sin que su eficacia d
LA DEPENDENCIA FÍSICA, que va de la mano de la tolerancia, también puede darse en forma rápida, con algunos anal
narcóticos potentes, pero suele ser consecuencia de su uso crónico
UN SÍNDROME DE ABSTINENCIA SEVERO puede sobrevenir cuando se suspenden estos fármacos o cuando se emple
con actividad antagonista sobre el receptor μ, en una persona que ha venido utilizando opioides; dolor corporal, hipe
diarrea, taquicardia, hipertensión, hipertermia, estornudos, sudoración, bostezos, pérdida del apetito, náuseas y vóm
agitación, temblor, irritabilidad, dolor abdominal, midriasis, deben hacer sospechar un SÍNDROME DE ABSTINENCIA
EL POTENCIAL DE ABUSO Y EL RIESGO DE ADICCIÓN, que implica la necesidad compulsiva del fármaco, está directam
relacionado con el reforzamiento positivo que estas sustancias producen al estimular el circuito de recompensa o del
parte del área tegmental ventral, pasa por el núcleo accumbens —en el que se encuentran los tres tipos de receptore
los opioides estimulan fuertemente la liberación de dopamina— y va hasta la corteza prefrontal, la amígdala y el hipo
Por ello el riesgo de adicción y de abuso es mayor con narcóticos potentes (morfina, meperidina, etc.) y menor con
moderadamente narcóticos (codeína, oxicodo-na, tramadol, buprenorfina y dextropropoxifeno).
La heroína, más potente que la morfina, produce más euforia y más rápida e intensa dependencia, tiene un mayor po
adicción y por ello se la prefiere en el tráfico clandestino de narcóticos
INTOXICACIÓN AGUDA: con morfina y opioides relacionados se presenta la tríada de estupor —o coma, miosis y dep
respiratoria —baja frecuencia respiratoria y apnea—; junto con ella puede haber hipotermia, cianosis, hipotensión, in
cardiaca, shock.con meperidina, pentazocina y otros que producen efectos estimulantes puede haber midriasis, exci
taquicardia, convulsiones y alucinaciones; en ocasiones se puede presentar edema pulmonar no cardiogénico
TRATAMIENTO de la intoxicación aguda se hace con antagonistas del tipo de la naloxona por vía IV lenta (puede prec
síndrome de abstinencia en adictos), junto con medidas tendientes a conservar la vía aérea y adecuada ventilación pu
restablecer el equilibrio hídrico y ácido básico; por tener vida media corta (1 hora) es necesario repetir las dosis o un g
continuo de naloxona, para evitar la recaída del paciente.

En caso de DEPRESIÓN RESPIRATORIA POR OPIOIDES la administración de oxígeno, sin la administración concomitan
antagonista específico, puede precipitar apnea; esto se debe a que, en la medida en que los opioides disminuyen la se
del centro respiratorio a los aumentos de concentración de CO2, éste sigue respondiendo al estímulo hipoxémico

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Deben usarse con CUIDADO en pacientes con disfunción hepática o renal; los ancianos y los neonatos son más
susceptibles a presentar depresión respiratoria y otros efectos adversos, por lo que sus dosis deben ser ajustadas;
extrema precación debe tenerse en pacientes con hipercapnia anoxia, depresión respiratoria, del sistema nervioso,
convulsiones, alcoholismo agudo, hipotiroidismo, COR pulmonar, asma, EPOC, hipertrofia prostática, enfermedades
inflamatorias del intestino, hipersensibilidad a los opinides, historia de abuso de drogas, inestabilidad emocional o
ideas suicidas. En pacientes con trauma encefalocraneano pueden enmascarar los síntomas o pueden empeorar un
cuadro de hipertensión endocraneana por la vasodilatación que produce la hipercapnia de la depresión respiratoria.
Los pacientes con dolor SEVERO pueden tolerar altas dosis de opioides sin que se haga evidente la sedación o la
depresión respiratoria, pero hay que tener precaución porque, al ceder el dolor estos efectos indeseables pueden
aparecer súbitamente. Cuando se administran altas dosis de meperidina o hay déficit en la función renal se puede
acumular normeperidina, un metabolito de vida media larga que puede producir excitación, alucinaciones, temblor,
fasciculaciones y convulsiones. En ciertas circunstancias para los pacientes con asma es preferible utilizar fentanilo u
 INTERACCIONES

o Se potencian los efectos analgésicos con AINEs, hidroxicina y con anfetaminas.

o Los antidepresivos tricíclicos como amitriptilina, imiprarnina otros SNRIs como duloxetina y venlafaxina,
por inhibir la recaptación de norepinefrina y serontonina en las vías descendentes antinociceptivas, son
coadyuvantes analgésicos de los opioides y de los AINEs y se utilizan en el dolor crónico.
o Las fenotiazinas no aportan un efecto analgésico suplementario, pero pueden reducir la ansiedad y la emesis
y empeorar la sedación, el estreñimiento, la retención urinaria, la hipotensión y la taquicardia
o El haloperidol potencia menos estos efectos indeseables, es potente antiemético y puede mejorar los estados
confusionales de los paciente los anticolinérgicos antagonizan los efectos espasmógenos sobre la musculatura
lisa.
o Con sedantes del tipo de barbitúricos, alcohol, benzodiazepinas, neurolépticos y anestésicos generales
pueden potenciarse los efectos depresores sobre el centro respiratorio.
o El uso concomitante de meperidina, tramadol o tapentadol con inhibidores de la MAO, inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina, buspirona, sumatriptan o sus derivados, ergotamina,
anfetaminas u otro medicamento que aumente la actividad de la serotonina, incrementa el riesgo de
producir un síndrome serotoninérgico; con los iMAO, el riesgo está presente hasta 14 días después de su
suspensión.

Usos
EL PRINCIPAL USO DE LOS OPIOIDES

 es el del tratamiento sintomático del dolor moderado o severo

 son fundamentales tanto en el manejo del dolor agudo de origen visceral, producido
por distensión, tracción, isquemia o espasmo (cólicos biliares, renales, infarto del
miocardio, pancreatitis) como del dolor agudo de origen traumático (quemaduras,
fracturas)
SON EL PILAR DEL MANEJO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR posoperatorio y de dolores
crónicos de origen neoplásico y no neoplásicos.
 Pese a que un adecuado uso de estos fármacos permite calmar el dolor en el 90% de
los casos, muchos pacientes, sobre todo los niños y los ancianos, deben soportar
sufrimientos innecesarios por el mal uso que ocasiona el temor de los médicos
(opiofobia médica) a la tolerancia y la dependencia física, riesgos a veces magnificados
y que no tienen por qué impedir al médico el uso oportuno y a dosis suficientes de
estos medicamentos
LOS PACIENTES TRATADOS CON OPIOIDES, PARA EL DOLOR CRÓNICO, NO SE PUEDEN
CONSIDERAR ABUSADORES O ADICTOS así requieran de altas dosis y presenten síndrome
de abstinencia.
POR EL SINERGISMO que se produce y que permite un mejor manejo de estos
medicamentos, siempre que sea posible se debe considerar la combinación con
ácetaminofen o AlNEs y con coadyuvantes, sobre todo en el manejo del dolor crónico; de
igual manera, por vía peridural se debe considerar la asociación con anestésicos locales
oclonidina.
OTROS USOS IMPORTANTES DE LOS OPIOIDES SON:

 para la analgesia de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos menores

 en analgesia epidural, obstétrica o quirúrgica
 en premedicación e inducción anestésica y en anestesia, solos o como complemento
de otros anestésicos inhalados o del droperidol IV, se prefieren el fentanilo, el
alfentanil, el sufentanilo o el rernifentanil por la rapidez de inicio y terminación del
efecto y los mínimos efectos cardiovasculares que producen.
 En el edema pulmonar agudo secundario a falla ventricular izquierda se utiliza la
morfina, como coadyuvante, porque aumenta la capacitancia venosa, disminuyendo la
presión de la aurícula izquierda, y porque alivia la ansiedad y la disnea.
 En el tratamiento del síndrome de abstinencia, la dependencia y la adicción a heroína
se utilizan la metadona y la buprenorfina, para la sustitución de la heroína, y la
naltrexona para evitar las recaídas de adictos detoxificados pues, por su vida media
larga y su potencia antagonista, una dosis oral de naltrexona bloquea los efectos de la
heroína o la morfina hasta por 2 días
 también existe presentación de naltrexona de depósito para uso IM mensual. En el
tratamiento sintomático de la tos se utilizan la codeína y la dihidrocodeina En el
tratamiento sintomático de la diarrea se utilizan dos congéneres de la meperidina, el
difenoxilato y la loperamida.
LA NALOXONA Y LA NALTREXONA —antagonistas μ, K y δ - se utilizan:
  el primero por vía IV, para revertir de manera parcial o completa los efectos de los
opioides, bien sea por sobredosis o por el uso durante un procedimiento
quirúrgico.
 la naltrexona, por vía oral, en el tratamiento de la dependencia al alcohol y en la
prevención de las recaídas de los pacientes adictos a opioides, que han sido
detoxificados
LA METILNALTREXONA se utiliza para el tratamiento del estreñimiento inducido por
opioides en pacientes de edad avanzada que reciben cuidado paliativo y no
responden adecuadamente a otros laxantes.

 A dosis adecuadas casi todos los opioides proporcionan similar analgesia a la

morfina, así que otros factores como vía de administración, potencia, efectos
adversos, potencial de abuso, etc.
 son los que determinan en un momento dado la elección
 . En el tratamiento del dolor agudo de intensidad leve a moderada debe
intentarse primero el manejo con un AINE, dipirona o acetaminofen y sólo si
éste es ineficaz o se presenta un dolor severo, se debe asociar un opioide.
En el DOLOR CRÓNICO debe aplicarse la escalera analgésica:

 se inicia con un AINE o acetaminofen; si no es suficiente, se agrega un opioide

poco potente o moderadamente narcótico como codeína, oxicodona, tramadol; si
el dolor no cede, se cambia por un opioide potente por vía oral
 cuando el dolor sea muy severo se administra un opioide potente por vía
parenteral (IV, transdérmica, peridural)
 desde las primeras etapas se debe agregar un coadyuvante analgésico
(anticonvulsivantes, antidepresivos, corticoides, anestésicos locales,
antihistamínicos, etc.
 Es muy importante tener presente la gran variabilidad en la respuesta a los
opioides, lo que obliga a individualizar las dosis; en un buen porcentaje de
pacientes no se calma lo suficiente el dolor intenso y por ello requiere ajustes a las
dosis en un rango de dosificación que puede ser bastante amplio.