INGENIERIA E INVERSIONES MPF S.A.S.

CÓDIGO: SST-FOR-002
VERSIÓN: 1
SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
FECHA: 24/09/2017
PERFIL SOCIODEMOGRAFICO
PROYECTO DD MM AA

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

Nombres Apellidos

Lugar de
Numero de cedula
Expedicion

Fecha de Nacimiento DD MM AA Lugar de Nacimiento

Dirrecion Telefono

Barrio: Estrato: Cuidad:

Edad Ocupacion: Experiencia

Estado Civil Casado Soltero Union Libre Separado Viudo

Raza: AFRO INDIGENA BLANCO MESTIZO

¿Con quien vive?

Nombre del Conyuge

Profesion U oficio Telefono:

Tiene de Hijos? SI NO Cuantos

DATOS ESCOLARES

Primaria Bachillerato Universitarios Otros

DATOS CLINICOS
CUESTIONARIO PREOCUPACIONAL SI NO CUALES?

¿Ha sufrido algun accidente de trabajo?

¿Ha sido operado?

¿Ha sufrido lesion de espalda, huesos o musculos?

¿Tiene algun problema alergico?

¿Tiene algun problema nervioso o de epilepsia?

¿Padece de diabetes?

¿Sufre de hipertension arterial?

¿Fuma y que tan a menudo lo hace?

¿Bebe licores y que tan a menudo lo hace?

¿Qué medicamento toma e indique cual toma?

¿Practica algun deporte los fines de semana?

Enfermedades importantes: RH

¿Consume o ha consumido sustancias psicoactivas? Si _______ No _______ Señales particulares:

DATOS DE SEGURIDAD SOCIAL

EPS ARL AFP

EN CASO DE ACCIDENTE

Acudiente: Parentesco:

Telefono:

Firma del Trabajador: __________________________________ Firma del Inspector:_________________________________________

Cedula del Trabajador: ________________________________ Cedula de Inspector: _____________________________________