USO EXCLUSIVO POLICIA JUDICIAL

N° CASO

No. Expediente CAD Dpto Mpio Ent U. Receptora Año Consecutivo

QUERELLA-FPJ-29-

Fecha: D/ M/ A/ Hora:

Departamento VALLE DEL CAUCA Municipio PRADERA

Sala de Atención al Usuario Dirección
Delito
Yo _IBON ASTRID TRUJILLO
MUÑOZ__________________________________________________________________________________________
identificado con cc. no.__29705599 de PRADERA residente en _CALLE 4 12-17 barrio _EL BOLITO
localidad________________________________________telefono_3215896448 en calidad de querellante.

Comedidamente solicito se cite a la siguiente persona (s) en calidad de querellada (s)

Nombre TEJADA GONZALEZ CAMILO_CC. no. 1.113.667.613
Dirección CALLE 8 10-32 barrió SAN ROQUE teléfono 3137949826

El querellante ha sido informado de la EXONERACION DEL DEBER DE QUERELLAR, articulo 68, de las sanciones
penales impuestas en caso de FALSA DENUNCIA y que la presente se hace bajo la gravedad de juramento, que no ha
presentado querella por los mismos hechos ante autoridad alguna y se hace petición para que sean utilizados los
mecanismos alternativos de la solución de conflictos, articulo 116 de la C.N. dando aplicación al D.L. 906 de 2004 y a
la Ley 640 de 2001, igualmente es informado de los derechos concernientes a la protección de las victimas.

Lugar de los hechos VIA SANTANDER DE QUILICHAO – PALMIRA KM 76 +500

Fecha 15 DE JULIO DE 2018 localidad SECTOR GUACO

Relato sucinto de los hechos

ACCIDENTE DE TRANSITO CON LESIONADOS CON 03 MOTOCICLETAS INVOLUCRADAS, EL DIA 15 DE JULIO DE 2018
SIENDO LAS 20:15 EN SENTIDO VIAL PALMIRA – PRADERA SE DESPLAZABAN LAS MOTOCICLETAS DE PLACAS YGP
60 MARCA SUZUKI COLOR NEGRO, Y LA MOTOCICLETA DE OHB 09E MARCA SUZUKI VIVA 115, CUANDO UNA
MOTOCICLETA DE AZUL DE PLACAS CKD 74B MARCA HONDA CONDUCIDA POR EL SEÑOR CAMILO TEJADA
GONZALEZ CC 1.113.677.613 NOS ENVISTE REPENTINAMENTE OCASIONANDO LA CAIDA DE LAS MOTOCICLETAS Y
RESULTANDO LESIONADOS LAS SIGUIENTES PERSONAS, BEIVY VARGAS CASTILLO CON CC 66.880.291 CON
LASERACIONES EN LA CABEZA( ELLA SE DESPLAZABA EN LA MOTOCICLETA PLACAS YGP 60) Y LA SUSCRITA
CONTRAUMATISMOS MULTIPLES EN LA CABEZA, QUEMADURA DE 3ER GRADO EN MANO DERECHA, Y FRACTURA DE
PELVIZ Y CADERA, EL SEÑOR CAMILO TEJADA GONZALEZ CC 1.113.677.613 QUIEN PROVOCA EL ACCIDENTE
RESULTA CON MULTIPLES LASERACIONES Y TRAUMATISMO EN LA CABEZA, POR LO ANTERIOS SE PROCEDE A
LLEVARNOS AL HOSPITAL DE PRADERA Y SEGUIDAMENTE A LA CLINICA COLOMBIA, A LA FECHA EL SEÑOR QUE
NOS PRODUJO EL ACCIDENTE NO RESPONDE POR NINGUNO DE LOS DAÑOS, TANTO MATERIALES DE LA MOTO NI
ECONOMICOS PARA LA RECUPERACION DE LAS PERSONAS IMPLICADAS EN EL ACCIDENTE, SE HA TRATADO DE
COMUNICAR CON EL SEÑOR PERO EL DICE QUE NO RESPONDE POR NADA ES DE ACLARAR QUE EL ACCIDENTE LO
PRODUJO EL AL EMBESTIR LAS MOTOS POR LA PARTE TRASERA, EN LAS MOTOCICLETAS EMBESTIDAS VIAJABAN
DOS MENOS DE EDAD (MIS HIJOS) QUIENES NO SUFIERON HERIDAD DE GRAVEDAD.

(En caso de requerir más espacio para diligenciar esta casilla, utilizar hoja en blanco anexa relacionado el número de Noticia criminal).

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Nombre querellante Firma Cédula de Ciudadanía

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Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____
Servidor receptor Policía Judicial Firma

Fecha fijada para la Conciliación_________________ dirección_______________________________hora__________

CUMPLIDA SI NO CAUSA ___________________________________

Versión 09/06/05 Hoja No. ____ de ____