SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Código VERSIÓN:

SG-FO-45 1
FECHA: PAG 1 DE
AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD IRAG-COVID 19 15 May 20 1

NOMBRE SEMANA D A
E L
CARGO COMPAÑÍA

NOMBRE DEL FRENTE DE

SUPERVISOR TRABAJO
Con el fin de asegurar que los trabajadores se encuentran en óptimas condiciones, se
deberá diligenciar este cuestionario:
CUESTIONARIO LUN MARTES MIERC JUEV VIERN SABADO DOMIN
SI N SI N SI N SI N SI N SI N SI N
1. Está tomando algún medicamento?
Cuál?
2. En este momento tiene algún síntoma de enfermedad?
Cuál?
3. Ha presentado fiebre en las últimas 8 horas?
4. Presenta cansancio o debilidad?
5. Cree usted que tiene alguna enfermedad que le impida
realizar este tos?
6. Presenta trabajo?
7. Presenta dolores en el cuerpo y molestia muscular?
8. Presenta dolor de garganta?
9. Ha presentado diarrea?
10. Ha presentado abundante secreción nasal?
11. Ha presentado dificultad para respirar?
12. Ha presentado sarpullido?
13. Es usted Hipertenso?
14. Es usted Diabetico?
15. Tiene usted alguna enfermedad?
16. Cual?
Doy fe de que todo lo que respondí es verdad firma
del
* El no brindar información veridica podrá otorgar sanciones
laborales y/o penales.

Comentarios LUNES JUEVES

MARTES VIERNES
MIERCOLES SABADO
DOMINGO
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