E u ro E c o
Junio, 2016
Revista digital de Ecografía Clínica
Caso clínico
Hipertensión arterial descontrolada:
primera manifestación de un carcinoma
córtico-suprarrenal
1Sagrario Pérez Garrachón, 1Yolaida Jarrosay Peña, 2Su-
sana Manso García, 1Lucía Seco Sanjurjo
1Centro de Salud Canterac- 2Servicio de Radiología. Hos-
pital Río Hortega
Valladolid
Mujer de 55 años de edad, que consulta a su médico
de atención primaria por persistir desde hace una sema-
na el eritema facial en el cuello y las extremidades, que
no mejora con los antihistamínicos prescritos en la con-
sulta anterior por sospecha de reacción alérgica.
Refiere haber consultado varias veces en los últimos
dos meses porque se ha notado la “cara hinchada”, pero
ha sido atendida por un médico diferente en cada cita y
únicamente le han ido cambiando el tratamiento anti-
hipertensivo al observar mal control de su hipertensión
arterial.
En esta ocasión es atendida por su médico titular, que
detecta el edema facial y el eritema cuando entra la pa-
ciente a la consulta. Al ser interrogada refiere, además,
eritema en el cuello y las extremidades; también se ha
observado hematomas en los muslos en la última sema-
na y aumento del vello en las extremidades superiores.
Antecedentes familiares: padre fallecido por cáncer
de pulmón; madre hipertensa; una hermana, cáncer de
colon; un hermano, cáncer de vejiga.
Imagen 1.- Corte longitudinal: imagen heteroecoica en el polo
superior del riñón izquierdo.
Pérez Garrachón S, Jarrosay Peña Y, Manso García S, Seco Sanjurjo L.
Hipertensión arterial descontrolada: primera manifestación de un carcinoma córtico-suprarrenal. EuroEco 2016;7(2):20-22.
Volumen 7, número 2
Antecedentes personales: sin alergias medicamento-
sas conocidas; hipertiroidismo hace años, que fue trata-
do farmacológicamente, actualmente eutiroidea; hiper-
tensión arterial desde hace unos 6 años, en tratamiento
con irbesartán (300 mg/24 horas).
Exploración física: presión arterial 170/100 mmHg;
frecuencia cardiaca 68 lpm; eritema en la cara, el cuello y
la región superior del tórax; piel normohidratada; aus-
cultación cardiopulmonar sin alteraciones; abdomen
blando, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, rui-
dos hidroaéreos conservados; miembros inferiores con
algún hematoma evolucionado en la raíz de ambos mus-
los, sin edemas.
Analítica hemática: colesterol total 241 mg/dl (HDL
74 mg/dl, LDL 149 mg/dl); iones, función renal y hepáti-
ca normales; sistemático y coagulación normales, salvo
dímero D (1.200 ng/ml [0-400]); hormonas tiroideas
normales.
Electrocardiograma normal.
Ante la sospecha de afectación suprarrenal (feocro-
mocitoma o adenoma funcionante), se decide realizar
una exploración ecográfica abdominal en el centro de sa-
lud, a pesar de que la paciente no está en ayunas. En ella
observamos una imagen heteroecoica, de unos 7 cm, en
el polo superior del riñón izquierdo (imágenes 1 y 2);
una imagen sugestiva de quiste simple hepático menor
de 1 cm en el lóbulo derecho; resto de la exploración sin
alteraciones aparentes.
Imagen 2.- Tumoración en el polo superior del riñón izquierdo
(corte longitudinal).
Se la remite al Servicio de Urgencias del hospital de
referencia, tras hablar con el urólogo de guardia, para
control de presión arterial y efectuar otras pruebas de
imagen que confirmen diagnóstico.
Repiten la exploración ecográfica del abdomen, que
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informa de la existencia de una tumoración suprarrenal
izquierda, de similares características a las descritas por
nosotros; se descarta la posibilidad de hiperplasia, ya
que el tamaño excesivo sugiere una etiología diferente a
la del adenoma.
Ingresa en el Servicio de Medicina Interna para estu-
dio de la masa suprarrenal.
La TAC abdómino-pélvica informa de la existencia de
una masa suprarrenal izquierda, de 85 x 72 x 66 mm, de
contorno polilobulado, con zonas de necrosis, calcifica-
ción puntiforme grosera e hipercaptación, que invade la
vena renal, compatible con carcinoma o feocromocitoma
maligno.
Analítica sanguínea: colesterol total 298 mg/dl; LDH
476 UI/l (136-250); hemoglobina glucosilada 6,2 %; pro-
teinograma y marcadores tumorales compatibles con la
normalidad; cortisol 24 horas 37,25 µg/dl (2,30-11,90);
ACTH (9 am) 1,00 pg/ml (7,20-63,30); ß-gonadotropina
coriónica 7,15 UI/ml (0,00-5,00); catecolaminas en orina
normales.
Ecocardiograma: normal.
Biopsia con aguja fina: hallazgos histopatológicos
compatibles con adenoma suprarrenal.
Con los diagnósticos de tumoración suprarrenal iz-
quierda, síndrome de Cushing secundario, diabetes me-
llitus tipo 2 e hipertensión arterial mal controlada, es da-
da de alta hasta ser citada en el Servicio de Urología para
intervención quirúrgica. Tratamiento farmacológico: ir-
besartán (300 mg en el desayuno), amlodipino (5 mg en
la comida), amilorida/hidroclorotiazida (50/5 mg en el
desayuno), metformina (850 mg en el desayuno) y lora-
tadina (10 mg) si precisa por prurito.
Al cabo de mes y medio es intervenida. Se le realiza
nefrectomía y suprarrenalectomía izquierdas.
El estudio histológico informa de la existencia de un
carcinoma adrenocortical (T4N0M0). En el estudio de
extensión (TAC de tórax, abdomen y pelvis) no se obser-
van signos de diseminación neoplásica.
Se la remitió a la consulta de Endocrinología por pre-
sentar elevación de cortisol y de ACTH tras la exéresis.
Ingresa para inicio de tratamiento adyuvante con mi-
totano, dadas las características del tumor y el alto ries-
go de recidiva y/o diseminación. Tolera bien las dosis
progresivas de mitotano, aunque aparece hipercolestero-
lemia secundaria. Además es tratada con hidroaltesona
(80 mg/24 horas, fraccionados en tres tomas), irbesar-
tán (150 mg/24 horas) y pravastatina (40 mg/24 horas).
COMENTARIO
Las glándulas suprarrenales son órganos retroperi-
toneales, situados en posición anterior, superior y me-
dial respecto a cada riñón. Se dividen en corteza y médu-
la.
Cada zona y región genera sustancias específicas y
hormonalmente activas: la médula produce catecolami-
nas; la corteza se divide en zona glomerular (que produ-
ce aldosterona), zona fascicular (que produce cortisol) y
zona reticular (que produce andrógenos). Cuando gene-
ran una cantidad excesiva o insuficiente se pueden origi-
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nar signos y síntomas:
• Síndrome de Cushing: producción excesiva de corti-
sol.
• Síndrome de Conn: hiperaldosteronismo primario.
• Feocromocitoma: producción excesiva de catecola-
minas.
• Enfermedad de Addison: insuficiencia suprarrenal.
• Tumores secretores de esteroides sexuales: pueden
ser virilizantes o feminizantes.
Las masas suprarrenales más frecuentes son las en-
contradas de manera casual; las mayores de 6 cm tienen
alta tasa de malignidad.
El carcinoma córtico-suprarrenal (CCS) es una neo-
plasia maligna primaria de la corteza suprarrenal. Su in-
cidencia es rara, aproximadamente 2 casos por millón de
habitantes y año. Su edad de aparición es bimodal: en ni-
ños menores de 5 años y en adultos entre la cuarta y la
quinta décadas de la vida. Tiene un ligero predominio en
las mujeres y en el lado izquierdo.
La mayoría (60-70 %) son funcionales; el más fre-
cuente es el que produce cortisol. Habitualmente se aso-
cia a síndrome de Cushing. El tiempo medio entre la apa-
rición de los síntomas y el diagnóstico es de unos 9 me-
ses.
Para su diagnóstico se solicita la determinación de
electrolitos y de catecolaminas en suero y cortisol urina-
rio libre en orina de 24 horas.
La TAC es la prueba de imagen que orienta al diag-
nóstico de CCS primario: imagen de contorno irregular
que invade estructuras adyacentes y con arquitectura in-
terna no homogénea. El estudio histológico macroscópi-
co muestra zonas necróticas, lobuladas, calcificaciones y
hemorragias intratumorales.
El tratamiento es quirúrgico. Deben extirparse todas
las masas bioquímicamente activas y las mayores de 5
cm.
El seguimiento debe realizarse a largo plazo, ya que la
recidiva tardía (después de más de 10 años) no es infre-
cuente.
Los CCS tienen mal pronóstico (su media de supervi-
vencia es de 18 meses; la tasa de supervivencia a los 5
años es de 15-47 %). El estadio en el momento del diag-
nóstico es el factor pronóstico más significativo.
Nuestra paciente permanece libre de enfermedad
después de 3 años de la extirpación del tumor. Mantuvo
tratamiento con mitotano durante 2 años. Actualmente
se han normalizado las glucemias y la colesterolemia.
Continúa con irbesartán (150 mg/24 horas) y presenta
buen control de su hipertensión arterial.
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