ESTANCIA INFANTIL OSITOS

Lago Viedma #14 Col. Argentina Antigua, C.P 11270, Delg. Miguel Hidalgo

ENTREVISTA CLINICA DE AUTOLLENADO

I. DATOS PERSONALES DEL MENOR

Nombre completo del menor: ___________________________________________________________________

Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________________________________________________
Edad cronológica: ______________________________________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia: __________________________________________________________________
¿Con quién vive el menor? ______________________________________________________________________

II. DATOS GENERALES DE LOS PADRES

*Nombre de la madre: __________________________________________________________________________

Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: __________________________________________________________________________
Edad: _______________________________ Estado civil: _______________________________________________
Escolaridad: ________________________ Profesión u ocupación: ____________________________________
Empresa donde trabaja y ubicación de la misma:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Puesto que ocupa:______________________ Teléfono:______________________________________________
Objetivo en la vida: _____________________________________________________________________________
Pasatiempo: ____________________________________________________________________________________
Religión: ________________________________________________________________________________________

*Nombre del padre: ____________________________________________________________________________

Lugar de nacimiento: __________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________
Edad: _______________________________ Estado civil: _______________________________________________
Escolaridad: ________________________ Profesión u ocupación: ____________________________________
Empresa donde trabaja y ubicación de la misma:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Puesto que ocupa:______________________ Teléfono:______________________________________________
Objetivo en la vida: _____________________________________________________________________________
Pasatiempo: ____________________________________________________________________________________
Religión: ________________________________________________________________________________________

III. DESARROLLO INICIAL DEL MENOR

A qué edad aproximadamente el niño tuvo:

a) Control ocular: _______________________________________________________________________________
b) Sostuvo la cabeza: ___________________________________________________________________________
c) Manipuló objetos: ____________________________________________________________________________
d) Se sentó solo: ________________________________________________________________________________
e) Gateó: ______________________________________________________________________________________
f) Caminó soló:__________________________________________________________________________________
g) Dibujó sus primeras líneas: ____________________________________________________________________
h) Habló sus primeras palabras: _________________________________________________________________
i) comió solo:___________________________________________________________________________________
j) conoció su nombre completo, edad y sexo: ____________________________________________________
k) subió escaleras alternando pies: ______________________________________________________________
l) Jugó con otros niños: __________________________________________________________________________
m) Controló esfínter (diurno-nocturno) ___________________________________________________________
n) Brincó sobre un solo pie: ______________________________________________________________________

o) Realiza actividades secuenciales: _____________________________________________________________

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IV. DATOS PRENATALES:

Comentarios sobre su embarazo:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
a) Menor deseado__________
b) Menor no deseado________ Causa ____________________________________________________________
c) Hubo revisión médica periódica: ______________________________________________________________
d) ¿Cómo fueron sus condiciones de salud? _____________________________________________________
e) ¿Cómo fue su estado emocional? ____________________________________________________________
f) ¿Alguna enfermedad durante la gestación? ___________________________________________________
g) ¿Se usó algún medicamento? ________________________________________________________________
h) ¿Existió amenaza de aborto? Si ______ Espontaneo______ Inducido________ ¿En qué
tiempo? ____________ No______
i) ¿Hubo molestias durante su embarazo? ________________________________________________________
j) ¿Estuvieron los padres del menor en alguna preparación durante el embarazo?
SI ___________ ¿Cuál? __________________ NO __________ ¿Por qué? _____________________________

V. DATOS PERINATALES

a) ¿A las cuantas semanas de embarazo nació el menor? _______________________________________

b) Lugar donde fue atendida: ___________________________________________________________________
c) Tipo de parto: Natural: ___
Cesárea: ____ Motivo: ___________________ ¿Se usó anestesia? _________________
Otro:_______
d) ¿Hubo alguna complicación? Si____ ¿Cuál? ________________ No______________________________
e) ¿Entró el padre al parto? Si____ No_____ Razón: ________________________________________________
f) ¿Usted como vivió el parto? ___________________________________________________________________

VI. DATOS POSTNATALES

a) Peso_________________ Talla: __________________ Apgar: ______________________________________

b) Bilirrubina: ______________ Ictericia: ______________ Hipoxia: _____________________________________
c) Sufrimiento fetal: _____________________________________________________________________________
d) Lactancia materna (tiempo) _________________________________________________________________
e) ¿Cuál fue su experiencia al lactar? ___________________________________________________________

VII. CONTROL DE ESFINTER

a) ¿Cómo fue el proceso de control de esfínter del menor?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

b) ¿Cuánto tiempo tardó el menor en controlar esfínter diurno?

________________________________________________________________________________________________

c) ¿Cuánto tiempo tardo el menor en controlar esfínter nocturno?

________________________________________________________________________________________________
d) ¿Cuál fue la actitud del menor al controlar esfínter?
________________________________________________________________________________________________
e) Cualidades del menor frente al baño _________________________________________________________
f) Defectos del menor frente al baño ____________________________________________________________
g) Actitud especial del menor en el control de esfínter ___________________________________________

VIII. LENGUAJE
a) Idioma que se hable en casa: _______________________________________________________________
b) Generalmente el menor ¿Cómo expresa sus deseos? _________________________________________
c) Mencione las actitudes positivas que tiene el menor con los padres:
________________________________________________________________________________________________
d) Mencione las actitudes negativas que tiene el menor con los padres:
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________________________________________________________________________________________________
e) ¿Le cuesta decir actualmente ciertas palabras?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

IX. ALIMENTACIÓN

a) ¿Cómo come generalmente el menor? ______________________________________________________

b) Horarios de comida
________________________________________________________________________________________________
c) ¿Mantiene alguna dieta en especial? ________________________________________________________
d) ¿Necesita ayuda para comer? ______________________________________________________________
e) ¿Dónde come el menor? ____________________________________________________________________
f) Toma biberón: __________________ ¿Cuantos al día?______________
g) ¿Cuál es su comida favorita? ________________________________________________________________
h) ¿Qué comida no le gusta? ___________________________________________________________________
i) Normalmente que come en casa
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
j) ¿Al comer han notado alguna conducta especial?
Si________ ¿Cuál? ______________________________________________________________________________
No_______

K) Alergia a algún alimento: si___ ¿Cuál?_________________________________________________________

No_________

X. SUEÑO

a) ¿Cuántas horas duerme el menor? ___________________________________________________________

b) ¿Cómo duerme generalmente? _____________________________________________________________
c) ¿A qué hora se acuesta y a qué hora se levanta comúnmente?
________________________________________________________________________________________________
d) ¿En donde duerme el menor? ________________________________________________________________
e) ¿Duerme solo o acompañado? ______________________________________________________________
f) ¿Duerme de alguna forma específica o especial? _____________________________________________
g) ¿Llega a cambiarse a la cama de sus padres o hermanos?
Si ______ ¿Con que frecuencia? _________________________________________________________________
No______
h) ¿Qué actitud toman los padres ante esta situación?
________________________________________________________________________________________________
i) Duerme siesta: Si_________ ¿A qué hora? _________ ¿Por cuánto tiempo? ________________________
No________

XI. ACTIVIDADES

a) ¿Cuáles son las actividades favoritas del menor?

_______________________________________________________________________________________________
b) ¿Cuáles son los juegos favoritos del menor?
________________________________________________________________________________________________
¿Con que juguetes suele jugar el menor?
_________________________________________________________________________________________

c) ¿Practica algún deporte? Si_____ ¿Cuál? _______________ ¿Desde qué edad? __________________
No____
d) Programas de TV favoritos del menor__________________________________________________________

e) Ve la TV solo a acompañado _________________________________________________________________

f) ¿Colabora en casa? __________________________________________________________________________

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XII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

a) ¿Cómo han sido sus condiciones de salud del menor hasta el momento?
________________________________________________________________________________________________
b) Enfermedades importantes que ha padecido el menor?
________________________________________________________________________________________________
c) ¿Ha vivido el menor alguna intervención quirúrgica?
________________________________________________________________________________________________
d) ¿Ha presentado alguna fractura o trauma?
________________________________________________________________________________________________
e) ¿Ha presentado convulsiones? _______________________________________________________________
f) Enfermedades importantes (Diabetes, epilepsia, hepatitis, cardiopatías, demencias, deficiencia mental, hiperactividad,
cáncer, etc) en la familia materna?
_______________________________________________________________________________________________
g) Enfermedades importantes (Diabetes, epilepsia, hepatitis, cardiopatías, demencias, deficiencia mental, hiperactividad,
cáncer, etc) en la familia paterna?
________________________________________________________________________________________________

XIII. ANTECEDENTES ESCOLARES

a) Ha asistido a alguna institución educativa anteriormente el menor?

Si__________ ¿Cuál? ___________________ ¿A qué edad? ________________ _______________________

¿Por cuánto tiempo? __________________________________________________________________________

Motivo de salida______________________________________________________________________________
No______

b) ¿Cómo fue su adaptación?

________________________________________________________________________________________________

c) ¿Cómo fue su relación con maestros y personal académico?

________________________________________________________________________________________________
d) ¿Cómo fue la relación con sus compañeros?
________________________________________________________________________________________________

e) ¿Al niño le agrada la idea de ingresar a la Estancia Infantil?

________________________________________________________________________________________________

XV. RELACIONES FAMILIARES

a) ¿Cuánto tiempo promedio convive con papá?

________________________________________________________________________________________________
b) ¿Cómo expresa su relación con el padre?
________________________________________________________________________________________________
c) ¿Cuánto tiempo promedio convive con mamá y como expresa su relación con ella?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
d) Mamá, ¿Cómo describe a su hijo en una sola palabra? ________________________________________
e) Papá, ¿Cómo descrine a su hijo en una sola palabra? _________________________________________

f) ¿Quién se ocupa de la disciplina del menor y que método utiliza?

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

g) ¿Cómo se relaciona con sus familiares?

________________________________________________________________________________________________

h) ¿Cómo se relaciona con los adultos que no son sus familiares?

________________________________________________________________________________________________
i) ¿Cómo son sus expresiones de afecto?
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
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Nota: Todos los datos proporcionados serán totalmente confidenciales, únicamente es uso exclusivo para la
Estancia Infantil Ositos con el objetivo de completar la documentación para inscripción e identificar si hay una
posible patología o alteración a nivel cerebral, cognitivo, lenguaje, físico, social o intelectual y así brindarles el
apoyo necesario para ustedes padres de familia como al menor. Recordando que es de suma importancia la
honestidad de ustedes para brindarle un mejor cuidado a su hijo/a.

Sean cordialmente bienvenidos a la ESTANCIA INFANTIL “OSITOS”

O Acepto que los datos proporcionados en la entrevista clínica han sido verdaderos.

FECHA

Ciudad de México a ___________ de ____________ del 201___

_______________________________________ __________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE LA MADRE NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE

_________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL DE
LA E.I QUE APLICÓ ENTREVISTA