Capítulo 16

VISCOELÁSTICOS

1. INTRODUCCIÓN
2. HISTORIA
3. COMPONENTES VISCOELÁSTICOS
3.1. Hialuronato sódico
3.2. Condroitín sulfato
3.3. Hidroxipropilmetilcelulosa
4. PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS
4.1. Viscosidad
4.2. Pseudoplasticidad
4.3. Elasticidad
4.4. Adhesividad y Tensión superficial
5. CLASIFICACIÓN
6. INDICACIONES
6.1. Protección endotelio corneal
6.2. Mantenimiento de espacios
6.3. Manipulación de tejidos
6.4. Efecto hemostático
7. APLICACIONES CLÍNICAS
7.1. Cirugía de la catarata
7.2. Insercción LIO y extracción viscoelástico
7.3. Cirugía corneal
7.4. Cirugía glaucoma
7.5. Traumatismos segmento anterior
7.6. Cirugía del segmento posterior
7.7. Cirugía oculoplástica
7.8. Cirugía de estrabismo
7.9. Disfunción lagrimal
8. EFECTOS ADVERSOS
8.1. Hipertensión ocular postoperatoria
8.2. Inflamación
8.3. Toxicidad celular endotelial
8.4. Queratopatía en banda
TABLA RESUMEN
BIBLIOGRAFÍA
Y. Andrés Alba
A. Arias Puente
M. Matilla Rodero
P. Gili Manzanero
Capítulo 16
VISCOELÁSTICOS
Y. Andrés Alba, A. Arias Puente, M. Matilla Rodero, P. Gili Manzanero
1. INTRODUCCIÓN
La introducción de los agentes viscoelásti-
cos, como uso en diversos procedimientos qui-
rúrgicos, ha tenido un impacto significativo en la
práctica de la cirugía oftálmica.
El término viscocirugía (1,2) fue acuñado por
Balazs para indicar el uso de estos agentes como
herramientas quirúrgicas, para mantener espa-
cios, proteger las superficies y facilitar la manipu-
lación de los tejidos. Las técnicas de viscocirugía
han sido utilizadas en gran cantidad de procedi-
mientos oftálmicos, aunque son más comunmen-
te aplicadas en la cirugía del segmento anterior,
donde han pasado a ser indispensables.
Actualmente, distintas formulaciones viscoe-
lásticas se han comercializado para la cirugía
oftálmica, incluyendo diferentes preparaciones
de polímeros naturales como hialuronato sódico
(NaHa) o una combinación de NaHa y condroi-
tín sulfato (CS) y polímeros semisintéticos como
la hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC).
2. HISTORIA
El uso intraocular de viscoelásticos fue ini-
cialmente desarrollado para una cirugía de seg-
mento posterior con hialuronato sódico usado
como sustitutivo vítreo (3).
El ácido hialurónico fue aislado por primera
vez del humor vítreo por Meyer y Palmer (4) en
1934. Se trata de un componente natural de mu-
chos tejidos conectivos. La mayor concentración
tisular (100-400 microgramos/ml), de ácido hia-
lurónico, se encuentra en la corteza vítrea y su
función es la de estabilizar la malla de colágeno.
En 1958 Balazs (5) sugiere el uso de este
material como un sustitutivo vítreo desarrollán-
dose dos concentraciones oftálmicas: Etamuci-
ne® (Laboratorios Chibret, Clermoont-Ferrand,
France) preparación de ácido hialurónico de ori-
gen bovino, de baja viscosidad y concentración,
bien tolerado como sustitutivo vítreo a pesar de
una respuesta inflamatoria leve (6). Sin embar-
go, fue la segunda preparación, Healon® (Labo-
ratorio Pharmacia, Inc, Uppsala, Sweden), la
que verdaderamente, abrió el camino de los vis-
coelásticos. Se trataba de hialuronato sódico de
alta viscosidad y alto peso molecular. Derivado
primariamente de cresta de gallo, fue desarrolla-
do y purificado por Balazs (5-7).
En 1972 la primera inyección intraocular hu-
mana de Healon® en vítreo y cámara anterior
fue publicada (3). En 1976, Kaufman (8), descri-
bió edemas corneales por daño endotelial tras
las primeras LIOs implantadas, sugiriendo la
aplicación de estas sustancias en otros procedi-
mientos como la extracción de la catarata y la
queratoplastia por su papel de protección endo-
telial.
Estudios en humanos de la eficacia del Hea-
lon®, en procedimientos intraoculares, fueron
llevados a cabo por Miller y Stegmann (9,10),
confirmando este efecto protector sobre las cé-
lulas endoteliales. Posteriormente se extendió
su uso y se pudo comprobar el mantenimiento
de las relaciones anatómicas intraoculares, nor-
males, durante la cirugía de glaucoma, trans-
plante de córnea y reparación de trauma ocular.
Polack y Alpar evidencian clínica e histológi-
camente que el Healon® protege la córnea del
trauma de un implante y de instrumentos de
contacto produciendo mejores resultados en
queratoplastia (11,12).
El principal efecto indeseable era los aumen-
tos agudos de la presión intraocular en el posto-
peratorio precoz, probablemente, por obstrucción
380 Farmacología ocular
en el drenaje trabecular (13). Para evitar estos
aumentos era necesario la eliminación completa
del viscoelástico al final de la intervención.
Se han introducido otros viscoelásticos como
la metilcelulosa y sus derivados (14) o combina-
ciones de NaHa de menor peso molecular con
CS (15). Más tarde, se han desarrollado produc-
tos de mayor peso molecular y concentración
(16,17) intentando favorecer el continuo avance
de la cirugía oftalmológica.
Hoy en día, para denominar estas sustan-
cias, se acepta, como término más adecuado el
de «Dispositivo Viscoquirúrgico Oftálmico»
(OVD).
3. COMPONENTES VISCOELÁSTICOS
Todos los OVDs, en la actualidad, son solucio-
nes de biopolímeros del grupo de los polisacári-
dos. Únicas dos excepciones fueron el colágeno
y la poliacrilamida que actualmente no se utilizan.
El primero, colágeno placentario tipo IV (18), Co-
llagel®, retirado por riesgo de transmisión del vi-
rus de inmunodeficiencia, a causa de su origen
humano. El segundo, Orcolon®, introducido en
1980 y retirado por causar glaucoma irreversible
y uveítis al polimerizar dentro del ojo (19).
Los tres tipos de polímeros componentes de
los OVDs son:
1. Hialuronato sódico (NaHA).
2. Condroitín sulfato (CS).
3. Hidroxipropilmetilcelulosa (HPMC).
3.1. Hialuronato sódico
Es un biopolímero, natural, presente en mu-
chos tejidos conectivos del cuerpo, incluyendo
h. acuoso y vítreo. Su unidad estructural básica
COO–Na+ CH2OH
O OH O O
OH O O
OH N-Acetyl- NH
Sodium glucosamine
glucuronate C O
CH3
Fig. 1. Estructura química hialuronato sódico.
es un disacárido, N-acetil-D-glucosamina y un
Na-D-glucuronato unidos por un β-1→4 cadena
glucosídica, la cual está unida a una forma repe-
tida con β-1→3 cadenas glucosídicas formando
una cadena lineal larga (fig. 1).
La fracción de ácido hialurónico (20), (NIF-Na-
HA), usada para procedimientos oftalmológicos
es de alto peso molecular (2-5 millones), tiene un
contenido proteico bajo (menos de 0,5%) y tiene
una carga negativa, simple, para unir con el disa-
cárido. Es muy hidrosoluble, en medio acuoso
sus flexibles cadenas se enrollan, al azar, for-
mando grandes ovillos hidratados y viscosos.
Al aumentar la concentración del hialuronato
sódico, los ovillos se superponen y se oprimen,
aumentando las interacciones no covalentes en-
tre las cadenas, lo que incrementa su cohesivi-
dad. No parece ser metabolizada localmente,
las hialuronidasas no actuarían a nivel ocular,
pero sí es diluida y reabsorbida por vía trabecu-
lar sin metabolizar, dependiendo, por tanto, de
su cantidad y viscosidad. En primates el hialuro-
nato sódico tiene una vida media, en vítreo, de
aproximadamente 72 días y en acuoso de 2-7
días dependiendo de la viscosidad (21).
Algunos estudios han sugerido que el hialu-
ronato sódico puede tener además propiedades
antinflamatorias (22,23).
3.2. Condroitín sulfato
Es otro biopolímero viscoelástico, condroitín
sulfato (CS), que se encuentra en uno de los
tres mayores mucopolisacáridos de la cornea.
Su estructura es muy similar al ácido hialuróni-
co, consistente en la misma repetición del disa-
cárido. Sin embargo, posee un grupo sulfato, de
ahí que lleve una doble carga negativa para su
unión con el disacárido (fig. 2).
COO–Na+ CH2OSO3
OH O
OH O O
OH N-Acetyl- NH
Sodium glucosamine
glucuronate C O
CH3
Fig. 2. Estructura química condroitín sulfato.

El CS es de mediano peso molecular (rango de
50.000). Las propiedades viscosas difieren leve-
mente del hialuronato, ya que su viscosidad es re-
lativamente estable a todos los shear rates (fuerza
de cizallamiento) característico del comportamien-
to Newtoniano, frente al pseudoplástico (24).
Componente natural, altamente purificado. La
fracción condroitín sulfato, se obtiene normal-
mente de cartílagos de aleta de tiburon. El efecto
antinflamatorio del CS puede ser mayor que con
el ácido hialurónico, quizá como resultado de una
mayor sulfatación y un aumento de la carga ne-
gativa (23). Igual que el ácido hialurónico, no es
metabolizado, pero es eliminado de la cámara
anterior en aproximadamente 24-30 horas.
Esa doble carga negativa le confiere mayor
capacidad de recubrimento de superficies con
carga positiva, como la LIO, y reduce las inter-
acciones electrostáticas entre la LIO y el endo-
telio. Por tanto, es usado, fundamentamente, co-
mo recubrimiento de los tejidos y no para man-
tener espacios o separar estructuras, por su
menor viscosidad.
3.3. Hidroxipropilmetilcelulosa
A diferencia de los dos anteriores, es de ori-
gen vegetal (madera y algodón). Su principal
función es dar rigidez a la célula vegetal prote-
giéndola contra la hiper o hipotonicidad extrema
o para soportar grandes esfuerzos.
Es un polímero de celulosa compuesto por
moléculas de D glucosa unidas siempre por cade-
nas β-glicosídicas (fig. 3). Esta estructura es mo-
dificada por la adición de grupos hidroxipropil y
metil aumentando la hidrofilia de la celulosa. Me-
diante metoxilación, hasta un 29%, se obtiene
metilcelulosa (Methocel®), empleada como lubri-
cante para lentes de gonioscopia, ensayada al 1%
para recubrir las LIO, previa a la insercción (25).
Elevar su concentración al 2%, permitió una
viscosidad suficiente para mantener la cámara
anterior (14). Al añadir cadenas hidroxipropilo,
hasta un 8,5%, se obtiene la hidroxipropilmetil-
celulosa (HPMC). Por su mejor hidrofilia aumen-
ta su capacidad de recubrimiento. Sus produc-
tos se les llama viscoadherentes, aunque tienen
una baja viscosidad y elasticidad. Carece de
cargas negativas, por lo que su adherencia no
Capítulo 16. Viscoelásticos 381
OH CH2OCH3 OCH3
O
OCH3 O OH O OCH3 O
O O
CH2OCH3 O CH2OH
CH2 CH CH3
OH
Fig. 3. Estructura química hidroxipropilmetilcelulosa.
es alta. Su capacidad de recubrimiento se debe
a una baja tensión superficial.
Su ventaja principal es su disponibilidad y
economía. Puede almacenarse a temperatura
ambiente y esterilizarse en autoclave.
Su menor peso molecular permite una fácil
evacuación trabecular, su eliminación de cámara
anterior en conejos es de 24 horas sin degrada-
ción enzimática (27). Pero su eliminación al final
de la cirugía es necesaria para evitar la hiperten-
sión postoperatoria (14). Se han reseñado ca-
sos, con midriasis paralítica, semejante al sín-
drome de Urrets-Zavalía (28). Es altamente hi-
drofílica y, por tanto, es irrigada fuera del ojo con
relativa facilidad.
4. PROPIEDADES FISICOQUÍMICAS
La sustancia ideal, para uso en viscocirugía,
debe ser una solución de alta viscosidad, trans-
parente, no inflamatoria, no piogénica, no tóxica
y no antigénica. Debe ser pseudoplástica, pro-
piedad que le permite pasar a través de canales
estrechos, como una fina cánula de 30G y/o po-
ros de la malla trabecular. Además debe presen-
tar cualidades elásticas.
Gases y fluidos no viscosos (BSS) han sido
utilizados para las manipulaciones intraocula-
res, pero carecían de propiedades para mante-
ner espacios y protección de superficies propias
de los materiales viscoelásticos.
4.1. Viscosidad
Es una medida de resistencia de una solu-
ción al flujo. Se define como la resistencia que
opone un fluido a la deformación (a fluir) bajo
fuerza tangencial o de cizallamiento (ET o she-
ar stress).
382 Farmacología ocular
Fig. 4. Pseudoplasticidad. Capacidad de deforma-
ción elástica de sus moléculas.
Newton postuló que para un flujo laminar pa-
ralelo y uniforme, el ET entre las láminas del flui-
do, es proporcional al gradiente de velocidades
de deformación en la dirección perpendicular a
las capas o tasa de cizallamiento (ΔT o shear ra-
te), es decir, al desplazamiento relativo entre
ellas. Cuando esto se cumple, los fluidos se de-
nominan newtonianos como el agua, soluciones
salinas, aceites como la silicona y la mayoría de
los gases. Su viscosidad es bastante constante
para un rango amplio de ΔV y a determinada tem-
peratura (25°). Los líquidos newtonianos suelen
ser prácticamente inelásticos e incompresibles.
La viscosidad se mide mediante viscómetros
como el de Brookfield. Su unidad en el SI es el
pascal-segundo y en el sistema cegesimal el
poise (P) y centipoise (cP, a veces cps).
1P = 100 cP. La viscosidad del agua a 20° es
cercana a 1 cP, aunque disminuye con la tempe-
ratura. La viscosidad de los gases es muy baja,
pero no nula (del orden de 0,01 cP), es indepen-
diente de la presión y aumenta con la tempera-
tura, al contrario que en los líquidos. Se discute
si los sólidos tienen viscosidad, al menos los só-
lidos amorfos, como la brea o el vidrio, la ten-
drán muy elevada, aunque finita y podrían fluir
lentamente en respuesta a una ET suficiente.
Otros fluidos presentan una relación no li-
neal entre ET y ΔV, su viscosidad no es constan-
te (a la misma temperatura) y se denominan no
newtonianos como son los viscoelásticos y los
seudoplásticos.
La viscosidad de una solución es una fun-
ción compuesta por peso molecular y concen-
tración (29).
4.2. Pseudoplasticidad
La pseudoplasticidad es la capacidad de los
OVDs de transformar su viscosidad cuando va-
ría su gradiente de velocidades o tasa de ciza-
llamiento ΔT o shear rate. Así la viscosidad dis-
minuye al aumentar el shear rate (ΔT). El shear
rate varía de 0 (reposo) a 10.000/sec durante
procedimientos oculares (29).
En el caso de las soluciones poliméricas, co-
mo los OVDs, se explica porque las macromolé-
culas, más o menos esféricas en reposo, se ali-
nean en la dirección del flujo al ser sometidas a
una fuerza tangencial o cizallamiento (ET), lo
que hace disminuir su resistencia a éste (fig. 4).
El cambio de la viscosidad con el shear rate
(pseudoplasticidad) permite las manipulaciones
intraoculares durante la cirugía (29) así a:
Bajo shear rate ⇒ Alta viscosidad. Mante-
nimiento de espacios y manipulación de tejidos.
Medio shear rate ⇒ Moderada viscosidad.
Maniobras quirúrgicas.
Alto shear rate ⇒ Baja viscosidad. Implan-
te LIO. Inyección en el ojo a través de una fina
cánula y permiten sensación feedback tactile de
esa presión de inyección en el ojo. En este pun-
to la viscosidad es independientemente del pe-
so molecular.
Un ejemplo de pseudoplasticidad podría ser un
viscoelástico como el Healon 5® que es más visco-
so que la miel. Si intentamos inyectar la miel no pa-
sará a través de la cánula. La miel no es pseudo-
plástico. El Healon 5® es mucho más viscoso que
la miel pero pasa fácilmente a través de la cánula.
Una vez en reposo recupera su viscosidad.
El término «pseudoplástico» deriva por ana-
logía de los plásticos porque también su visco-
sidad va disminuyendo al aumentar el esfuerzo
aplicado y empiezan a deformarse o «fluir». La
diferencia está en que los fluidos pseudoplásti-
cos parten de una viscosidad en reposo (ΔV=0
zero-shear) máxima, pero finita, es decir nunca
dejan de ser fluidos.
Para describir los distintos OVDs se emplean
las curvas de pseudoplasticidad que relacionan
la viscosidad aparente con el ΔV, ambos esca-
las logarítmicas (fig. 5).
Efecto del peso molecular en la viscosidad
en función del shear rate. En reposo o muy ba-
jos shear rates la viscosidad aumenta mucho
cuando aumentamos el peso molecular.
A altos shear rates la viscosidad disminuye y
es independiente del peso molecular (fig. 5).
El hialuronato sódico en muy viscoso en re-
poso. Solución salina balanceada, aire y con-

Fig. 5. Curvas pseudoplasticidad. Arshinoff. Safari (30).
droitín sulfato no son sustancias pseudoplásti-
cas y la hidroxipropilmetilcelulosa es significati-
vamente menos pseudoplástica. Las cánulas
para la inyección de estos viscoelásticos varían
siendo de 30G para Healon® y Amvisc®, 27 G
para Viscoat® y 23 a 25 G para Occucoat®.
4. 3. Elasticidad
Es una medida de resistencia a la deforma-
ción de una solución.
Se define como la capacidad de un material
para recobrar su forma original tras haber sufri-
do un cierto grado de deformación (strain) en
respuesta a un esfuerzo externo (carga o ten-
sión, stress) (fig. 6).
Aunque solemos asociar elasticidad a mate-
riales muy elásticos (goma, bandas de silico-
na..) es una característica de todos los sólidos.
La elasticidad de un sólido es inversamente pro-
porcional a su rigidez. A medida que aumenta-
mos la tensión, el comportamiento puede seguir
siendo elástico durante un rango de deforma-
ción elástica con recuperación de la forma origi-
nal al cesar el esfuerzo, o bien pasar a un régi-
men plástico.
La elasticidad en los OVDs aumenta con el
peso molecular de los polímeros.
El comportamiento plástico es opuesto al
elástico. Las curvas de esfuerzo-deformación
(stress-strain) de los sólidos se inician con una
región elástica, seguida de una región plástica,
para acabar en un punto de ruptura. Aunque la
fractura es un rasgo propio de los sólidos, tiene
importancia en ciertos fluidos como los OVDs.
Capítulo 16. Viscoelásticos 383
Fig. 6. Elasticidad. Capacidad de recobrar su forma
original tras sufrir deformación.
Cuando una energía es transmitida a una so-
lución viscoelástica con baja frecuencia o bajo
impacto, la solución reacciona primariamente co-
mo un componente viscoso. Sin embargo, cuan-
do la energía es transmitida con alta frecuencia
o impacto rápido, la solución reacciona como un
componente elástico o gel. Esta propiedad per-
mite introducir un viscoelástico dentro del ojo
con una cánula de 27-30 G y mantener el espa-
cio intraocular en el cual ha quedado depositado,
uniformemente, ante una incisión abierta.
La viscosidad y viscoelasticidad no son sinó-
nimos, sin embargo, la viscoelasticidad está re-
lacionada con la viscosidad tanto como el peso
molecular y la concentración. Moléculas de ca-
dena larga son más elásticas que las de cadena
corta.
Así como la viscosidad proporciona lubrifica-
ción tisular y mantenimiento de espacios, la vis-
coelasticidad protege a los tejidos de insultos
mecánicos externos (vibraciones por ultrasoni-
dos y otras turbulencias) y junto con la pseudo-
plasticidad permite la inyección a través de una
fina cánula.
4.4. Adhesividad y tensión superficial
La capacidad de un fluido para interaccionar
con la superficie de otros materiales, depende
de diversos factores, como la tensión superficial
y la adhesividad. La adhesión es la atracción
molecular ejercida entre cuerpos en contacto
que depende, a su vez, de la energía de super-
ficie o tensión superficial.
La capacidad de recubrimiento se mide a tra-
vés del ángulo de contacto. Cuanto mayor es és-
te, mayor es la tensión superficial y menor la ca-
pacidad de recubrimiento y vicerversa. Cuando
tensión superficial baja, el ángulo de contacto
tiende a cero grados y ofrece gran recubrimiento.
384 Farmacología ocular

Tabla 1. Propiedades físicas de las sustancias viscoelásticas. Liesegang TJ (31)

NaHa 1% NaHa 1,2% NaHa 1,6% Chondroitin NaHa 3%-CS 4% HPMC 2% Poliacrilamida HPMC 2%
Healon Amvisc Amvisc Plus sulfate Viscoat Occucoat Orcolon Cellugel

Viscosidad dinámica, cps* 40.000-64.000 40.000-42.000 55.000 30 a 20% 40.000 4.000 40.000 12.000-15.000
1.000 a 50% a 25°C
Color Transparente Transparente Transparente Amarillo Transparente Transparente Transparente Transparente
Pseudoplasticidad +++ +++ +++ No ++ + No x
Ángulo de contacto. Grados 60 60 x x 52 50 20 x
* A shear rate de 2 sec., 25°; x: no disponible.

V. CLASIFICACIÓN Un OVD, NaHA con alto peso molecular, Hea-

I. Cohesivo-dispersivo
Relaciona viscosidad y elasticidad (31).
A. Cohesivo
Los agentes cohesivos presentan alta visco-
sidad, viscosidad zero-shear rate >100K mili-
Pascal seconds [mPas].
La cohesividad de un OVD, depende de su
peso molecular y de su elasticidad. Las molécu-
las más largas y por ello más elásticas se enre-
dan entre sí, dificultando su separación. Son co-
hesivos los de peso molecular alto (NaHa) y más
cuanto mayor sea el peso molecular (figs. 7 y 8).
La cohesión de OVDs juega un importante
papel en su retención y/o evacuación de la cá-
mara anterior durante facoemulsificación y la eli-
minación al final de la cirugía.
Los OVDs cohesivos se unen más a sí mis-
mos que a su entorno, actuando como una sola
masa. Es una función reológica de las molécu-
las de cadena larga. El grado de unión intermo-
lecular aumenta con el incremento de la longitud
de la cadena. Son más fáciles de retirar por
arrastre o aspiración.
lon®, contiene cadenas de polisacáridos largas
con conexiones glicosídicas que le aportan alta
viscosidad, pseudoplasticidad y cohesividad.
Son buenos para mantener espacios y esta-
bilización de tejidos durante la cirugía.
Son aspirados más rapidamente de la cá-
mara anterior que los dispersivos o viscoadap-
tativos bajo condiciones similares (32,33). Al
actuar como una sola masa permite una elimi-
nación más rápida y completa (17). Son elásti-
cos, no rígidos, lo que permite una aspiración
en Scroll (rollo compacto) no rompiéndose por
la fuerza de aspiración como ocurre con los
OVDs dispersivos (figs. 11 y 12). Como des-
ventaja es la tendencia a escapar de la cáma-
ra anterior durante la facoemulsificación dejan-
do las células endoteliales sin protección sufi-
ciente (34,35).
B. Dispersivo
Los agentes dispersivos presentan baja vis-
cosidad, viscosidad zero-shear rate <100K
mPas).
Los OVDs dispersivos, Viscoat®, tienen facili-
dad para fragmentarse y menor tendencia a ser
arrastrados como una sola masa. No sólo de-

Fig. 7. Cadenas largas. Fig. 8. Viscoelástico cohesivo.


Fig. 9. Cadenas cortas. Moléculas se separan fácil-
mente.
Fig. 10. Viscoelástico dispersivo.
penden del material sino también de su entorno:
humor acuoso, líquido de irrigación, tejidos in-
traoculares, instrumentos e implantes.
La fuerza de cizallamiento necesaria para
superar su viscosidad es suficiente para que se
disgregue su masa, apareciendo múltiples frag-
mentos más difíciles de arrastrar, capturar y as-
pirar por un mismo flujo (fig. 12).
Los dispersivos se componen de polímeros
de menor peso molecular, como el HPMC o el
NaHa de cadena corta. El CS es muy dispersi-
vo, aunque la dispersividad depende, sobre to-
do, del tamaño corto de las cadenas de NaHa.
Se fragmentan antes bajo una fuerza de cizalla-
miento más débil (figs. 9 y 10).
Ambas propiedades presentan ventajas e in-
covenientes en las distintas fases de la cirugía
de la catarata.
II. Viscoadaptativos
La aparición de los viscoadaptativos (Healon
5®, otros iVisc Phaco, MicroVisc y BD Multivisc
en Canadá y USA) requiere una extensión de la
clasificación (36,37).
Los OVDs viscoadaptativos poseen viscosi-
dad muy alta, zero-shear rate 7-18 M mPas. Su
comportamiento reológico cambia bajo diferen-
tes condiciones de turbulencia (30).
Es capaz de cambiar de ser cohesivo alta-
mente viscoso a ser pseudodisersivo fracturable
relacionado con la tasa de flujo (30). Se compor-
Capítulo 16. Viscoelásticos 385
Fig. 11. Curvas de respuesta de diversos OVD a la
aspiración dinámica. Poyer, Arshinoff et al. (30,42).
Fig. 12. Comportamiento formas vicosas y cohesivas
con aumento de concentración y longitud de las cade-
nas moleculares de izquierda a derecha. Arshinoff et
al (37).
tan similar a los superviscosos cohesivos en si-
tuaciones de bajo shear stress. Debido a su es-
tructura rígida molecular se comportan como
sólidos en situaciones de alto shear stress, frac-
turándose y liberando piezas que flotan alrede-
dor de la solución (fig. 12). La fracturabilidad es
una propiedad exclusiva de los sólidos, no aso-
ciada normalmente con fluidos. Esta naturaleza
bifásica (antes y después de la fractura) le ha
dado el nombre de pseudodispersivo en cirugía
oftálmica.
La razón de la semejanza en el comporta-
miento entre OVDs dispersivos y pseudodisper-
sivos es que las diferentes propiedades de am-
bos grupos ocasiona una incapacidad del orificio
de aspiración del faco o de la irrigación-aspira-
ción de mantener un contacto constante con el
OVDs, de ahí el término pseudodispersivo.
Se ha sugerido que estos nuevos viscoadap-
tativos pueden ofrecer mejor protección endote-
lial porque son retenidos durante momentos de
386 Farmacología ocular

Tabla 2. Progresión de propiedades de dispersivo a cohesivo a viscoadaptativo

Propiedades Dispersivo Cohesivo Viscoadaptativo
Stress necesario para fractura Muy bajo Moderado Muy alto
Scrollability (aspiración compactada) Baja (baja cohesión) Excelente Baja (excesiva rigidez)

flujo bajo, imitando el comportamiento de OVDs
dispersivo de baja viscosidad, y son evacuados
bajo condiciones de alto flujo como OVDs cohe-
sivos de alta viscosidad.
Healon 5® y Healon GV® han sido compara-
dos con el dispersivo Viscoat® y se ha visto que
ofrece protección comparable del endotelio cor-
neal (38-41) (tabla 2).
III. Nueva clasificación 2005 (tabla 3)
Relaciona grado de viscosidad con índice de
cohesión (30).
Una alta viscosidad a zero-shear se corre-
laciona con mayor cohesión, sin embargo, la
viscosidad y la cohesión son propiedades dis-
tintas.

Tabla 3. Clasificación OVDs relacionando viscosidad-cohesividad

Zero-Shear Rango Viscosidad OVDs Cohesivo CDI≥≥30 (30% asp/mmHg) OVDs Dispersivo CDI <30 (% asp/mmHg)
I. Viscoadaptativos I. Dispersivos con ultra alta velocidad
7-18 x 106 (10 millones) Healon 5 CDI=10,0 (ninguno)
iVisc (Microvisc) Phaco CDI=0,6
II. Cohesivos alta viscosidad II. Dispersivos alta viscosidad
A. Cohesivos supervicosos A. Supervicosos dispersivos (ninguno)
1-5 x 106 (millones) Healon GV CDI=72
iVisc (Microvisc, HyVisc) Plus
BD Visc
B. Cohesivos viscosos B. Viscoso dispersivo
Healon CDI=37 DisCosVisc CDI=12
iVisc (Microvisc, HyVisc)
Viscorneal Plus
Provisc
Opegan Hi
105-106 (100 miles) Viscorneal
Biolon Prime
Biolon
Amvisc Plus
Amvisc
Coese
Biocorneal
III. Cohesivos baja viscosidad III. Dispersivo baja viscosidad
A. Cohesivos baja viscosidad A. Dispersivo baja viscosidad
(ninguno) Viscoat CDI=3,2
Biovisc
104-105 (10 miles)
Rayvisc
Opelead
Vitrax
Cellugel
B. Cohesivos muy baja viscosidad B. Dispersivo muy baja viscosidad
(ninguno) Opegan
103-104 (10 miles) Occucoat, Icell, Ocuvis, Visilon,
Hymecel, Adatocel, Celoftal
(HPMCs)
CDI: índice de cohesión-dispersión (% aspirado/mmhg): porcentaje máximo de OVD aspirado en un intervalo de 100 mmhg.
 Capítulo 16. Viscoelásticos 387

Dos OVDs, por ejemplo, iVisc Plus® (hialuro-

nato sódico al 1,4%) y Healon 5® (hialuronato
sódico 2,3%) pueden presentar idénticas curvas
de pseudoplasticidad (viscosidad/cizallamiento,
shear rate), pero difieren significativamente en
su cohesión.
Los dispersivos, Viscoat®, son retirados de
forma gradual.
Los supercohesivos, Healon GV®, lo hacen
en «bolo» más allá de «cierto punto de ruptura»
o nivel de vacio necesario para superar su alta
viscosidad.
Los cohesivos clásicos, Healon®, Provisc®,
Fig. 13. Curvas de respuesta de diversos OVD a la
tienen comportamiento intermedio. aspiración mecánica. Poyer, Arshinoff et al. (30,42).
Las nuevas combinaciones de CS con NaHA
de peso molecular medio, DisCoVisc®, se aspi-
ran progresivamente como los dispersivos, pero
más rápido (figs. 13 y 14).

6. INDICACIONES

1. Protección del endotelio corneal.

2. Mantenimiento de espacios.
3. Manipulación de tejidos.
4. Efecto hemostático. Fig. 14. Cohesión de OVDs y retención en cámara
anterior durante la faco. Arshinoff S. ASCRS 2007.

6.1. Protección endotelio cirugía de catarata provocan pérdida área celu-

lar endotelial con un aumento del coeficiente de
Por el paso cercano de instrumentos o im- variación (CV) y una disminución de frecuencia
plantes, durante la cirugía de catarata, se ejer- de células hexagonales.
cen dos tipos de fuerzas:
a) Compresivas (perpendiculares).
b) De arrastre (tangenciales).
Los OVDs pueden amortiguarlas o transmitir-
las en función de su viscosidad y elasticidad (31).
Los factores que asocian daño endotelial du-
rante la facoemulsificación incluyen: diseño y ta-
maño de la incisión (43), técnica de facoemulsi-
ficación (44), dureza del núcleo (45), energía to-
tal de ultrasonidos (46), composición de los
fluidos de irrigación (47) y formación de radica-
les libres (48) (fig. 15).
El endotelio corneal adulto debe ser conside-
rado tejido no replicativo. A lo largo de la vida
hay una disminución natural de la densidad ce-
lular endotelial, de 4.000 cels/mm2 en niños a
2.500 cels/mm2 en población 80 años. El incre- Fig. 15. Daño endotelial, durante la facoemulsifica-
mento de la edad y traumas oculares, como una ción, es multifactorial.
388 Farmacología ocular
La pérdida de células endoteliales es com-
pensada por ampliación, aplanamiento, reorga-
nización y coalescencia celular (49). Esta reor-
ganización se estabiliza, aproximadamente a
los 3 meses postoperatorio (50).
El hialuronato sódico fue usado en segmen-
to anterior animal (51) en cirugía de catarata
con implante de LIO. La medida del grosor cor-
neal, fue 20% mayor en ojos control (se utilizó
aire o suero fisiológico) que en ojos tratados con
hialuronato, desde la primera a cuarta semana
postoperatoria. Resultados similares se obtuvie-
ron en el estudio de grosor corneal en auto-
transplante de córnea en conejos (52).
Este efecto de protección endotelial fue con-
firmado en estudios in vitro de abrasión endote-
lial (53) y fue mas evidente con NaHa al 1% y
CS al 20% que con CS al 10% y HPMC al 0,4%.
Hialuronatos dispersivos y metilcelulosa, Vi-
trax® y Celoftal®, tienen bajo peso molecular con
cadenas débiles y cortas que les confieren me-
nos viscosidad, pseudoplasticidad y cohesivi-
dad. Menos tendencia a salir de la cámara ante-
rior durante la cirugía y, por tanto, un mejor re-
cubrimiento y protección del endotelio durante la
cirugía que los cohesivos. Es más difícil eliminar
el OVDs dispersivo de cámara anterior al final
de la cirugía. La completa eliminación puede
prolongar el tiempo de irrigación/aspiración y
ser eso responsable del aumento de pérdida de
células endoteliales (54).
La facoemulsificación produce radicales hi-
droxílicos libres (48). La tasa de radicales libres
liberados, es proporcional al tiempo de faco.
OVDs Hialuronato suprimen la formación de ra-
dicales libres y ejercen propiedades antinflama-
torias (55). Estudios in vitro han demostrado que
soluciones de baja viscosidad, como NaHa
0,17%, CS 20% o HPMC 1%, en capa fina, pro-
tegen bien el endotelio.
6.2. Mantenimiento de espacios
La viscosidad y la elasticidad son propiedades
fundamentales de los OVDs para mantenimento
de espacios (fig. 16). Existe una resistencia al flu-
jo de salida, que dependerá de la viscosidad y de
la geometría (tamaño y forma) de la abertura de
salida. La elasticidad influye como capacidad pa-
ra almacenar una fuerza aplicada, su ventaja es-
triba en que expande el volumen de forma inde-
pendiente de las condiciones de flujo.
La viscosidad y elasticidad son máximas en
los OVDs cohesivos, más cuanto mayor peso
molecular y concentración. Los dipersivos son
menos viscosos y menos elásticos. La elastici-
dad es mínima en la HPMC y en CS puro.
A medida que avanza la cirugía, los OVDs co-
hesivos, pierden esta ventaja inicial por su mayor
facilidad para ser irrigados y aspirados en bloque
y menor capacidad de recubrimiento y adhesión
a las superficies intraoculares. Esto es crucial en
la cirugía de incisión pequeña o microincisión.
Los OVDs dispersivos, pero con viscosidad sufi-
ciente a cizallamientos bajos o moderados, son
preferibles por su mayor capacidad de retención.
Aparte del mantenimiento de cámara, los
OVDs también se utilizan como tapones o tabi-
ques localizados (punto de sangrado, desgarro
capsular, desinsercción zonular) donde son úti-
les la viscosidad y elasticidad, cohesivos. Pero
en la práctica es muy ventajosa la capacidad de
retención de los OVDs dispersivos de viscosi-
dad media para que el tapón resista las manio-
bras de irrigación-aspiración de la zona vecina.
La capacidad de retención, tiene un carácter
paradójico ya que aumenta con la dispersividad
pero también con la viscosidad (opuestas).
DisCoVisc®: Dispersividad menor con visco-
sidad alta (similar a cohesivos clásicos), por tan-
to, se aspira más fácilmente.
En los viscoadaptativos de muy alta viscosi-
dad y elasticidad la capacidad de retención au-
menta por la mayor dificultad de ser aspirados
(pseudodispersividad).
La pseudoplasticidad y la elasticidad son úti-
les para mantenimiento de espacios virtuales. Un
OVDs muy pseudoplástico, por cánula fina, pasa
a un espacio muy estrecho, por la elasticidad
rompe sinequias, dilatación pupilar… y cuando la
fuerza de cizallamiento cede, actua el componen-
te viscoso, manteniendo el espacio creado.
Fig. 16. Mantenimiento de espacios y resistencia al
flujo de salida.

6.3. Manipulación de tejidos
Función de «espátula blanda». Moviliza
atraumáticamente tejidos delicados: liberación
sinequias, dilatación pupilas, masas cristalinia-
nas, iris herniado o lesionado. Propiedades
ideales son los cohesivos: viscosidad y elastici-
dad (especialmente la última). Si queremos
mantenimiento de un tejido, en determinada
posición, durante el procedimiento, aislado de
los flujos turbulentos, se hacen preferibles los
dispersivos.
6.4. Efecto hemostático
Fundamentalmente por taponamiento de los
vasos actuando como una barrera física (56).
Pequeño efecto anticoagulante de NaHa y
CS, estructura parecida a heparina (57).
7. APLICACIONES CLÍNICAS
7.1. Cirugía de la catarata
1. Extracción extracapsular
– Llenado y mantenimiento cámara anterior.
– Colchón cámara anterior.
– Protección células endoteliales.
– Estira capsula anterior.
– Previene o repone el prolapso de iris.
– Equilibra presión vítrea.
– Separación hidráulica núcleo y córtex.
– Rotura sinequias anteriores y posteriores,
dilatación pupila.
– Taponamiento sangrado vasos iris.
– Restaura la integridad del globo cuando
hay pérdida vítrea.
– Remoción cristalino subluxado (58).
– Facilita reparación de heridas.
– Protector corneal actuando como un
agente humectante epitelial (59).
– Reposición desprendimiento membrana
de Descemet (60).
2. Facoemulsificación y aspiración es la
más común aplicación quirúrgica de los viscoe-
lásticos en oftalmología.
– Cubrir el endotelio de fluidos de irrigación
o partículas cristalinianas.
Capítulo 16. Viscoelásticos 389
– Colchón para el paso de instrumentos por
pequeña incisión.
– Empujar diafragma iris-vítreo o iris-cápsu-
la hacia abajo, manteniendo profundidad de la
cámara.
– Ayuda a rotar el núcleo dentro saco capsular.
– Tapona ojal cápsula posterior, temporal-
mente, para completar la extracción del núcleo o
córtex.
– Extracción de fragmentos o cristalinos su-
bluxados en las que la inyección de viscoelásti-
co puede prevenir la luxación total.
Durante el primer paso, el viscoelástico debe
tener alta pseudoplasticidad para un rápido y fá-
cil llenado del saco capsular con una viscosi-
dad, a bajo shear rate, lo más alta posible, pro-
piedades cohesivas.
Por otro lado, las propiedades dispersivas
son deseables durante la facoemulsificación,
dado que el OVD debe permanecer adyacente a
los tejidos oculares, ofreciéndoles protección
durante este paso y no salir del ojo, íntegramen-
te, después de meter la punta de faco.
7.2 Inserción de la LIO y extracción
viscoelástico
– Expansión del saco capsular.
– Expansión del sulcus.
– Colchón ángulo cámara anterior para LIO
de cámara anterior.
– Recubrimiento de la LIO.
– Cubrir y colchón endotelio corneal.
– Mantener cámara anterior durante instru-
mentación en la reposición lente dislocada.
– Empujar vítreo o hialoides anterior duran-
te inserción implante primario o secundario ex-
tracción de la LIO.
– Taponamiento ojal cápsula posterior para
colocación del implante
– Actúa como instrumento quirúrgico duran-
te el explante de lentes de cámara anterior, cá-
mara posterior (61).
– Colocación lentes fáquicas.
El viscoelástico ideal, bajo estas circunstan-
cias, debe tener alta pseudoplasticidad, viscosi-
dad alta, en reposo, pero debe ser menor con el
movimiento de instrumentos y/o implante (ejer-
ce menos presión sobre el endotelio) y se extrai-
ga fácilmente.
390 Farmacología ocular
Para colocación de lentes fáquicas, dispersi-
vos, HPMC 2%, se extraen fácilmente con poco
riesgo de aumento PIO.
7.3. Cirugía corneal
1. Queratoplastia penetrante.
– Llenado cámara anterior previa a la trepa-
nación, para prevenir el daño tisular y pérdida
brusca de acuoso.
– Llenado y mantenimiento cámara anterior
durante la trepanación de córnea donante.
– Apertura del ángulo si existen adhesiones
o sinequias.
– Taponamiento hemorragia del ángulo o
superficie del iris.
– Llenado cámara anterior y reposición ínte-
gra vítreo, previo a colocar el botón corneal.
– Colchón botón corneal nuevo para preve-
nir su luxación dentro del ojo.
– Colchón endotelio del roce de tejidos o im-
plante.
– Evita la formación de sinequias.
– Mejor sutura con reposición íntegra del
globo.
– Disminución astigmatismo por sutura me-
nos tensa.
Debido al nuevo contacto con un nuevo y de-
licado endotelio, el viscoelástico debe ser com-
patible. Viscoat® puede ser superior a hialurona-
to sódico por la presencia de iones bivalentes y
menor potencial de fuerzas de arrastre en el en-
dotelio, en el momento de extracción del bolo.
Los datos de la toxicidad, de las sustancias
viscoelásticas, sobre el endotelio corneal no son
bien conocidos.
En transplante de córnea puede ser necesa-
rio dejar el viscoelástico en el ojo por la dificul-
tad o potencial trauma asociado con su extrac-
ción. Hay que considerar la sustancia mejor to-
lerada y que induzca menor presión intraocular.
2. Queratoplastia lamelar. Disección mem-
brana de Descemet y estroma con viscoelástico
(viscodisección).
3. Perforaciones corneales, en combina-
ción con pegamentos, previo al transplante de
córnea.
4. Cicatrización epitelio corneal (uso tópi-
co) (62).
7.4. Cirugía glaucoma
1. Cirugía filtrante
1.1. Perforante. Trabeculectomía
– Mantenimiento tejido intraocular durante la
formación de la fístula escleral.
– Mantenimiento durante la formación esco-
tilla escleral.
– Mantenimiento de la ampolla entre conjun-
tiva y esclera.
– Evita hipotonías y desprendimiento coroi-
deo postoperatorio (63).
– Evita estrechamiento o aplanamiento cá-
mara y sinequias postoperatorias (64).
– Preserva la ampolla durante otra cirugía
intraocular (65).
– Restaura aplanamiento de la cámara
(hipotalamias) tras cirugía de catarata o glau-
coma.
1.2. No perforante
Esclerectomía profunda no perforante:
– En cámara anterior durante la disección
de la malla trabecular y canal de Schlemm la ha-
ce más minuciosa.
– Microperforaciones durante la cirugía (en
cámara anterior bajo el área de disección) evita
progresión.
– Implantes intraesclerales de ácido hialu-
rónico (SKgel) o colchón viscoelástico intraes-
cleral.
El viscoelástico debe ser de alta viscosidad y
pseudoplasticidad para mantener la profundidad
de cámara anterior hasta que el ojo reajuste su
nueva presión intraocular.
Viscocanalostomía:
– Inyección agente viscoelástico (Healon
GV®, Healon 5®) en el área de canal de Schlemm,
adyacente al flap.
2. Ciclodiálisis
– Creación y mantenimiento hendidura su-
pracoroidea.
– Control y separación del cuerpo ciliar.

3. Goniotomias
– Mantenimiento de la cámara durante cru-
ce cámara anterior en goniotomo.
– Apertura ángulo.
– Hemostasia.
4. Goniosinequiolisis
5. Implantes valvulares
7.5. Traumatismos segmento anterior
– Clasificar, separar o reposición defectos
estructurales del tejido.
– Restaurar íntegramente la presión intrao-
cular del globo.
– Taponar las hemorragias.
– Prevenir adhesiones o sinequias postope-
ratorias.
– Aplicación del adhesivo tisular en perfora-
ción corneal (66).
– Evacuación del hiphema en cámara ante-
rior (67,68).
– Extracción de cuerpos extraños de cáma-
ra anterior (69).
– Capsulotomía anterior en presencia de un
desgarro cápsula anterior (70).
En trauma del segmento anterior el viscoe-
lástico debe ser de alta viscosidad en reposo o
bajas fuerza de cizallamiento. Actúa como ins-
trumento (espátula blanda) para mover tejido o
sangre, aumentar tamaño pupilar o reformar la
cámara anterior.
7.6. Cirugía del segmento posterior
– Sustitutivo víitreo. (primera aplicación) (3,
20,71,72).
– Ayuda a trasladar los tejidos a las posicio-
nes deseadas: reaplicación y taponamiento, tem-
poralmente agujeros y desprendimientos de reti-
na (73,74). Desenrrollar un desgarro gigante reti-
niano o para mantener la retina pegada a la
esclera durante la reparación del despredimiento.
– Mantenimiento presión intraocular durante
la formación de bolsillos esclerales.
Capítulo 16. Viscoelásticos 391
– Mantenimiento presión intraocular des-
pués de la liberación del líquido subretiniano.
– Mantenimiento de la presión intraocular
tras la vitrectomía.
– Disección quirúrgica de membranas (75).
– Protección endotelio corneal durante la in-
yección de gas en ojos afáquicos (76).
– Implantado espacio supracoroideo, para
mantener presión intraocular en desprendimien-
to coroideo (77).
– Separación de membranas del cristalino o
retina (75).
– Colocado entre córnea y lente para visua-
lización del fondo de ojo (78).
Los sustitutivos vítreos de alta viscosidad,
son especialmente útiles para el tto de los des-
prendimientos de retina regamatógenos, debido
a que el flujo, a través de los agujeros de la reti-
na, es mucho más difícil que con sustitutivos de
baja viscosidad. Dos tipos se sustancias de alta
viscosidad son utilizadas para la inyección in-
traocular, por un lado los aceites de silicona, no
miscible con el agua, y por otro viscoelástico
hialuronato sódico (NaHA) miscible con el agua.
Los aceites de silicona (silicona y fluorosili-
cona de 1.000 cs a 12.500 cs) son fluidos visco-
sos pero no viscoelástico, proporcionándoles la
ventaja de no ser miscibles en agua.
Soluciones NaHA así como de HPMC, no se
han visto útiles como sustitutivos vítreos de lar-
go tiempo por su eliminación relativamente rápi-
da del ojo.
A pesar de que el uso de aceites de silicona
puede provocar múltiples complicaciones, descri-
tas en múltiples publicaciones, parecen ser los
únicos sustitutivos vítreos de larga duración, para
el tto. de cirugías complicadas de vitreorretina.
Sería deseable disponer de un sustitutivo vítreo
de larga duración que no hubiera que retirarlo del
ojo y que estuviera libre de complicaciones.
7.7. Cirugía oculoplástica
– Identificación del saco lagrimal en dacrio-
cistorrinostomía (79).
– Mantenimiento del nuevo saco lagrimal
tras la dacriocistorrinostomía.
– Facilita el paso de la sonda lagrimal para
reparar laceraciones canaliculares.
392 Farmacología ocular
7.8. Cirugía de estrabismo
– Lubricante muscular.
– Suturas ajustables, para minimizar el roce
del hilo sobre la conjuntiva, cápsula de tenon y
músculo (80,81).
– Reduce, postoperatoriamente, las adhesio-
nes musculares y aumenta el período de ajusta-
bilidad de la sutura en músculos operados.
7.9. Estados de disfunción lagrimal
Sustitutivo lagrimal durante la cirugía, para
disminuir la frecuencia de irrigación en pacien-
tes con ojo seco o queratitis por exposición.
Los viscoelásticos actúan como una barrera
química y mecánica porque el espacio intramolecu-
lar actúa como una esponja y se llena de agua con
lo que disminuye la evaporación. El NaHA aumen-
ta el tiempo de ruptura de la película lagrimal (82) y
favorece la cicatrización (83,84). Ha sido usado en
quemaduras químicas de la conjuntiva (85).
8. EFECTOS ADVERSOS
8.1. Hipertensión ocular postoperatoria
El mayor efecto adverso del uso de las solu-
ciones viscoelásticas ha sido su tendencia a au-
mentar presión intraocular postoperatoria.
El mecanismo implicado es una obstrucción
mecánica al flujo de salida (13,86). La viscosi-
Fig. 17. PIO/Horas después de la inyección. Glasser
DB, Matsuda M. (87).
dad, cadena larga, volumen molecular, rigidez
molecular y carga de los viscoelásticos, pueden
contribuir a la obstrucción del flujo.
La variación individual de la elevación de la pre-
sión postoperatoria puede explicarse por la varia-
ción en el tamaño del poro de la malla trabecular,
la carga y la cantidad de fibrina, albúmina y pro-
ductos inflamatorios liberados durante la cirugía.
El pico de tensión aparece de 2-7 horas y
vuelve a niveles preoperatorios a las 24 horas
(20,53,87) (fig. 17).
Tanto el Healon®, Viscoat® como HPMC al
2% en animales eran causa de subida de pre-
sión intraocular que disminuía cuando el viscoe-
lástico era eliminado (87). Por ello, todo viscoe-
lástico debe ser eliminado del ojo. Cuando es di-
ficultoso eliminar el viscoelástico o es una
situación de riesgo (transplante de córnea con
LIO de cámara anterior), la monitorización de la
PIO y el uso de medicación tópica o sistémica
para disminuir la PIO, especialmente importante
en pacientes que tienen hipertensión ocular o
glaucoma preoperatoriamente.
8.2. Inflamación
El potencial inflamatorio del hialuronato sódi-
co puede variar según los lotes y es indepen-
diente del origen y de la concentración (88,1). La
inflamación intraocular y queratopatía bullosa
posterior, han sido descritas después de la reuti-
lización de las cánulas de inyección. Pueden ser
atribuidas al hialuronato que ha sido desnaturali-
zado por desinfectantes o autoclave (89).
Por otra parte, el condroitín sulfato puede te-
ner también potencial inflamatorio. Una partida
de Viscoat® fue retirada en 1987 por presencia
de endotoxinas, traduciéndose en una inflama-
ción postoperatoria.
La hidroxipropilmetilcelulosa fue cuestionada
para su utilización intraocular, porque es un pro-
ducto de pasta de madera y no es un compo-
nente natural animal, reconociéndolo el organis-
mo como extraño. Las formulaciones realizadas
en las farmacias hospitalarias eran inconsisten-
tes y podían contener partículas contaminantes.
En estudios animales como sustitutivo vítreo ori-
ginó una severa inflamación de algunas prepa-
raciones. La introducción de Occucoat (Storz
 Capítulo 16. Viscoelásticos 393

Ophthalmics, Inc.) con una preparación comer-
cial doblemente filtrada de 2% de HPMC le ha-
ce ser un viscoelástico más seguro.
8.3. Toxicidad celular endotelial
El Healon® presentaba mayor citotoxicidad
que el Viscoat® y que HPMC en un modelo de cul-
tivo celular (90,91). Esto podría ser debido, al me-
nos parcialmente, a una transmisión mayor de
fuerzas de cizallamiento a las membranas celula-
res por las propiedades reológicas del Healon.
Tras queratoplastia se observaron edemas corne-
ales sectoriales severos asociado con el Healon
residual remanente durante la noche en cámara
anterior. Lindstrom (92), notó que las córneas do-
nantes, cubiertas con Healon®, presentaban sig-
nificativa muerte celular endotelial a los 30 min. y
de las celulas cercanas tras 2 horas.
Aunque condroitín sulfato al 20% es usado
para recubrimento de los tejidos, no es adecua-
do para mantener espacios ni separar tejs por
su baja viscosidad. Incrementando la viscosidad
aumentando la concentración al 50% puede
provocar deshidratación y daño en las celulas
endoteliales por hiperosmolaridad (31).
8.4. Queratopatía en banda
Primeras formulaciones de condroitín sulfato
con alta concentración de fosfato se relaciona-
ron con casos agudos de queratopatía en ban-
da (93,94), pero la reformulación solucionó el
problema.

TABLA RESUMEN

Tipo Viscoelástico
COHESIVOS
Indicaciones
Cirugía de segmento anterior (catarata, glaucoma, transplante de córnea...) y posterior. Buen mantenedor de es-
pacios. Expande la cámara anterior, facilita la capsulorrexis, buen control en la insercción de la LIO. Fácil elimi-
nación. Ayuda quirúrgica para separar, maniobrar y mantener los tejidos durante la cirugía de segmento poste-
rior. Transparencia, buena visualización, facilitando la exploración intra y postoperatoria de la retina. (*) Combina
sustancia viscoquirúrgica con lidocaína. Elimina paso de inyección intracameral de lidocaína. Efecto anestésico
más prolongado. La adición de lidocaína a NaHa no induce toxicidad adicional comparado con similar OVDs (95).
Laboratorio Viscosidad
Composición Peso molecular
Producto (Zero-Shear viscosity)
Healon (AMO) Hilarorunato sódico 1% 4 Mill. Daltons 105-106 (100 Mil)
Healon GV (AMO) Hilarorunato sódico 1,4% 5 Mill. Daltons 1-5 x 106 (Millón)
ProVisc (Alcon) Hilarorunato sódico 1% 2,4 Mill. Daltons 105-106 (100 Mil)
Amvisc Bausch & Lomb Hilarorunato sódico 1,2% 2 Mill. Daltons 105-106 (100 Mil)
Biolon Tedec-Meiji Farma Hilarorunato sódico 1% 105-106 (100 Mil)
Biolon Prime Tedec-Meiji-Farma 105-106 (100 Mil)
Staar Visc II STAAR Surgical Hilarorunato sódico 1,2% 1 Mill. Daltons
VisThesia (*) Imexclinic Tópica Hialuronato sódico 0,3%
Lidocaína 2%
Intraocular (Hialuronato sódico 1,5% 2.500 KiloDaltons
Lidocaína 1%
Visthesia Light Imexclinic Igual previo, salvo intraocular 3.000 KiloDaltons
Hialuronato sódico 1%
Viscorneal Plus, Opegan Hi, 105106 (100 Mil)
Viscorneal, Coese, Biocorneal,
Ophthalin
394 Farmacología ocular

Tipo Viscoelástico
COHESIVOS MEDIO. CUALIDADES DISPERSIVAS
Indicaciones
Cirugía segmento anterior y posterior del ojo; extracción catarata, transplante de córnea, cirugía filtrante de glau-
coma y procedimientos quirúrgicos reaplicadores de la retina. Facilita capsulorrexis por su alta viscosidad.
Laboratorio Viscosidad
Composición Peso molecular
Producto (Zero-Shear viscosity)
Amvisc Plus Bausch & Lomb Hilarorunato sódico 1,6% 1,6 Mill. Daltons 105-106 (100 Mil)

Tipo Viscoelástico
VISCOADAPTATIVO O PSEUDODISPERSIVO
Indicaciones
Cirugía de catarata, cataratas blancas, pupilas pequeñas, S. Floppy Iris (IFIS), rotura zonular, cámara anterior
estrecha, viscocanalostomía, transplante córnea.
Laboratorio Viscosidad
Composición Peso molecular
Producto (Zero-Shear viscosity)
Healon5 (AMO) Hilarorunato sódico 2,3% 4 Mill. Daltons 7-18 x 106 (10 Millón)
Ivisc (microvisc) Phaco
BD multivisc

Tipo Viscoelástico
DISPERSIVO
Indicaciones
Buena retención durante facoemulsificación asegurando protección endotelial y de otros tejidos. Cirugía de seg-
mento anterior incluyendo cirugía de catarata microincisional e implante de LIO. Bajo peso molecular, menor
riesgo de PIO elevada. Óptimo en lentes fáquicas.
Laboratorio Viscosidad
Composición Peso molecular
Producto (Zero-Shear viscosity)
Viscoat (Alcon) Hilarorunato sódico 3% 600.000 Daltons 104-105 (10 Mil)
Condroitin sulfato 4%
Cellugel (Alcon) Hidroxipropil metilcelulosa 2% 300.000 Daltons 104-105 (10 Mil)
Ocucoat Bausch & Lomb Hidroxipropil metilcelulosa 2% 80.000 Daltons 103-104 (Miles)
Biovisc, Rayvisc, Opelead, Vitrax, 104-105 (10 Mil)
Opegan
Occucat, Icell, Ocuvis, Visilon, 103-104 (Miles)
Hymecel, Adatocel, Celoftal, Endogel

Tipo Viscoelástico
VISCODISPERSIVO
Indicaciones
Primer viscoelástico viscoso-dispersivo. Optimizado para el procedimiento quirúrgico de facoemulsificación com-
pleto. Triple carga negativa que se adhiere al tejido endotelial. Menor elasticidad minimizando la resistencia pa-
ra introducir la LIO. Fácil de eliminar por mayor longitud de su cadena molecular.
Laboratorio Viscosidad
Composición Peso molecular
Producto (Zero-Shear viscosity)
DisCoVisc (Alcon) Hilarorunato sódico 1,65% 65 Mill. Daltons 105-106 (100 Mil)
Condroitin sulfato 4%

Tipo Viscoelástico
COHESIVO + DISPERSIVO
Indicaciones
Protege el endotelio corneal durante la faco y se elimina fácilmente tras insertar la LIO. Versatilidad aplicaciones.
Laboratorio
Composición
Producto
DuoVisc (Alcon) Combinación ProVisc+Viscoat
Twinvisc (Zeiss) NaHa 2,2%+NaHa 1%
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