Versión: 1

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Fecha de Aprobación:

PROYECTO/OBRA: NUMERO PERMISO NUMERO DE ATS: AREA

DONDE SE REALIZA LA ACTIVIDAD:
EMPLEADO: CONTRATISTA: FECHA DE INICIO DE LA TAREA: FECHA FIN DE LA TAREA:

Certifico que mi condiciones físicas, sicológicas y anímicas me permiten desempeñar el trabajo en alturas, así mismo no me encuentro bajo efectos de alcohol o drogas. De igual manera conozco todos los procedimientos de trabajo
seguro para el desarrollo de la labor.

Para los siguientes criterios, donde la respuesta sea cumple o no cumple utilice las sigueintes convenciones: CUMPLE: NO CUMPLE:

Aprobó
# Examen Seguridad Social Capacidad Conocimiento y
Nombres y Apellidos No. de Cédula Sobriedad FIRMA
trab Médico Vigente? Física? Capacitación
Ocupacional?

RECURSO HUMANO TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5

L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
Esta en condiciones optimas de salud para realizar el
trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen sueño?.
Ejemplo: Antigripales
Sufre de epilepsia mareos o vértigo?

Sufre de miedo a las alturas?

Tiene conocimiento del trabajo a realizar?

Cuenta con la certificación para realización de trabajo

en alturas?
Conocer los riesgos de la tarea a realizar?

La Instrucción de la tarea fue clara?

DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

 Versión: 1
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Fecha de Aprobación:
SISTEMA DE ACCESO Serial: Serial: Serial: Serial: Serial:
ESCALERA L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
Zapatas de seguridad
Peldaños y largueros en buen estado
Inclinación (H/4)
Asegurada
SISTEMA DE TRABAJO
ANDAMIOS L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
Asegurado
Módulos en buen estado
Plataformas en buen estado y
asegurados
Cuenta con rodapiés
Superficie o base nivelada y firme

Existe distancia mínima evitando

líneas
energizadas
PLATAFORMAS ELÉCTRICAS L M J V S D L M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L M M J V S D
Y MANLIFT
Plataforma
Chasis y Tren de Movimiento
Generales
Areas de trabajo
S N N.A.
L M M J V S D L MM J V S D L M M J V S D L M M J V S D L MM J V S D
1 Tiene inspeccion anual el equipo?

El arnés tiene la ficha de

identificación del fabricante con el
2 registro de las inspecciones
realizadas?

3 Las correas del equipo son

ajustables?
El arnés permite la distribución de
la fuerza de detención (en caída
libre) en los muslos, la pelvis, el
4
pecho y los hombros?

5 Las costuras están en buen

estado?

6 Las partes metálicas no se

encuentran con oxido
 Versión: 1
PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS Fecha de Aprobación:
Ítem EQUIPOS DE PROTECCION TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
CONTRA C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.:
CAIDAS / Eslinga
L M M J V S D L MM J V S D L M M J V S D L M M J V S D L MM J V S D
1 Tiene inspeccion anual el equipo?

2 La eslinga tiene la ficha de

identificación del fabricante con el
registro de las inspecciones
realizadas?

3 Las costuras están en buen

estado?
4 Mosquetones / ganchos con doble
seguro, libre de roturas, desgaste o
abrasión?
5 La eslinga se encuentra sin
manchas de Pintura, sin
quemaduras y sin Perforaciones?

6 Absorbedor de energía de la
eslinga está sin manchas de
pintura, sin quemaduras, sin
perforaciones?
Ítem EQUIPOS DE PROTECCION TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
CONTRA C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.:
CAIDAS / Linea de vida
L M J V S D L M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L MM J V S D
1 Tiene inspeccion anual el equipo?

La linea de vida tiene la ficha de

2 identificación del
fabricante con el registro de las
inspecciones realizadas?
Mosquetones / ganchos con doble
3 seguro, libre de roturas, desgaste,
abrasión?

4 La cuerda o guaya no esta

deshilachado o con deterioro?
Ítem EQUIPOS DE PROTECCION TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 4 TRABAJADOR 5
CONTRA C.E.: C.E.: C.E.: C.E.: C.E.:
CAIDAS / Mosqueton
L M J V S D L M J V S D L M M J V S D L M M J V S D L MM J V S D
1
CANCELACIÓN DE LA ACTIVIDAD
NOMBRE QUIEN CANCELA: FIRMA: FECHA:
RESPONSABLE DE LA ACTIVIDAD : FIRMA: FECHA:
MOTIVO DE LA CANCELACION:
ESPACIO ADICIONAL PARA COMPLEMENTAR INFORMACIÓN