SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CÓDIGO: F-10-3

VERSIÓN: 01
PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS
FECHA: 20-01-2020
PROYECTO - AREA:
FECHA DE EXPEDICIÓN Hora inicio tarea:
VALIDO HASTA Hora terminacion tarea:

NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARÁN EL TRABAJO

FIRMA Y CEDULA NOMBRES Y FIRMA Y CEDULA
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO CARGO
N° TRABAJADOR N° APELLIDOS TRABAJADOR
6
1
7
2
8
3
9
4
10
5
Ayudante de SI Nombre y Apellidos
Seguridad N.A Firma
ALTURA APROXIMADA:
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?
El personal manifiesta no haber ingerido
licor y/o sustancias psicoactivas y no estar
bajo su influencia.
Otros? Cual?

CUENTA CON EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS:

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO (4
puntos)
ESLINGA

ESLINGA CON ABSORBEDOR DE GAFAS de seguridad o

IMPACTO (Solo para trabajos a más monogafas
de 6 m de altura)

ARNÉS DE SEGURIDAD GUANTES

CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y
DELIMITACION DEL
AREA
 OTROS EPCC (Especifique)

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

TIPO: Punto de Anclaje Mecanismo de Anclaje

PUNTO DE ANCLAJE: ¿se
encuentra en buen estado y no presenta alteraciones? SI NO NA
OBSERVACIONES:
VERIFICACION DE PUNTOS DE
ANCLAJE
PUNTO DE ANCLAJE: ¿se
cuenta con certificado de resistencia? SI NO NA
OBSERVACIONES:

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energias peligrosas SI NO

Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación (H/4) Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO N.A.
Cumple distancia mínima de líneas energizadas

Marque con una X como se encuentra la condición para realizar el trabajo

CUMPLE NO APLICA

Trabajador
Precauciones generales OBSERVACIONES
C N/A
Se ha informado a la autoridad del área de la actividad a realizar.
El personal conoce la ubicación de los equipos de emergencia (camillas y botiquines)
El personal sabe qué hacer en caso de emergencias?
Se realiza la inspección de los equipos de protección caídas y es seguro usarlos?
En el área de trabajo no existen líneas energizadas cercanas o ya se hizo su aislamiento
total
inspección de maquinaria y plataforma tijera
Se cuenta con plan de rescate de alturas
El área de trabajo esta adecuadamente señalizada y demarcada
El área de trabajo limpia, ordenada y libre de obstáculos
Personalmente hemos verificado los puntos anteriores y consideramos seguro realizar el proceso
Como trabajador me comprometo a: dar por terminado el trabajo si durante la ejecución del mismo existen cambios en alguna de las condiciones: personales, locativas, de
seguridad, climáticas o si escucho la señal de alarma, al igual me comprometo a avisar a la persona que me otorgo el permiso de trabajo cuando se termine la labor.
OBSERVACIONES

COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS JEFE INMEDIATO

NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
CEDULA CEDULA