VMI Paciente Neurocritico

KINESITERAPIA Y VENTILACION
MECANICA EN PACIENTES
NEUROCRITICOS
Klgo. José Luis García
PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PATOLOGIAS
CERRADO
NEUROTRAUMA HERIDA DE BALA
ESPINAL
ISQUEMICO
STROKE HEMATOMA
HSA
TUMORES
POSTOPERATORIO ENDARTERECTOMIA
OTROS
INFECCION
OTROS NEUROMUSCULARES
MISCELANEA : Post PCR

PRESION INTRACRANEANA
Vol. Intracr. = Tejido + LCR + VCC + X

PIC

PRESION DE PERFUSION
CEREBRAL (PPC)
PPC = PAM - PIC
NORMAL >60 mmHg

Monitorización PIC
• En todos los pacientes con GSC < 8 +

TAC anómalo.
• No está indicada de rutina en TEC
moderado / leve.
Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral

perfusion pressure. New York : Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14.
www.braintrauma.org

Medición de PIC
Fibra Intraparenquimatosa Spiegelberg

Ventrículo Catéter
Drenaje
Ventricular
Externo
Monitor
Reservorio

Pronóstico en pacientes NC
• El mal pronóstico neurológico se asoció a
fallas orgánicas progresivas en órganos
diferentes al sitio de origen (p. ej, SDOM).
• Las alteraciones pulmonares son
responsables de hasta un 50% de las
muertes
Solenski N: Crit Care Med 1995; 23: 1007-1017.

SDRA y lesión cerebral
• SDRA/ ALI ocurre en un 20 a 25% de los
pacientes con lesión cerebral
• En GCS <9 SDRA 10% e ALI 20%, sin
diferencias entre ACV o trauma
• Se asocia a ↑ 3 veces del riesgo de muerte o
estado vegetativo
• > días de estada en UCI y en VM
Holland MC: J Trauma 2003; 55:106–111
Contant CF:J Neurosurg 2001; 95: 560–568

• FISIOPATOLOGIA
DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA INFECCION
Atelectasia
↓ Volumen
pulmonar
Aspiración
Alt. reflejos
VA alta
Retención secreciones
↓ Tos

DAÑO
HIPOXEMIA INFECCION
CEREBRAL
Atelectasia
↑ PIC ↓ Volumen
Depresión
respiratoria pulmonar
Hipoventilación Aspiración
Alt. reflejos
VA alta
Alt patrón respiratorio
Obtrucción VA alta ↓ Tos

Embolia Pulmonar
FALLA
TVP RESPIRATORIA
Reposo DAÑO
HIPOXEMIA INFECCION
prolongado CEREBRAL
Atelectasia
↑ PIC ↓ Volumen
Depresión
Alt. reflejos
VA alta

Embolia Pulmonar
Falla cardiaca /
ALI o SDRA
Edema Pulmonar
FALLA
TVP RESPIRATORIA
Liberación Mediadores
Catecolaminas proinflamatorios
Reposo DAÑO
HIPOXEMIA INFECCION
prolongado CEREBRAL
Atelectasia
↑ PIC ↓ Volumen
Depresión
Alt. reflejos
VA alta

Embolia Pulmonar
Falla cardiaca /
ALI o SDRA
Edema Pulmonar
FALLA
TVP RESPIRATORIA
Liberación Mediadores
Catecolaminas proinflamatorios
Reposo DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA INFECCION

prolongado
Atelectasia
↑ PIC ↓ Volumen
Depresión
Alt. reflejos
VA alta

ESTRATEGIAS VENTILATORIAS

Paco2
• HIPOVENTILACION: VASODILATACION
PaCO2 VSC Y PIC
PPC Y FSC
MORTALIDAD
• HIPERVENTILACION : VASOCONTRICCION
ISQUEMIA CEREBRAL

CAPNOGRAFIA

Hiperventilación
• La hiperventilation de rutina en pacientes con
HTE. puede disminuir el FSC y aumentar el
daño isquémico
• Estudios con microdialisis demostraron que
breves períodos de hiperventilación inducen
isquemia.
Marion DW, Puccio A, et al: Crit Care Med 2002;30:2619–2625

Coles JP, et al: Crit Care Med 2002; 30:1950–1959

Hiperventilación
• En un gran estudio Europeo-Americano la
hiperventilación profunda en un conjunto
de medidas se asoció a un mejor
pronóstico neurológico
Hukkelhoven CW: J Neurosurg 2002; 97:549-557.

Hiperventilación
• El FSC en pacientes NC es menor que en
sujetos normales.
• Se debe mantener una PaCO2 > 35 mm
Hg .
Marion DW: J Neurosurg 1991; 74:407–414

J Neurotrauma 2000; 17:513–520

Hiperventilación
• La hiperventilación se debe reservar para
casos de herniación cerebral
• Cuando el FSC es prioritario debe evitarse
un incremento excesivo de la PIC.
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

USO DE PEEP
NO!!!!! P.INTRATORAC. R.VENOSO PIC

ROPPER A .NEUROLOGY 1982
ROSNER M. J. NEUROSURG.1995
SI !!!!! MEJORA OXIGENACION

DAÑO PULMONAR
NO AFECTA LA PIC NI LA PPC
HUYNH. J. TRAUMA 2002

“Incrementos de la PEEP afectan la PIC solo
cuando generan sobredistensión alveolar
ya que cuando inducen reclutamiento alveolar
su impacto sobre la hidraulica cerebral es
practicamente nula”
Mascia et al:Intensive Care Med.2005;31:373-79

Efecto de la PEEP sobre la
PIC

Vt vs. SDRA en neurocrítico
Luciana Mascia, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 8

VM EN NEUROCRITICOS
• VM control volumen
• Sat > 95%
• PaCO2 35-40 mmHg
Hiperv. En pacientes con HIC refractaria a otras
medidas , especialmente si existe un patron de
hiperperfusion cerebral

VM EN NEUROCRITICOS
PEEP - VT- FR
Pac. sin daño pulmonar:

PEEP 5-8 , VT<9 ml/Kg , FR 12-14
Pac. con SDRA:

PEEP > 8,incrementar de 2 en 2 evaluando Sat. y PIC
VT 6-8 ml/Kg (P.Meseta<30 cmH20), FR 16-30

KINESITERAPIA
PIC PPC
DETERIORO
HEMODINAMIA CEREBRAL

Rosana A. Thiesen et al.
§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad

en pacientes con TEC y PIC < 30.
§ SET produjo aumento de PIC.
Arq. Neuropsiquiatr. 2005;6381) 110-113

Nemer et al.
§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con

seguridad en pacientes con injuria cerebral
aguda.
§ Bloqueos torácicos y disociación de cinturas
(escapular y pélvica) debieran evitarse en estos
pacientes.
§ SET produce aumento de PIC.
Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso

Mundial Int. BA, Agosto 2005

Nemer et al.
§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con

seguridad en pacientes con injuria cerebral
aguda.
§ Bloqueos torácicos y disociación de cinturas
(escapular y pélvica) debieran evitarse en estos
pacientes.
§ SET produce aumento de PIC.
Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso

Mundial Int. BA, Agosto 2005

Brimioulle S. et al.
§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad

en pacientes neuroquirúrgicos con PIC
normal o aumentada, evitando maniobras
de Valsalva.
Phy.Ther. 1997 Dec;77 (12):1682-9

Koch S. et al.
Kinesiterapia motora
§ La movilidad pasiva articular en pacientes

neuroquirúrgico no produjo cambios
significativos en PIC ni PPC.
KochSM, J.Crit Care1996 Dec;77(4) 176-9

Molina J. et al.
§ La movilización pasiva de extremidades
inferiores es segura en pacientes
neurocríticos y factible de aplicar
precozmente , no modifica mediciones
PIC, PPC, PtiO2, EtCO2.
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2004; vol. 19(3) 181

Arellano D. et al.
§ El uso de Lidocaina EV previo a SET no

disminuyó la PIC ni tampoco evitó su
aumento durante este procedimiento.
§ KTR produjo disminución de PIC
Revista Chilena de Medicina Intensiva 2007

EFECTO DE UN PROTOCOLO
KINESICO EN LA HEMODINAMIA
Y OXIGENACION CEREBRAL
Klgos Jaime Aburto

Alejandra Ríos
Jose Luis García
Dr Mario Canitrot
OBJETIVOS
§ Determinar la seguridad de aplicar un

protocolo kinésico en pacientes
neurocríticos monitorizados en UCI.
§ Medir cambios hemodinámicos

cerebrales (PIC, PPC) de los pacientes
neurocríticos que se producen por
efecto de un protocolo kinésico + SET.

PROTOCOLO KINESICO
Fase respiratoria
Estimulación Diafragmática (10)
Nemer SN y cols., “Effects of Respiratoratory Physiotherapy and Passive Mobilization on Intracranial Pressure,
Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentacion Congreso Mundial Int. BA, Agosto 2005

PROTOCOLO KINESICO
Fase respiratoria
Estimulacion Diafragmatica (10)
Vibropresiones (10 c/hemitórax)

PROTOCOLO KINESICO
Fase respiratoria
Compresión-Descompresión (10 c/hemitórax)

PROTOCOLO KINESICO
Fase respiratoria
Fase motora
Movilización pasiva EE (10 c/u)

PROTOCOLO KINESICO
Fase respiratoria
Fase motora
Movilización pasiva EE (10 c/u)
Succión Endo Traqueal (SET)

Sistema abierto, lidocaína EV pre-SET

RESULTADOS
PARAMETROS HEMODINAMICOS
160
150
140
130
120 PPC
PAS
110
PAM
100
FC
90
80
70
60
Basal KTR KTM SET Final

RESULTADOS
160 21
20
150 19
140
17
130 PPC
120 15
PAS
110 13 13 13 PAM
100 FC
11 11
90 PIC
9,5
9
80
70 7
60 5
Basal KTR KTM SET Final

XXIV CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA
VII JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA
¿ESTA CONTRAINDICADA LA
KINESITERAPIA EN PACIENTES CON
HIPERTENSION INTRACRANEAL
DESCOMPENSADA?
Klgo.Lic.Garcia J.L.; Klgo.Lic. Rios M.A.; Klgo. Lic. Aburto J.A.

klgo Lic. Meléndez T. ; Dr. Canitrot M.
UCI Complejo Asistencial Barros Luco

180 30
160
26
25
140
22
120 20
PPC 19 19
18
PAS 100
PAM 15
FC 80
PIC
60 10
40
5
20
0 0
BASAL KTR KTM SET FINAL

CONCLUSIONES
De acuerdo a este estudio:
§ No se observó mayor deterioro de la

hemodinamia cerebral.
§ Existe disminución de PIC y aumento de

PPC durante la KNT .
§ Pareciera que este protocolo no estaría

contraindicado en pacientes neurocríticos
con HTIC descompensada

CONCLUSIONES
• SET generó un aumento de la PIC durante
su procedimiento, sin embargo se observo
(5min post) una recuperación de su valor
basal .
• La realización de SET debería aplicarse con

precaución en estos pacientes.

XXIII CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA
VI JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA
IMPACTO DE UN PROTOCOLO
KINESICO SOBRE LA
OXIGENACION CEREBRAL EN
PACIENTES NEUROCRITICOS
Klgo.Lic. Rios M.A.;Klgo.Lic.Garcia J.L.; Klgo. Lic. Aburto J.A.; Dr. Canitrot M.
UCI y Servicio de Neurocirugía.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

Catéter bulbo V. yugular
Catéter bulbo
V. yugular

RESULTADOS
OXIGENACIÓN CEREBRAL
Parámetros Respiratorios
100
90 77,5
80 75,6
70
60
50 31,2 32,5
40 33,2 34
11,4 19,7
30
8,91 20,6
20
10 2,6
0,9
3,1 1
0
VM
PRE
2
PV
2
O
2
t0
2
O
Pa
02
O
2
PC
Sa
2
C
2
O
Pj
2
O
POST
O
Et
Sj
RO
EC
AV
M
D
EC

XXV CONGRESO CHILENO DE MEDICINA INTENSIVA
VI JORNADAS DE KINESIOLOGIA INTENSIVA
¿Es posible prevenir el deterioro de

la hemodinamia cerebral
secundario a la SET?
Klgo.Lic. Garcia J.L; Klgo.Lic.Rios M.A.; Dr. Canitrot M.;EU.Muñoz L.

UCI y Servicio de Neurocirugía.Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau.

¿ Qué hacer ?
KINESITERAPIA
RESPIRATORIA
Manejo de V.A.
Higiene Bronquial
Muestra Cultivos
Succión Endotraqueal
Weaning

Kinesiterapia respiratoria
ü Cabeza alineada a 30 grados
ü Tipo de monitoreo de PIC
ü Evaluación: PRESION DE V.A.

CAPNOGRAFIA

ü Realizar técnicas que no aumenten presión

intratorácica: compresiones, estimulación
diafragmática
ü Hiperventilación
ü Sincronización con VM
ü Evitar dolor
ü weaning

WEANING
GLASGOW

Succión endotraqueal
ü Solo cuando sea necesaria
ü Sedación adecuada
Pacientes con DVE
ü Evitar Valsalva: tos , uso de PROPOFOL
ü De corta duración
ü Evitar aspiración nasal
OBJETIVOS
• Evitar posiciones viciosas.

• Evitar retracciones articulares.
• Disminuir el dolor articular por inmovilidad.
• Disminuir y prevenir el edema.
• Evitar las compresiones neurales.
• Estimular el movimiento.
• Estimular las reacciones posturales.

ü Posición de la cabeza a 30 grados
ü Movilización pasiva no debería alterar

hemodinamia cerebral:
§ Evitar maniobras de valsalva
§ Sincronizar movilización con VM: flectar

cadera en espiración, elevación de hombro en
inspiración
§ Dolor

Medidas Básicas
• Posición
– Cabeza alineada
– Posición Neutral
– Elevación 30º– 45º

Medidas Básicas
• Posición

Medidas Básicas
• Posición

Medidas Básicas
• Posición

DESCARGA DE PESO

ESTIMULAR REACCIONES
POSTURALES

ESTIMULAR REACCIONES
POSTURALES
• CAMBIOS DE POSICIÓN.
• SEDESTACIÓN AL BORDE DE LA
CAMA.
• SEDESTACIÓN EN SILLON.

• CAMBIOS DE POSICIÓN.

• SEDESTACIÓN AL BORDE DE LA
CAMA.

• SEDESTACIÓN EN SILLON.

GRACIAS

VMI Paciente Neurocritico

Caricato da

Informazioni sul documento

Descrizione originale:

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

VMI Paciente Neurocritico

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

KINESITERAPIA Y VENTILACION

Klgo. José Luis García

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Vol. Intracr. = Tejido + LCR + VCC + X

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PPC = PAM - PIC

NORMAL >60 mmHg

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

• En todos los pacientes con GSC < 8 +

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA INFECCION

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Reposo DAÑO CEREBRAL HIPOXEMIA INFECCION

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PaCO2 VSC Y PIC

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Marion DW, Puccio A, et al: Crit Care Med 2002;30:2619–2625

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Hukkelhoven CW: J Neurosurg 2002; 97:549-557.

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Marion DW: J Neurosurg 1991; 74:407–414

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 6

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

NO!!!!! P.INTRATORAC. R.VENOSO PIC

SI !!!!! MEJORA OXIGENACION

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Mascia et al:Intensive Care Med.2005;31:373-79

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Luciana Mascia, Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 8

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

Pac. sin daño pulmonar:

Pac. con SDRA:

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad

§ SET produjo aumento de PIC.

Arq. Neuropsiquiatr. 2005;6381) 110-113

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con

Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

§ Kinesiterapia multimodal puede ser usada con

Hospital de Clinicas de Niteroi, Rio de Janeiro, Brazil, Presentación Congreso

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

§ Kinesiterapia puede usarse con seguridad

Phy.Ther. 1997 Dec;77 (12):1682-9

PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.com

§ La movilidad pasiva articular en pacientes