SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD CODIGO: UM-SS-FO-75

EN EL TRABAJO VERSION: 1
EMISION: 06 /05/2020

AUTORREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD

1 DE 1
PAGINA:

Nombre Completo: _________________________________Identificación: _______________________________

Fecha: _____________________Cargo_____________________ Fecha de nacimiento: _____________________
El área de Seguridad y Salud Laboral de SURTIDORA UNIVERSO DE LA MODA LTDA , preocupada por la salud de todo el
personal que interactúa en la compañía, pone a su disposición el siguiente check list para que evalúe sus condiciónes
de salud.
Por favor Responder las preguntas de forma sincera y objetiva, esto permitirá tomar las medidas preventivas
necesarias para favorecer su salud.
¿Ha presentado alguno de los siguientes síntomas en las últimas 24 horas? SI NO
1 Malestar general
2 Dolor de cabeza
3 Congestión o moco nasal
4 Dolor de garganta
5 Tos
6 Dificultad para respirar
7 Temperatura mayor o igual a 38°C ¿Cuánto?

Noción de contagio SI NO
8 ¿Ha tenido contacto con personas con infección respiratoria en las últimas 2
semanas?
Si ha tenido contacto por favor especifique:
9 Compañero(s) de trabajo
10 Proveedores
11 Familiares
12 Otros - ¿Quién?//
Contactos COVID 19 SI NO
13 ¿Ha tenido contacto con alguna persona que hay realizado viajes a otros países en
los últimos 14 días?
14 ¿Ha tenido contacto con personas enfermas con diagnostico confirmado de COVID
19?
15 ¿Tiene contacto actualmente con esa persona?
16 ¿Ha tenido contacto con personas con Infección grave o severa de tipo respiratorio
que haya requerido hospitalización para su manejo en los últimos 14 días?
17 ¿Ha tenido contacto con algún trabajador de la salud u otro personal del ámbito
hospitalario que haya tenido contacto estrecho* con caso confirmado para
enfermedad por nuevo coronavirus (COVID-19)?
Seguimiento a la Salud Personal Vulnerable SI NO
18 ¿Se encuantra en periodo de gestacion?
19 ¿Presenta o ha presentado enfermedades Cardiacas o cardiovasculares?
20 ¿ Presenta o ha presentado enfermedades Metabólicas(diabetes,síndrome, hígado
graso, dislipidemia, hipertensión arterial etc)?
21 ¿ Presenta o ha presentado enfermedades Endocrinas( tiroides, glándula pituitaria,
la glándula suprarrenal,enfermedades del páncreas)?
22 ¿ Presenta o ha presentado enfermedades que causen inmunosupresión
(tratamientos de Quimioterapias,radioterapias, Lupus etc) que afecten el sistema
unmunologico.?
23 ¿Sufre de alteraciones del sistema nervioso central, estres, ansiedad etc.?
24 ¿presenta o ha presentado otras enfermedades graves que puedan aumentar el
riesgo del COVID-19?
Autorizo a de de SURTIDORA UNIVERSO DE LA MODA LTDA el manejo de la informacion descrita anteriormente con
fines de prevencion Firma: ____________________________________________