Los New Engl y el diario de medicina
Artículo de revisión
Desde el Departamento de Psiquiatría de la
Universidad de Columbia Vagelos Colegio de
Médicos y Cirujanos, y el Instituto
Psiquiátrico del Estado de Nueva York - tanto
en Nueva York. solicitudes de reimpresión al
Dr. Lieberman en el Instituto Psiquiátrico del
Estado de Nueva York, la Universidad de
Columbia Vagelos Colegio de Médicos y
Cirujanos, 1051 Riverside Dr., Nueva York,
NY
10032, o al Jeffrey. Lieberman @ nyspi
.Columbia . edu.
N Engl J Med 2018; 379: 270-80. DOI:
10.1056 / NEJMra1801490
Copyright © 2018 Sociedad Médica de
Massachusetts.
Allan H. Ropper, MD, Editor
Desórdenes psicóticos
Jeffrey A. Lieberman, MD, y Michael B. En primer lugar, MD
La condición anormal de la mente, se ha utilizado de muchas maneras diferentes en la medicina clínica. Antes
deltérmino1980,el“psicosis”,término“psicótico”quesesederivaaplicadegenéricamentelapalabra griegalaspersonas cuyo
funcionamiento mental se vio afectado lo suficiente como para interferir con su capacidad para satisfacer las demandas
ordinarias de la vida. A partir de 1980 con la publicación de la tercera edición de la Manual Diagnóstico y Estadístico de
los Trastornos Mentales ( DSM-III), el término indica deterioro bruto en la prueba de realidad - que es, la alteración de la
capacidad de distinguir entre la experiencia interna de la mente y la realidad externa del medio ambiente.
Para lograr una mayor precisión diagnóstica, DSM-IV, publicado en 1994, la psicosis se define más específicamente
a aplicar a los trastornos mentales caracterizados por sín- tomas como creencias falsas fijas (delirios, tales como la
creencia de que uno está siendo envenenado por vecinos que son tuberías gas a través de las paredes), alucinaciones,
pensamientos desorganizados (discurso ilógico e incoherente, neologismos y palabras inventadas), asociaciones clang
(palabras rimadas), ensalada de palabras (frases sin sentido), ecolalia (repetición de palabras habladas), y el motor
anormal comportamiento (posturas extrañas, estereotipia, y flexibilidad cérea).
Los trastornos psicóticos en la edición actual del manual de diagnóstico, DSM-5, se definen por síndromes clínicos
en lugar de enfermedades y se distinguen una de otra principalmente por su duración (por ejemplo, 6 meses o para los
síntomas de la esquizofrenia y <1 mes por un breve trastorno psicótico), por el perfil de los síntomas (por ejemplo,
múltiples tipos de síntomas psicóticos en la esquizofrenia y sólo delirios en el trastorno lusional de-), por la relación
entre síntomas psicóticos y episodios de estado de ánimo perturbado (es decir, si los síntomas psicóticos se producen
durante , o extenderse más allá de, una alteración del estado de ánimo), y por causa (es decir, si los síntomas psicóticos
se deben a la utilización de dichas sustancias como fenciclidina [PCP] o para condiciones médicas que afectan al
cerebro, tales como la epilepsia, lupus sistémico eritematoso [SLE] y otras enfermedades autoinmunes, tumores, o
demencias).En la nomenclatura clínica actual, “síntoma psicótico” denota una manifestación de la disfunción cognitiva
conceptual o per-, principalmente delirios o alucinaciones, mientras que “der Disorders psicótico” se refiere a una
condición en la que los síntomas psicóticos cumplen con los criterios de diagnóstico específicos para una enfermedad.
Las psicosis pueden clasificar en tres grandes grupos: psicosis idiopáticas, psicosis debido a condiciones médicas
(incluyendo trastornos neurodegenerativos), y psicosis tóxicas (debido a sustancias de abuso, medicamentos prescritos,
o toxinas) (Tabla 1). Condiciones para las que se conocen la causa o las características patológicas de la psicosis y
pueden ser tratados por la orientación directamente el agente causal o sus consecuencias patológicas se clasifican por
separado de las condiciones idiopáticas. Estos sifications cla-son arbitrarias, lo que refleja las limitaciones de nuestro
conocimiento acerca de los trastornos psicóticos, y es probable que el cambio como la investigación científica revela la
base patológica y las causas de estos trastornos.
 Desórdenes psicóticos

La historia natural de la psicosis características ological han alterado la neurotransmisión en los de

dopamina y glutamato vías del hipocampo, cerebro medio, cuerpo
La edad a la que los síntomas psicóticos primera pera AP- y su estriado y la corteza prefrontal (Fig. 2), que conduce a la aparición de
evolución temporal varían de acuerdo con el trastorno subyacente. Los los síntomas psicóticos. Este modelo fisiológico patológico de la
trastornos psicóticos comunes la mayoría, como la esquizofrenia, el psicosis está basado en muchos estudios que sugieren que el exceso de
trastorno bipo- lar, y la depresión con sín- tomas psicóticos, comienzan a niveles sinápticos de dopamina y glutamato causa aumento de la
finales de segunda o tercera década de la vida, mientras que los estimulación postsináptica, los efectos aguas abajo de la que resultan en
trastornos delirantes más a menudo se desarrollan en la mediana edad, y síntomas psicóticos. 7,8 Las bases moleculares de estos trastornos
las psicosis debidas a enfermedades neurodegenerativas tales como la incluyen la deficiencia de γ-aminobutírico (GABA) interneuronas tory
enfermedad de Alzheimer comienzan durante la senescencia. Los inhibiciones y hypofunctioning NORTE- metilo-
síntomas psicóticos causados por el abuso de drogas o cationes camentos
prescritos y síntomas causados por ders Disorders médicos tales como
SLE, convulsiones o fiebres puede ocurrir a cualquier edad. RE- receptores de glutamato aspartato (NMDA) (NMDAR), que alteran
Características que sugieren una psicosis secundaria (es decir, psicosis el equilibrio inhibidor-excitatoria de los sistemas neural mediada por el
tóxica o psicosis debido a condiciones médicas) en lugar de un tipo glutamato y la dopamina. 9,10 Un estudio reciente sugiere que otros
idiopática incluyen una rápida disminución de dad capaci- funcional a mecanismos moleculares que regulan la síntesis de glutamato o
partir de los niveles premórbida; una repentina aparición de los síntomas metabolismo también podrían contribuir a la desregulación y el aumento
sin precipitantes claras; un historial de dolores de cabeza, convulsiones de nivel sináptico de glutamato. 11
o, o alucinaciones olfativas táctiles visuales; y la ausencia de una historia
ily FAM de los trastornos psicóticos.

Los estudios de varios tipos de psicosis inducida han sido

trastornos psicóticos idiopática, especialmente
esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo (este último
caracterizado por síntomas de la esquizofrenia y un trastorno
del estado de ánimo tales como depresión o manía), por lo
general evolucionan a través de premórbida, dromal pro-,
sindrómica, progresivo, y fases crónicas (Fig. 1 ). 1 Sin embargo, traffick- de la dopamina y glutamato en las sinapsis neuronales. 12,13 Otros
el curso de la enfermedad es impredecible, y la frecuencia, el
número y tipos de síntomas psicóticos varían según el
trastorno psicótico específico y puede diferir de un paciente a
otro con el mismo trastorno (Tabla 1).
informativo en la comprensión de estos mecanismos de
neurotransmisión. Por ejemplo, las formulaciones de
cannabinoides naturales y sintéticos que contienen específica
cannabis agonistas del receptor de subtipo, en particular el
agonista del receptor cannabinoide-1, pueden inducir psicosis o
aumentar el riesgo de su ocurrencia. Los receptores
cannabinoides actúan sobre elementos moleculares y guían el ing
llamados drogas de diseño, tales como “sales de baño”, una
catinona sintética que libera potentemente la dopamina y la
serotonina, in- Duce fulminantes síntomas psicóticos en una
manera similar.

Las personas con trastornos psicóticos están en riesgo de
complicaciones y efectos derivados de psicosis, en particular intentos
de suicidio (tiempo de vida ALENCIA prev-, 34,5%), 2 abuso de
sustancias (tiempo de vida prevalencia, 74%), 3 la falta de vivienda
(prevalencia anual, 5%), 4 victimización por otros (prevalencia durante
un período de 3 años, 38%), 5 y cometen actos de violencia (aumento
de las probabilidades de violencia, como compararse con la población
general, el 49 al 68%). 6
Un tipo específico de la psicosis es causado por la
estimulación del subtipo principal del receptor de serotonina, 5-
hidroxitriptamina 2A subtipo (5-HT 2A).
Las drogas psicodélicas, tales como amida de ácido lisérgico dietil-
(LSD), la mescalina, psilocibina y, tienen efectos mentales que los
síntomas psicóticos imitan principalmente a través de lo que se ha
denominado “parcial” estimulación de 5-HT 2A receptores, lo que
significa que estos fármacos selectivamente activate noncanonical in-
intracelulares vías de señalización. 14 Aunque esto implica
observación serotonina y 5-HT 2A
 Causas y fisiopatológicos
Caracteristicas receptores en la fisiopatología de los trastornos psicóticos, drogas
psicodélicas inducen errations ab- mentales que son cualitativamente
Neurotransmisores en Psicosis
diferentes de los trastornos psicóticos idiopática y de los causados por
Como consecuencia de su patología, en muchos órdenes dis- que los psicoestimulantes tales como ampheta-
tienen diferentes causas y pathophysi-
Tabla 1. Características y Tratamiento de los Trastornos Psicóticos en síntomas que se producen clínicos y fisiopatológicos. *
 Prevalencia de Base para el
Desorden psicotico Los síntomas psicóticos Características distintivas vida (%) diagnóstico fisiopatología Tratamiento
primaria idiopática
psicosis
Los factores genéticos,
Esquizofrenia Delirios, alucinaciones psicótico de la fase activa 0,30 a 0,87 Clínico neuro APD, psicosocial
(En su mayoría síntomas con dromal fac- tores de
auditivo), pro y desarrollo, terapias
desorganizado promueva
su, síntomas de la fase al la dopamina, glutamato
residu-, duración ≥6-
desorganizado o mo,
comportamiento
psicomotor disminución de buen
anormal funcionamiento †

Los factores genéticos,

esquizoafectivo Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.32 Clínico neuro APD, antidepres-
(En su mayoría (delirios y fac- tores de
trastorno auditivo), alucinaciones) y los desarrollo, sants, bilizers humor
desorganizado promueva síntomas del estado de
su, ánimo la dopamina, glutamato esta-, terapias
desorganizado o que ocurren concurrente psicosociales
comportamiento
psicomotor tualmente o de forma
anormal independiente

Los factores genéticos, APD, estabilizadora del estado

Desorden bipolar Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.12 Clínico neuro sustancias,
con fac- tores de
características durante los episodios desarrollo, ERS, terapias
psicóticas maníacos la dopamina, glutamato psicosociales

Los factores genéticos,

depresivo mayor Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.33 Clínico dopa APD, antidepres-
sólo durante episodios
trastorno con sive la mina, glutamato sants, ect,
características depresiones terapias
psicóticas psicosociales
Los factores genéticos,
Desorden delirante Alucinaciones Funcionamiento no im- 0.18 Clínico dopa APD, TCC
emparejado aparte del la mina, glutamato
impacto de los delirios
Los factores genéticos,
esquizofreniforme Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.07 Clínico neuro APD, psicosocial
fac- tores de
trastorno ciones, pensamiento duradera 1-6 mo desarrollo, terapias
desorganizado, la dopamina, glutamato
desorganizados o
anormal
psicomotriz comporta-
miento

breve psicótico Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.05 Clínico La dopamina APD, TCC

trastorno ciones, pensamiento duradera <1 mes

desorganizado,
desorganizados o
anormal
psicomotriz comporta-
miento

posparto Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0,07 ‡ Clínico Los factores hormonales, APD
psicosis dentro de las 6 semanas dopamina,
después del parto glutamato

Prevalencia de Base para el p

si
Desorden psicotico Los síntomas psicóticos Características distintivas vida (%) diagnóstico fisiopatología c
o
psicosis tóxicas si
Los ensayos s
psicosis inducida Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos 0.42 toxicológicos La dopamina, la eliminacióndde glutamato
temporalmente relativo para los e
por substances§ a medicamentos bi
sustancia catión intoxi- d
recreativo o o
a
retirada condi
ciones
psicosis inducida Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos Toxicologic dopamina ensayo, glutamina
médic
por toxins¶ temporalmente aso- as
ciados con exposición a
la N
toxina e
iatrogénica Delirios, alucinaciones Los síntomas psicóticos ciación temporal La dopamina, la interrupciónurglutamina
ol
psicosis‖ como un efecto ciación con un
ó
secundario de la medicamento que
medicación se gi
c
sabe causan síntomas
a,
psicóticos e
ndo temporalmente relacionado a ción con una condición
médica
Deliri otras con- diciones ** DICIÓN con- médica ical MEDLINE sabe
os, que causa psicosis
alucin
acione
s Los * APD denota fármaco antipsicótico, la terapia cognitivo conductual TCC y la terapia electroconvulsiva ECT.
síntom †síntomas de la fase activa incluyen delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, o comportamiento catatónico gravemente desorganizado, y síntomas
as negativos. Una persona debe tener por lo menos dos
psicóti
de estos para ser consideradas en la fase activa de la esquizofrenia. síntomas de la fase residual incluyen los síntomas negativos y las
cos
versiones acentuadas de los síntomas de la fase activa (por ejemplo, creencias impares y experiencias perceptivas inusuales).
‡ El 0,07% representa la incidencia de hospitalización por psicosis posparto.
asocia § sustancias recreativas incluyen alcohol, cannabis y sus derivados, alucinógenos, la fenciclidina y
ción sustancias relacionadas, inhalantes, sedantes, agentes hipnóticos, agentes ansiolíticos, y
tempo estimulantes (incluyendo la cocaína).
ral
¶ Las toxinas incluyen anticolinesterasa, insecticidas organofosforados, sarín y otros gases nerviosos, monóxido de carbono, dióxido de carbono y
sustancias volátiles tales como combustible o pintar.
el
‖ psicosis iatrogénica es inducida por anestésicos y analgésicos, agentes anticolinérgicos, anticonvulsivos, antihistamínicos, medicamentos
tratam
antihipertensivos y cardiovasculares, antimicrobianos
iento
medicamentos, medicamentos antiparkinsonianos, agentes quimioterapéuticos (por ejemplo, ciclosporina y procarbazina), los glucocorticoides,
medicamentos gastrointestinales, relajantes musculares, dal fármacos antiinflamatorios nonsteroi-, otros medicamentos de venta libre (por ejemplo,
Agitac fenilefrina y pseudoefedrina), medicamentos antidepresivos, y disulfiram.
ión, la ** condiciones neurológicas incluyen neoplasias, enfermedad cerebrovascular, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, epilepsia, deterioro

Desórdenes psicóticos
autole Auditivo o visual-nervio, sordera, migraña, y infecciones del sistema nervioso central (SNC);
sión
condiciones endocrinas incluyen tiroides, paratiroides y anormalidades adrenocorticales; condiciones metabólicas incluyen hipoxia,
cr
hipercapnia y la hipoglucemia; y otras condiciones incluyen los desequilibrios de fluidos o electrolitos, enfermedades hepáticas o
in
renales, y trastornos autoinmunes con afectación del SNC (por ejemplo, lupus eritematoso matosus).
e,
m
et
ab
ól
ic
os
y
 Los New Engl y el diario de medicina

que se producen sólo en una pequeña proporción de casos

Etapas de la enfermedad (aproximadamente 2,4%), pero son muy penetrantes.

Sano Variantes genéticas comunes con baja penetrancia

sindrómic Crónica o residual
premórbida prodrómica a De los muchos genes que se han asociado con un riesgo de trastornos
psicóticos, sólo unos pocos son biológicamente plausible. Varias
Empeorami
ento prevención de la asociaciones se han encontrado entre psicosis idiopática y genes que
gravedad progresión funcional
de intervención temprana controlan la neurotransmisión sináptica, particularmente genes que
los signos cognitivos La
y Deterioro incapacidad síntomas implican rutas mediadas por la dopamina y glutamato. 17 Estas
síntomas Pocos o Los negativos síntomas
ningún síntomas síntomas Los síntomas asociaciones, que son consistentes con las teorías ter neurotransmisores
atenuado psicótico psicóticos
actuales de los trastornos psicóticos, son razonable capaz pero no se
síntoma s s
han

Nacimie
nto 10 20 30 40 50 demostrado ser válido. Un hallazgo reciente vocativo pro es una
Pubert asociación entre la psicosis y los genes implicados en la función
ad Años inmunológica, tales como el complejo locus principal de
histocompatibilidad (MHC) y el complemento. 18 moléculas de MHC
Figura 1. La historia natural de la esquizofrenia y la justificación de Prevención de en el sistema nervioso central regular el desarrollo de las conexiones
Enfermedades Crónicas.
neuronales a través de microglia guiada poda de termina- presinápticas,
influyendo así en la formación de circuitos neuronales y las funciones
Se muestran las etapas de la enfermedad en la esquizofrenia, el trastorno psicótico que median. 19,20
idiopática prototípico. Detección y tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad, a
ser posible cerca de la aparición del primer episodio de psicosis, acortan la duración de los
episodios psicóticos, reducir las recurrencias, y limitar el deterioro progresivo de
funcionamiento (deterioro) que se produce en la etapa sindrómica y clientes potenciales a
los efectos crónicos de la enfermedad. La etapa sindrómica comienza con el primer
episodio de psicosis y continúa por la etapa progresiva.

Variantes genéticas raras con alta penetrancia

antagonistas de la mina y de NMDA, que estimulan la actividad del
glutamato. 7,8,15
Factores genéticos en la psicosis
Estudios Epidemiológicos herencia fuertemente implicado en la
patogénesis de los trastornos psicóticos idiopáticas. Esquizofrenia y el
trastorno bipolar con síntomas psicóticos se caracterizan por
aproximadamente 50% de concordancia de cierto loci netic ge- entre
La anormalidad genética común más asocia- dos con un trastorno
psicótico es la cromo- algunos 22q11.2 microdeleción. Esto hace que el
síndrome de deleción 22q11.2 (también conocido como el síndrome
velocardiofacial o el síndrome de DiGeorge), que se produce en
aproximadamente 1 de cada 4000 nacimientos vivos. Esta enfermedad
está asociada con diac car-, facial, y anomalías en las extremidades, y
aproxi- madamente 25% de los pacientes afectados tienen síntomas de
la esquizofrenia o similares a la esquizofrenia características que son en

gemelos idénticos, y entre los hermanos y padres de las personas con un gran parte indistinguible de la esquizofrenia idiopática. 21 Otros
trastorno psicótico idiopática, las tasas del mismo trastorno son 10 a 15 ciones-número de copias variabilidad se han descrito que varían con
veces tan alto como las bajas en la población general. Aunque no se han respecto a la frecuencia de la población y penetrancia, así como su
determinado los marcadores genéticos específicos y modos de herencia asociación con trastornos psicóticos. 22
de trastornos psicóticos, se han propuesto dos hipótesis generales: el de
enfermedad común común alelo hipótesis (genes con> 10% frecuencia
de la población) y la hipótesis alelo-rara enfermedad común . dieciséis
Ac- cording a la primera hipótesis, genes prevalentes con bajo acto Factores de desarrollo neurológico en la psicosis
penetrancia aditivamente y a través de epistasis con otros genes que La exposición a insultos prenatales ambientales (por ejemplo,
confieren un riesgo de esquizofrenia y los trastornos del estado de infecciones maternas, la toxicidad del fármaco, y las deficiencias
ánimo psicótico. La segunda hipótesis implica raras heredadas o nutricionales), complicaciones en el parto, ma trauma- postnatal, y
mutaciones de novo, o el número de copias variantes, otras formas de privación en etapas críticas de desarrollo se asocia
con un riesgo de trastornos psicóticos posteriores. A pesar de sus
tamaños del efecto son pequeñas, se piensa que estos factores
ambientales que interactúan con factores genéticos y aumentar la
susceptibilidad a los trastornos psicóticos,
 Desórdenes psicóticos

Fisiopatología de la psicosis

hippocampusHi
ESTRIADO

D2R interneuro
n
↑ La dopamina

cuerpo
MESENCÉFALO estriado
Corteza NMDAR
prefrontal
PREFRONTAL
CORTEZA
Mesencéfalo
↑ GlutamatoglutamatElo
HippocamHippocamp
Amígdala uspus
Cuerpo Piramidalpir
amidal
piramid
Estriado al
C
anaell
CA1
NÚCLEO
ACCUMBENS
MESENCÉFALO
GABA-R

↓ GABA
HIPOCAMPO
VTA

Figura 2. Fisiopatológico Modelo de trastornos psicóticos.

Una vista sagital del cerebro a través de la línea media representa el hipocampo, cerebro medio, cuerpo estriado y la corteza prefrontal, todas las regiones que están
implicados en los síntomas psicóticos y trastornos. Los neurotransmisores afectados se incluyen dopamina (flechas azules), glutamato (flechas de color púrpura) y
(flechas verdes) γ-aminobutírico (GABA). Se cree que las psicosis idiopáticas (por ejemplo, esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos)
que surgen de la hiperactividad de las neuronas que la liberación
de glutamato en las células situadas en y que sobresalen de la región CA1 del hipocampo. Los déficits en interneuronas GABAérgicas del hipocampo y hypofunctioning
NORTE- metilo- RE- receptores de aspartato de glutamato (NMDAR) (la X significa rojo hipofunción) son las principales moléculas que se cree que son responsables de estas
perturbaciones. Se muestra en el hipocampo
es una célula piramidal glutamato-expresar y un interneuron GABA. A pesar del aumento de glutamato sináptico, hay underactivation del interneuronas. También se
muestra el axón interneuron formando una sinapsis con la dendrita apical de la célula piramidal. Debido a subestimulación, las emisiones interneuron menos GABA,
que a su vez desinhibe la célula piramidal y hace que se libere más glutamato de las proyecciones del hipocampo al cerebro medio (ventral tegmental area [VTA]) y
el cuerpo estriado (núcleo accumbens). Hipocampo Aumentados hiperactividad liberación de dopamina en el cuerpo estriado, ya sea directamente (a nivel del núcleo
accumbens) o por la estimulación de las neuronas de dopamina del cerebro medio, que se proyectan al núcleo accumbens y la corteza prefrontal. Las neuronas de
dopamina en el cerebro medio promulgan aún más la desregulación de la dopamina y glutamato a través de una parte posterior de proyección para el hipocampo.
Los síntomas psicóticos pueden ser inducidas en los trastornos no idiopáticas que afectan estas vías en varios lugares. Por ejemplo, en la psicosis autoinmunes o
tóxicos (por ejemplo, psicosis debido a PCP), el fármaco exógeno o anticuerpo actúa como un antagonista NMDAR, imitando así una NMDAR constitucionalmente
hypofunctioning. En la enfermedad de Alzheimer, el sistema colinérgico se ve comprometida y entradas inhibitorias colinérgicas a células glutamateric en las células
del hipocampo y dopaminérgicas en el cerebro medio se disminuyen. D2R marca el receptor D2

ejercer efectos independientemente, o producir copias fenotipos de los trastornos psicóticos.

Los trastornos autoinmunes e inflamatorias con psicosis

Una categoría especial de psicosis consiste en los que se desarrollan con autoinmunes e inflamatorias
trastornos, en el que los autoanticuerpos estimulan o bloque de función de neurotransmisores en el cerebro, particularmente el sistema de glutamato. El interés
en este grupo de trastornos es a la vez clínico, ya que los anticuerpos pueden ensayarse y ciertos síndromes clínicos identificados y biológico, en que estos
trastornos pueden revelar los mecanismos de la psicosis.

Trastornos autoinmunes sistémicas y la psicosis sin embargo, exponer los principios biológicos en la
Los síntomas psicóticos se producen en asociación con enfermedades fisiopatología de la psicosis.
autoinmunes que tienen manifestaciones del sistema nervioso,
especialmente SLE. Aproximadamente el 30% de las personas con LES neuroimagen
tienen anticuerpos, di- rigido contra el ADN de doble cadena que
presentaban reacción cruzada con epítopos de la unidad de la glutamato positrones (PET) han revelado anomalías variabilidad ous en
NR2 sub-, un componente de NMDAR. 23-25 Los síntomas psicóticos
se
desarrollan en algunas de estas personas.
Paraneoplásico autoinmune y Nonparaneoplastic Síndromes
con psicosis
Los síntomas psicóticos similares a los de la esquizofrenia son una
característica central de ciertas formas de encefalitis inmune (es
decir, la encefalitis debida a anticuerpos dirigidos contra el glutamato
NR1 subunidad de NMDAR). 26 Estos anticuerpos y un síndrome
psicótico se producen principalmente con teratomas ováricos, que se
sabe que expresan epítopos de tejido dermoid- que reaccionan de
forma cruzada con los marcadores neuronales. Normalmente, el
cerebro es immunoprivi- privile-, impidiendo el acceso de anticuerpos
a los receptores en las neuronas. Sin embargo, la expresión de
NMDAR en las células ectópicos dentro del tejido dermoide
sensibiliza el sistema inmune adaptativo para producir anticuerpos a
NMDAR que son capaces de cruzar la barrera hematoencefálica a los
síntomas producen. Otros autoanticuerpos (por ejemplo, anti-receptor
metabotrópico de glutamato 5 anticuerpo) han causado
supuestamente psicosis, pero ninguno es tan bien establecido como
el tipo de NMDAR.
Diagnóstico
A pesar de varias etiológico y potheses hi- fisiológicas, el
diagnóstico de los trastornos psicóticos es clínico y por lo tanto
basa predominantemente en la historia del paciente, el
comportamiento observado, y los informes subjetivos, así como los
resultados del examen del estado mental (Tabla 1). Las pruebas de
diagnóstico, incluyendo neuroimagen y gráfico
electroencefalograma (EEG), genotípica, toxicológico, y las
evaluaciones de lógica serológicos, se realizan generalmente sólo
en pacientes seleccionados que presentan un primer episodio de
psicosis o con síntomas psicóticos asocia- dos con preexistente
neurodegenerativa diseas- ES , otras condiciones médicas, o
abuso de sustancias. Aunque algunas de estas pruebas de
diagnóstico revelan diferencias entre los pacientes psicóticos y
aquellos sin trastornos mentales, ninguno ha demostrado ser
suficientemente sensible o específico para casos individuales fiable
diagnóstico de la psicosis. Ellos
La resonancia magnética (MRI) y tomografía por emisión de
pacientes con órdenes dis- psicóticos. Por ejemplo, los pacientes
con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo o trastorno bipolar con
psicosis tienen reducciones de volumen focales en los lóbulos
temporales, frontales, y parietal y la reducción de espesor cortical en
estas y otras regio- nes cerebrales. 27 En los pacientes con
esquizofrenia, el IES PET estu- muestran un aumento de los niveles
de dopamina sináptica en el estriado ventral y la disminución de los
niveles en la corteza frontal, 28 y resonancia magnética SPEC- shows
troscopy aumentaron los niveles de glutamato en las regiones
prefrontal y medial temporales. 29,30 Cómo- nunca, como con otros
biomarcadores putativos para los trastornos psicóticos, estos
hallazgos de imagen diferencias grupos entiate de pacientes
afectados de personas sanas, pero no son suficientemente
sensibles o específicos para el diagnóstico fiable en pacientes
individuales y por lo tanto no se utilizan clínicamente.
Las pruebas neurofisiológicas
evaluación EEG pueden realizarse cuando los síntomas psicóticos
aparecen por primera vez en pacientes en los que existen razones
para sospechar una orden de dis- convulsiones, una condición
médica causal, enfermedad erativa neurodegen-, o abuso de
sustancias. potenciales cerebrales especializados que requieren
informatizados técnicas para extraer la señal de actividad de fondo
del EEG, como potenciales provocados por una variedad de
sensoriales, motoras, y eventos cognitivos ( “potenciales de eventos
relacionada”), se han encontrado para ser anormales en pacientes
con trastornos psicóticos. Estas pruebas muestran diferencias entre
los grupos de personas no afectados y afectadas y ofrecen vistas in-
en la fisiología anormal en estos trastornos, pero no son lo
suficientemente sensibles o específicos para utilizar clínicamente.
Las pruebas serológicas
Aunque el riesgo de sífilis terciaria del cerebro, llamada
tradicionalmente “parálisis general de los locos”, es baja en los
países desarrollados, la detección serológica para la sífilis, sin
embargo, se recomiendan especialmente en la evaluación de un
primer episodio de psicosis. Además, las condiciones inmunológicas
deben ser considerados en los casos de un comienzo repentino de
síntomas psicóticos asociados con o seguimiento
ing una infección viral sistémica o que ocurre a una edad que está fuera
del rango de edad típica de la aparición de los trastornos psicóticos
idiopáticas. El diagnóstico de estas condiciones se basa principalmente
en la presencia de anticuerpos de IgG contra la subunidad NR1 del
NMDAR en las muestras de sangre o de líquido cefalorraquídeo.
Tratamiento
Tratamiento farmacológico
Aproximadamente 20 medicamentos antipsicóticos se comercializan
actualmente en los Estados Unidos, 31 todos los cuales funcionan en
gran parte mediante el bloqueo o la mitigación de la actividad de la
dopamina en los receptores D2. 32 Estos medicamentos son eficaces en
el tratamiento de los síntomas psicóticos en pacientes con diversos
trastornos, aunque su eficacia depende de su perfil de seguridad, que
varía con la farmacología del fármaco y la naturaleza de la causa
subyacente de la condición (por ejemplo, demencia inducida por
fármacos vs. psicosis). Los mayores - típicos o de primera generación
- medicamentos tienen una propensión a causar efectos secundarios
neurológicos extrapiramidales, mientras que el atípico, o de segunda
generación, los medicamentos son más propensos a inducir aumento de
peso y perturbaciones en la glucosa y el metabolismo lipídico. 32 Una
excepción es la clozapina, que produce pocos efectos piramidales extra
y tiene eficacia terapéutica en los pacientes con una respuesta parcial o
ninguna respuesta a otros agentes antipsicóticos. 32 Sin embargo, la
clozapina puede estar asociado con efectos secundarios graves,
convulsiones cluyendo in- (en aproximadamente el 4% de los pacien-
tes), miocarditis (en 1%), y agranulocitosis (en 0,8%), y por lo tanto está electro- (ECT), la estimulación magnética transcraneal (TMS),
indicado principalmente para el tratamiento de síntomas psicóticos
refractarios.
La mayoría de los pacientes con trastornos psicóticos se tratan con
acción corta agentes orales o inyectables que requiere la administración
diaria, pero de acción prolongada, formulaciones inyectables de
haloperidol, zine fluphena-, olanzapina, paliperidona, y aripiprazol están
disponibles y útiles para facilitar adher- ENCE a la régimen de
tratamiento, a pesar de la evidencia de la eficacia clínica superior, ha
sido inconsistentes. 33,34 Numerosos agentes han sido examinados
como tratamientos complementarios a los medicamentos chotic antipsy-, ha dado lugar a reducciones en cinations hallu- y en los síntomas
pero sus efectos son modestos, y la evidencia de su eficacia es limitada. negativos de la esquizofrenia persistentes, tales como la apatía y de
35 Lo mismo es cierto para las combinaciones de los fármacos
antipsicóticos convencionales.
Los fármacos que tienen poco o ningún D2-receptor affin- dad
pero tienen predominante 5-HT 2A receptor
efectos antagonistas (por ejemplo, pimavanserin) pueden ser útiles
para los síntomas psicóticos que son Específicamente debido al
tratamiento de reemplazo de dopamina en pacientes con la enfermedad
de Parkinson, para quienes las drogas más antipsicóticos son
relativamente dicated contraindicación, ya que pueden empeorar los
síntomas parkinsonianos. Estos 5-HT 2A antagonistas de los
receptores están siendo probados para los síntomas psicóticos en los
pacien- tes con demencia (números ClinicalTrials.gov, NCT03325556,
NCT02035553 y NCT03118947). Sin embargo, han sido menos eficaz
que con- vencional antagonistas del receptor D2 en el trata- miento de
la esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, y los trastornos del estado
de ánimo con síntomas psicóticos. 32
Cuando los síntomas psicóticos son debido a condiciones médicas, el
tratamiento debe abordar los efectos de la enfermedad subyacente,
incluyendo fiebre, fection in-, desequilibrios de electrolitos y de calcio,
y trastornos endocrinos, antes se consideran medicamentos
antipsicóticos. Una revisión cuidadosa de los medicamentos del
paciente, particularmente aquellos con actividad érgica
anticolinérgicos, expondrá la causa de la transitoria delirante y
comportamiento psicótico en muchas instancias en.
neuromodulación
técnicas de Cerebro-estimulación, tales como la terapia convulsiva
transcraneal de corriente de estimulación (tDCS), y la estimulación
cerebral profunda (DBS), se han utilizado para los síntomas psicóticos
en los trastornos específicos. La TEC es eficaz para Tonia catálogos y
para los trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos y está
indicado en pacientes con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos,
cuando los síntomas no responden a los medicamentos antipsicóticos.
Una prometedora aplicación de ción neuromodula- es para el
control de auditivo psicótico o alucinaciones verbales. Los estudios
iniciales se realizaron con TMS aplicar sobre la región del lóbulo
temporal que cubre la corteza auditiva izquierda. 36
Más recientemente, tDCS aplica sobre la región de la corteza auditiva
abstinencia social. 37
DBS, el más invasivo de las técnicas neuromodula- ción, se ha
utilizado para los estados psicóticos cuando todos los otros
tratamientos han fallado. Los conlleva procedimiento implantar
quirúrgicamente un Trode elec- en regiones del cerebro diana y
estimular
 Los New Engl y el diario de medicina
con pulsos eléctricos de alta frecuencia. En la actualidad, DBS está
aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos para
el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y para dis- refractario
obsesivo-compulsivo Parkinson, 38 y se examinan las aplicaciones
potenciales para el trata- miento de la depresión refractaria y
trastornos psicóticos idiopáticas.
Enfoques de tratamiento psicosocial
La rehabilitación cognitiva y de comportamiento se ha utilizado en el
tratamiento de trastornos psicóticos idiopáticas - en particular, la
esquizofrenia. 39 El más estudiado de estas técnicas es el
entrenamiento en habilidades sociales, en la que se instruye
pacientes, después de la estabilización de su aguda psicótica
SÍNTOMAS, sobre los modos apropiados de comportamiento y la
comunicación con los demás y sobre las habilidades prácticas para la
vida que pueden haber sido alterados por una psi- trastornos chotic.
Otro tratamiento psicosocial con un fuerte apoyo empírico es la
familia psicoeducación, que permite a los miembros de la familia que
ayudan a apoyar la recuperación del paciente.
La terapia cognitivo conductual (TCC), un trata- miento desarrollado consecuencia, se necesita una prueba de diagnóstico que
originalmente para los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad,
también puede ser útil para los sín- tomas psicóticos. TCC específica
enfoques utilizados en el tratamiento de pacientes con esquizofrenia
incluyen la reestructuración cognitiva (es decir, pacientes atractivas a las atenuada. 43
creencias de cambio sobre sus alucinaciones y delirios), la exposición de
comportamiento a los estímulos que desencadenan los síntomas
psicóticos para mejorar la prueba de realidad, el autocontrol, y se
calificaron las habilidades de afrontamiento . TCC en pacientes con
esquizofrenia también puede ayudar a re-duce la angustia causada por
alucinaciones o ideas delirantes.
Direcciones futuras
La intervención temprana y prevención
tratamientos farmacológicos actuales para los trastornos
psicóticos, que actúan sobre los receptores D2 a la
neurotransmisión de inhibición de la dopamina, se considera que
son los síntomas de supresión en lugar de modificar disease-. Sin
embargo, en los pacientes con trastornos psicóticos idiopáticas
que están en las primeras etapas de la enfermedad, el tratamiento
en el primer episodio de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo
corto ens la duración de los episodios psicóticos, reduce las
recidivas, y limita deterioro progresivo de la capacidad intelectual y
funcional sobre el curso de la vida del paciente (Fig. 1). Sobre la
base
Desórdenes psicóticos
de estas observaciones, un modelo de servicio estructurado para los
primeros episodios de psicosis, coordinado cialty Espe- Cuidado, ha
sido desarrollado para mejorar los beneficios clínicos del tratamiento.
1,40,41
Este modelo de atención incluye farmacoterapia, terapias
psicosociales (incluyendo aquellos para el abuso de sustancias), y la
divulgación pública para promover la identificación de y la reducción
en la duración de los síntomas psicóticos no tratados. 42
El entusiasmo por la intervención temprana y pre-
vención de los trastornos psicóticos idiopáticas ha llevado
a los investigadores y el Instituto Nacional de Salud de los
hombres-tal para determinar cómo extender esta proach
AP- a los pacientes en la fase prodrómica de la
enfermedad con el fin de prevenir la aparición de una más
inquietante trastorno psicótico. Antes de este proach AP
se puede aplicar, ods met mejor diagnóstico deben ser
desarrollados, debido a que los cri- terios actuales para
identificar a las personas con síntomas psicóticos
atenuados que se cree que tienen un alto riesgo clínico de
la conversión a una forma sindrómica de la psicosis Tienes
una tasa de falso positivo que es mayor que 50%. En
puede identificar episodios psicóticos que progresarán a
una psicosis sindrómica, así como episodios que son
estables o transitorios y aquellos que pueden ser
Los tratamientos innovadores para los trastornos
psicóticos idiopática
Se ha esperado que la medicina de precisión proporcionará nuevas
dianas tales como los productos de los genes recientemente
identificados asociados con trastornos psicóticos. En este contexto,
una estrategia que se ha utilizado conlleva exoma secuenciación de
grandes cohortes de pacientes en la esperanza de identificar
mutaciones raras para las que los compuestos que actúan sobre la
vía de genes puede ser buscada.
Resumen
La psicosis consta de una constelación de sín- tomas que reflejan
alteraciones brutas en las funciones cognitivas y de percepción que
están mediadas, en la mayoría de los casos, por la desregulación
de la dopamina y glutamato neurotransmisión. antagonistas de los
receptores D2 de la dopamina son el pilar del tratamiento cologic
farmacopea para dis- psicótico idiopática
pedidos y para los síntomas psicóticos asociados con enfermedades neurodegenerativas, pero no son consistentemente útil para los síntomas psicóticos causados por
otras condiciones médicas o la toxicidad del fármaco. De- pesar amplia investigación, se han logrado algunos innovaciones mecánicas en el tratamiento farmacológico
de los síntomas psicóticos. La neuromodulación (a través de DBS, TMS, y tDCS) y estrategias ción e intervención temprana detec- usando antagonistas tor D2 recep-
en el contexto de Coordinado atención especializada para la esquizofrenia y el trastorno afectivo schizo-puede conducir a la reducción de los síntomas y el tratamiento
modificador de la enfermedad.