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ASESOR:
Dr. Alfredo Díaz Martínez
EQUIPO 6:
Alejos Mares Edson Levir, Betancourt Montoya Minerva, Cruz Ruiz Julieta, Domínguez Paulín Fernando
El Puerperio o Periodo Postparto, que deriva del latín puer: lactante y parere: parir, inicia
después de la expulsión fetoplacentaria y abarca de 6 a 12 semanas. Es un periodo de
ajuste en el cual el organismo regresa a su estado no gestacional1.
La maternidad es una función que lleva tiempo establecerse, por lo tanto es muy
importante dar a la madre todo el apoyo emocional, la orientación y los cuidados físicos
que se requieran3, así mismo se desarrollan conductas psicológicas que conllevan a una
adaptación física y a la creación de lazos afectivos con el recién nacido4.
2. CLASIFICACIÓN.
ÚTERO
Después del alumbramiento el fondo uterino se localiza a nivel de la cicatriz umbilical1,
pesando alrededor de 1000 gr, semejante al de un embarazo de 20 semanas2. Al final de
la primera semana postparto, el útero es igual a un embarazo de 12 semanas, palpable a
nivel de la sínfisis del pubis2, con un peso de 500 gr. En la segunda semana ya pesa 300
gr y después unos 100 gr1.
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PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
mecánico que induce la involución, las cuales son percibidas por el dolor que producen
(“entuertos”) 4, que ocurren durante los primeros 2 a 3 días de puerperio2.
La succión del pezón da origen a un reflejo neurosensorial que produce una descarga de
oxitocina del lóbulo posterior de la hipófisis; este reflejo neuroendócrino (reflejo de
Ferguson) permite la acción de la oxitocina sobre las fibras musculares lisas del útero
(contracción) y de las células mioepiteliales del alveolo mamario (eyección) 4.
* Endometrio
Los “loquios” son la secreción postparto que proviene de la cavidad endometrial, los
primeros 2 a 3 días están formados por decidua necrótica, sangre, tejidos de granulación
y restos de membranas, y se les conoce como loquia rubra o loquios hemáticos2. Al
término de la primera semana, el sangrado disminuye y aumenta el exudado, haciéndose
de un color más claro llamados loquia flava, serosa o loquios serohemáticos. A partir de
la tercera semana, aumenta la secreción mucosa y la eliminación de leucocitos formando
una secreción blanquecina llamada loquia alba o loquios serosos, que perduran hasta la
quinta o sexta semana.2 Los loquios tienen un olor peculiar más o menos fuerte, que
depende de la contaminación microbiana. La fetidez indicaría infección4.
PARED ABDOMINAL
Durante el embarazo ocurren rupturas de las fibras elásticas de la piel, estrías
persistentes y diástasis de los músculos rectos2. Resultado de lo anterior, hace que la
pared abdominal permanezca blanda y flácida, y la línea media está formada solo por
peritoneo, fascia atenuada, grasa subcutánea y piel. La involución de la musculatura
abdominal requiere de 6 a 7 semanas2. El ejercicio ayuda en la recuperación1.
APARATO DIGESTIVO
El peristaltismo intestinal disminuye en el embarazo debido a la progesterona, pero se
normaliza en las primeras horas. El estreñimiento, facilitado por el efecto hormonal, así
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PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
APARATO RESPIRATORIO
Después del parto, la disminución de la presión abdominal aumenta el volumen residual
sin modificar la capacidad vital. Durante las primeras semanas postparto, aumenta la
ventilación en reposo y el consumo de oxígeno4. La progesterona influye en la frecuencia
de la ventilación mediante un efecto central, y la rápida disminución de la concentración
de esta hormona produce un incremento de PCO2 durante la primera semana del
puerperio. Durante las siguientes 3 semanas, ocurre un aumento gradual del pH y del
exceso de base, hasta que alcanza su concentración normal2.
APARATO URINARIO
Se advertirá a la madre que aumentará la diuresis después del parto3, que es la pérdida
de la hipervolemia del embarazo1. En el puerperio inmediato, existe un grado variable de
atonía vesical4. La vejiga puede sobredistenderse como resultado de contusión uretral, de
la inhibición refleja por el dolor de las heridas perineales o por parálisis causada por la
analgesia epidural3. Se debe procurar el vaciado espontáneo de la vejiga4, que ocurre
entre el día 2 y 5 del puerperio; si fracasa, se recomienda colocarse cuidadosamente una
sonda vesical bajo condiciones asépticas3. La orina residual y la bacteriuria es una vejiga
traumatizada, junto con una pelvis y uréteres renales dilatados, favorecen la infección de
vías urinarias. La dilatación pieloureteral disminuye durante las 4 a 6 semanas
siguientes1.
Cerca de 50% de las pacientes tienen una leve proteinuria por 1-2 días después del
parto. La éstasis urinaria puede persistir en ese mismo porcentaje por 12 semanas. El
flujo plasmático renal y la velocidad de filtración glomerular vuelven a valores normales en
la octava semana del puerperio; en ese mismo tiempo se normaliza la depuración de
creatinina. El nitrógeno uréico sanguíneo se eleva durante el puerperio; en la primera
semana postparto alcanza valores de 20 mg/dl en comparación con 15 mg/dl a finales del
tercer trimestre2. Durante el inicio de la lactancia hay lactosuria y desaparece la
glucosuria del embarazo. Durante las primeras 72 horas pueden encontrarse pequeñas
cantidades de proteínas en la orina3.
APARATO CARDIOVASCULAR
Los ajustes hemodinámicos en el puerperio dependerá en gran medida de la conducta de
trabajo de parto, el parto, la posición materna, el método de entrega, el modo de
anestesia o analgesia, y la pérdida de sangre, por otro lado, el gasto cardíaco aumenta
progresivamente en pacientes que han recibido sólo anestesia local. Durante una
contracción uterina existe un aumento de la presión venosa central, presión arterial,
accidentes cerebrovasculares y volumen (regresan a cifras basales en seis semanas)5,
estos cambios disminuyen en la posición supina ya que se ha observado se producen
cambios mínimos en la posición lateral debido al mejor retorno venoso y a la falta de
compresión aortoiliaca por el útero (efecto Poseiro)2.
COAGULACIÓN SANGUINEA
Inmediatamente después del parto disminuye el número de plaquetas pero existe una
elevación durante la primera semana junto con aumento en su adhesividad. La actividad
fibrinolítica del plasma materno es reducida durante los últimos meses del embarazo,
pero durante el trabajo de parto la concentración disminuye llegando a su valor mas bajo,
el grado de actividad retorna a los valores normales en los siguientes 7 a 10 días2.
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* Volumen Sanguíneo
El volumen sanguíneo total disminuye del valor prenatal de 5 a 6 litros al valor no
gestacional de 4 litros a la tercera semana después del parto. La cantidad de pérdida de
sangre durante el parto (generalmente una tercera parte del total) determina el volumen
de sangre y hematocrito durante el puerperio. En el parto normal se pierden
aproximadamente 400 ml, en tanto que en las cesáreas se pierden 1 a 1500 ml. El parto
ocasiona obliteración de la circulación uteroplacentaria de baja resistencia y produce una
reducción de 10 a 15 % en el tamaño del lecho vascular materno. Suele observase
disminución del volumen sanguíneo con elevación de hematocrito entre 3 y 7 días
después del parto vaginal2.
* Hematopoyesis
La masa de glóbulos rojos aumenta en un 30% durante el embarazo, mientras que el
promedio de pérdida de células rojas en el parto es de aproximadamente 14%. La perdida
sanguínea en el parto da lugar a reticulosis rápida con un valor máximo en el cuarto día
de puerperio. Ocurre leucocitosis durante el trabajo de parto y se extiende hasta el
puerperio temprano. En el puerperio inmediato, los glóbulos blancos pueden ser tan altos
como 25000/ml2,6.
CAMBIOS ENDOCRINOS
Algunas de las adaptaciones fisiológicas y anatómicas que se producen después del
parto son hormono-dependientes, mientras que otros son responsables de los cambios
hormonales. Por ejemplo, los principales reajustes del sistema cardiovascular se
producen en respuesta a las pérdidas normales de la sangre asociados con la entrega y
la pérdida de la baja resistencia placentaria. Estos cambios cardiovasculares influyen en
la función hepática y renal incluida la depuración de las hormonas del embarazo7.
* Esteroides
Con la expulsión de la placenta, la disminución de los niveles de esteroides cae
rápidamente, con vida promedio de minutos incluso horas. La progesterona cae a niveles
de la fase lútea dentro de las primeras 24 horas después del parto, pero en niveles de la
fase folicular sólo después de varios días. La eliminación del cuerpo lúteo resulta en una
caída de los niveles foliculares dentro de las 24 horas por otro lado el estradiol llega a la
fase folicular dentro de los primeros 3 días después del parto7.
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* Hormonas hipofisiarias
La glándula pituitaria aumenta durante el embarazo de 30 a 100% esta se asocia a un
incremento de numero de lactotrópos, pero esta no disminuye de tamaño hasta después
de la lactancia. La secreción de FSH y LH sigue siendo reprimida durante las primeras
semanas del puerperio, pero a lo largo de las semanas siguientes, la capacidad de
respuesta a GnRH retorna gradualmente a la normalidad, la mayoría de las mujeres
normalizan los niveles séricos de LH y FSH por la tercera o cuarta semana posparto7.
* Prolactina (PRL)
Las concentraciones séricas de PRL, que se elevan durante el embarazo, disminuye con
el comienzo del trabajo de parto y muestra patrones de secreción irregular en función de
si existe o no la lactancia. La lactancia se asocia con un aumento de la PRL, sin embargo
si no existe esta se produce un rápido descenso de las concentraciones séricas durante
7-14 días después del parto7.
* Estrógenos
Los estrógenos plasmáticos llegan a las concentraciones de fase folicular (>50 pg/ml) de
19 a 21 días después del parto en las mujeres que no lactan. Las madres lactantes
reanudan la menstruación espontáneamente y alcanzan las concentraciones de estradiol
de la fase folicular dentro de los 60 a 80 primeros días posparto, mientras que las
amenorreicas que amamantan se encuentran significativamente hipoestrogénicas
(estradiol plasmático < 10 pg/ml) durante los 180 primeros días posparto2.
La primera menstruación después del parto por lo general sucede a un ciclo anovulatorio
o uno acompañado con función inadecuada del cuerpo lúteo. El ovario a veces puede ser
refractario a la estimulación con gonadotropina exógena durante el puerperio en mujeres
que amamantan y las que no lo realizan. La lactancia influye en el tiempo de aparición de
la primera ovulación posparto, en el estudio realizado por Pérez 12 y colaboradores, se
encontró que la primera menstruación posparto era ovulatoria en el 78% de los pacientes.
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PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
Los impulsos sensoriales que se relacionan con la succión, así como la oxitocina y los
opioides endógenos que se liberan durante la succión, pueden afectar el control
hipotalámico de la secreción de gonadotropina mediante la inhibición de la secreción
intermitente de GnRH. Alrededor de 10 a 15% de las madres que amamantan ovulan a
las seis semanas en que se realiza el examen posparto, y un 30 % a los 90 días
subsecuentes al parto2.
4.2 DIETA
Una dieta normal es permitida tan pronto como la paciente recupere su apetito y se
encuentre libre de los efectos de analgésicos y de anestésicos. Los alimentos tales como
proteína, frutas, productos lácteos, y abundantes líquidos son ampliamente
recomendados. Sin embargo, las mujeres que lactan requieren en promedio de 2600-
2800 kcal/d. Puede ser recomendable continuar el suplemento diario del vitamina-mineral
durante el puerperio temprano. Después cesárea la alimentación temprana se ha
demostrado es segura y facilita la reincorporación a la dieta normal 2.
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PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
4.4 SEXUALIDAD
El establecimiento de la respuesta sexual normal después del nacimiento toma tiempo. Lo
más seguro es reiniciar la actividad sexual cuando la mujer se sienta cómoda con su
periné y el sangrado haya disminuido2. Es por lo anterior es importante dividirlo en 2
temas:
La depresión postparto ocurre hasta en 70% de las mujeres. En la mayoría de los casos
se caracteriza por llanto fácil, ansiedad, irritación e inquietud. Las manifestaciones son
diversas, e incluyen: sentimiento de desadaptación, exaltación, cambios en el estado del
ánimo, confusión, dificultad para concentrarse, cefalea, tendencia a los olvidos, insomnio,
despersonalización y sentimientos negativos hacia el recién nacido3. En la mayor parte de
los casos, el tratamiento más efectivo consta de anticipación, reconocimiento y
tranquilidad. Cede por sí mismo y desaparece después de 2 a 3 días, si bien persiste
hasta por 10 días. Si persiste, se deben buscar datos de depresión mayor1.
4.6 ANTICONCEPCIÓN
Si la mujer no amamanta, la menstruación se reestablece en un período de 6 a 8
semanas, aunque es difícil saber con exactitud la fecha del primer período menstrual
después del parto. La ovulación es menos frecuente en las mujeres que alimentan a sus
hijos y es posible que en ellas la primera menstruación se presente desde el segundo
hasta el decimoctavo mes después del parto. Algunos hallazgos son:
1. Por lo general, el reinicio de la ovulación se acompaña del restablecimiento del flujo
menstrual normal.
2. Amamantar por 15 minutos, 7 veces al día, retrasan la reanudación de la ovulación.
3. Puede haber ovulación sin hemorragia.
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PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
5. LACTANCIA.
La leche materna es muy importante en los primeros meses de vida, debido a que
proporciona beneficios que no se obtienen al alimentarse de otra manera. Ayuda a
completar el desarrollo del recién nacido a través de proteínas y anticuerpos que lleva la
leche1, previene infecciones gastrointestinales y respiratorias, reduce la incidencia de
cáncer de mama en la madre, favorece el desarrollo optimo del cerebro y de otros
órganos fetales 8. También fortalece una relación especial entre la madre y su hijo, sin
embargo en las últimas décadas se ha observado una disminución del número de
mujeres que amamantan a sus hijos, fenómeno relacionado con los nuevos estilos de
vida, así como la incorporación de la mujer al mundo laboral.
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PUERPERIO FISIOLÓGICO Y LACTANCIA
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* LACTANTE
1. Fácil digestión.
2. Reduce el riesgo de infecciones gracias a agentes inmunológicos presentes en la leche
3. Reduce el riesgo de alergias.
4. Previene enfermedades en el adulto como obesidad, hipertensión arterial,
arteriosclerosis.
5. Favorece el desarrollo neurológico, visual e intelectual gracias a la presencia de ácidos
grasos polinsaturados de cadena larga (omega 3, omega 6).
6. Papel protector frente a ciertas enfermedades: diabetes mellitus, muerte súbita del
lactante, enterocolitis necrotizante, enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma.
7. Favorece el correcto desarrollo mandibular.
8. Favorece el vínculo afectivo madre hijo.
* MADRE
1. Favorece la involución uterina.
2. Disminuye las hemorragias posparto.
3. Retrasa la ovulación, sobre todo si se mantienen las tomas nocturnas. Es un método
anticonceptivo eficaz pero en general ayuda a retrasar las gestaciones, lo que tiene su
importancia en los países subdesarrollados.
4. Reduce el riesgo de cáncer de mama.
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6. FARMACOS EN LA LACTANCIA.
A pesar de las ventajas de la lactancia materna, hay ocasiones en que el médico debe
considerar el riesgo de una medicación materna para el lactante. Incluso cuando se
conoce la proporción leche/plasma del fármaco, el medico debe considerar varios facto
res relacionados con cada niño y cada situación para decidir si puede iniciarse o
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continuarse la lactancia materna. Cuanto mas complicados son los problemas médicos de
la madre, mayor la posibilidad de que el lactante sufra también complicaciones, como
prematuridad o enfermedad, que alteren su capacidad para excretar el fármaco. El
medico debe determinar la relación riesgo/beneficio de continuar con la lactancia
materna.
I. Fármaco
a. Vía de administración: Oral, IM, IV o transdérmica.
b. Tasa de absorción.
c. Vida media o tiempo de concentración máxima en suero.
d. Constate de disociación.
e. Volumen de distribución.
II. Tamaño de la molécula.
III. Grado de ionización.
IV. PH del sustrato (plasma, leche).
V. Solubilidad
a. En agua
b. En lípidos
VI. Unión a proteínas (mas a las del plasma que a las de la leche).
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ANALGESICO
Ibuprofeno A Opción preferida, pasa en pequeñas cantidades a la
leche.
Diclofenaco B Descritos casos de convulsiones a dosis altas
Indometacina C Se ha descrito 1 caso de convulsiones
Celecoxib C Se excretan en concentraciones similares a las del
plasma.
Se recomienda evitar su uso
10.
OTROS AINE y COX-2 D No se dispone de información suficiente
ANTIHIPERTENSIVO
Β-bloqueadores B A altas dosis, puede producir bradicardia, hipotensión,
hipoglucemia.
Usar con precaución y monitorizar los niveles en el
lactante
Metildopa, hidralazina A Concentraciones en leche insuficientes para ser
peligrosas.
No se han descrito problemas
Nifedipino B Se excreta en pequeña cantidad. Usar con precaución
Captoprilo, enalaprilo A A Concentraciones en leche insuficientes para ser
peligrosas.
10, 11,12.
No se han descrito problemas
ANTIDEPRESIVO
Antidepresivos triciclicos A No se han descrito problemas.
Se recomienda usar dosis bajas.
Sertralina, paroxetina B Aunque se excreta en leche materna, no se han
descrito problemas.
Otros ISRS (fluoxetina, C Pueden excretarse en leche en cantidades apreciables.
citalopram) Se han descrito casos de irritabilidad, alteraciones del
sueño, vómitos y diarreas, pérdida de peso
ANTICONCEPTIVOS
Estrógenos, C Feminización en niños. Disminución de producción de
anticonceptivos orales leche
combinados.
10, 11, 12
Anticonceptivos de solo A Bajas concentraciones en leche .
progestágenos.
HORMONAS TIROIDES
Levotiroxina, liotironina B La cantidad excretada es mínima. Puede interferir en
las pruebas.
ANTITIROIDEOS
Carbimazol, metimazol C Algunos autores recomiendan usar dosis bajas y
10,11,12.
controlar la función tiroidea del lactantes
Propiltiouracilo B
Yoduros C
ANTIDIABETICOS
Insulina A No se excreta en leche materna
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REFERENCIAS.
1. Cunningham F. Gary, Leveno Kenneth L., Bloom Steven L., Hauth John C.,
Gilstrap III Larry C., Wenstrom Katharine D. The Puerperium. Williams Obstetrics, 22nd
Edition 2005. Chapter 30.
2. DeCherney Alan H., Nathan Lauren. The Normal Puerperium. Current Diagnosis
& Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition 2007.
10. A. Viñas Vidal Pediatra del centro de Asistencia Primaria Florida Sur. Hospital de
Llobregat. La lactancia materna: Técnica, contraindicaciones e interacciones con
medicamentos. Pediatr Integral 2007; Xl (4): 307-3l7.
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