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Capitolo 101

Trattamento artroscopico
delle lesioni del legamento
luno-piramidale
Andrea Atzei, Riccardo Luchetti, Simonetta Odella, Ilaria Papini Zorli

INTRODUZIONE ticolare disposizione a “V” possono essere utilizzati


Il legamento scafo-lunato (SL) e il legamento luno- con tecniche artroscopiche per realizzare un tensio-
piramidale (LP) sono i due legamenti intrinseci più namento indiretto della porzione palmare del lega-
importanti per la stabilità del polso. mento LP in caso di lesioni parziali.
Le lesioni dei legamenti carpali si verificano in se-
guito a traumi ad alta energia o correlati ad attività
sportive; il LP risulta coinvolto meno frequente-
mente del legamento scafo-lunato, circa il 15% ri-
spetto alle lesioni SL e spesso nel contesto di
lesioni legamentose complesse del polso o in asso-
ciazione a fenomeni degenerativi del comparto ul-
nare, come la più frequente sindrome da conflitto
ulno-carpico (vedi Capitolo 98). Pertanto le lesioni
isolate del LP sono rare, possono essere parziali o
complete e causare un’instabilità carpale statica o
Figura 101.1. Preparato anatomico della prima filiera del
dinamica.
carpo destro: vista dall’alto dimostra il maggiore spessore
Il legamento LP è un legamento intrinseco, di con- della componente palmare del legamento luno-piramidale
sistenza maggiormente lassa rispetto allo SL. In (frecce piene), in analogia alla componente dorsale del le-
analogia al legamento SL, si riconoscono da tre por- gamento scafo-lunato (frecce tratteggiate) (per gentile con-
zioni; la porzione prossimale, costituita da tessuto cessione del Prof. M Llusa).
fibrocartilagineo scarsamente vascolarizzato, e le
due porzioni dorsale e palmare, con caratteristiche
tipiche di struttura legamentosa, ma di queste, a
differenza del legamento SL, la porzione più resi-
stente è quella palmare (Figura 101.1).
La resistenza meccanica funzionale dei legamenti Figura 101.2. Prepa-
intrinseci è sostenuta e protetta dall’azione siner- rato anatomico del
gica di legamenti estrinseci del polso che conferi- comparto ulnare del
carpo: vista dal lato
scono loro la maggiore stabilità. In particolare il
palmare dimostra i
legamento LP è rinforzato dai legamenti estrinseci rapporti anatomici tra
palmari: il legamento radio-luno-piramidale è il più la componente pal-
largo, origina dalla stiloide radiale per poi portarsi mare del legamento
al semilunare e al piramidale, ma soprattutto dai le- luno-piramidale ed i
gamenti ulno-carpici: ulno-lunato (UL) e ulno-pi- legamenti ulno-lunato
(UL) e ulno-pirami-
ramidale (UP). dale (UP), che originano dall’ulna per dirigersi al semilunare
Questi legamenti originano dall’ulna per dirigersi (L) ed al piramidale (P), descrivendo una sorta di ”V” (per
alle rispettive ossa (Figura 101.2) e per la loro par- gentile concessione del Prof. M Llusa).
828 ARtROScOPIA - base ed avanzata

EZIOPATOGENESI, CLINICA
E DIAGNOSTICA STRUMENTALE
Le cause delle lesioni del legamento LP sono da ri-
cercarsi non solo nei traumi ad alta energia (come
per es. la lussazione perilunare del carpo), ma
anche nella degenerazione del tessuto legamentoso,
in conseguenza a (micro-)traumatismi ripetuti o ad
un plus dell’ulna (1).
Il paziente riferisce un dolore sul versante ulnare
del carpo, dolore alla compressione dello spazio
luno-piramidale (Figura 101.3), riferisce debolezza
nella presa del pugno e una sensazione di instabilità
ai carichi; l’instabilità si riscontra anche in dorsi-
flessione e in deviazione ulnare del carpo.
I test diagnostici sono molto sofisticati e richiedono
particolare esperienza e sensibilità da parte del chi-
rurgo che li esegue.
Il test di Kleinman o shuck test (Figura Figura 101.4. Test di Kleinman o shuck test. Per la descri-
101.4) si esegue bloccando il piramidale e il pi- zione vedi il testo.
siforme con una mano, mentre la presa di indice
e pollice della mano controlaterale tengono il se- spesso l’indagine radiografica non mostra alcuna
milunare e le ossa carpali radiali, l’esaminatore anormalità; la proiezione laterale può dimostrare la
sposta il piramidale rispetto al semilunare che flessione palmare del semilunare in caso di lesione
mantiene in posizione fissa; questa manovra della porzione dorsale del legamento.
provoca dolore e slittamento in caso di lesione Le indagini di diagnostica strumentale che possono
del legamento LP. essere adottate sono la TC, la RM e la RM con
Il test di Linscheid (Figura 101.5) consiste nel mezzo di contrasto. Schmid (2) confrontò la TC con
posizionare indice e pollice sulla porzione ulnare mezzo di contrasto e la RM e osservò che l’indagine
del piramidale ed esercitare una forza radiale con il mezzo di contrasto individua meglio le lesioni
che provoca slittamento e dolore in caso di le-
sione legamentosa.
La diagnosi differenziale è complessa anche perché

Figura 101.3. Compressione dello spazio luno-piramidale


In realtà l'esaminatore esercita una compressione dell'intera
prima filiera, che risulterà dolente in sede luno-piramidale Figura 101.5. Test di Linscheid per la descrizione vedi il
in caso di lesione dell'omonimo legamento. testo.
cAPItOLO 101 - Artroscopia di polso
trattamento artroscopico delle lesioni del legamento luno-piramidale 829

della componente dorsale del legamento


luno-piramidale, le lesioni e gli assottiglia-
menti della cartilagine.
L’indagine che maggiormente pone in evi-
denza le lesioni intra-articolari è la RM con
mezzo di contrasto, la distensione delle
strutture capsulari e legamentose rende
più evidente eventuali lesioni.
Il contrasto è iniettato sotto controllo ra-
dioscopico e l’integrità dei legamenti in-
Figura 101.6. Aspetto artroscopico radio-carpico (artroscopio nel por-
trinseci fra scafoide semilunare e tale 6 R) di legamento luno-piramidale normale e lesionato (palpatore nel
piramidale impedisce il fluire del liquido portale 3-4).
nell’articolazione radio-carpica. Questa in-
dagine permette di valutare lesioni della fibrocarti- l’importanza dell’instabilità che ne consegue.
lagine triangolare, un’eventuale ulnar impaction Il trattamento delle lesioni del legamento LP varia
syndrome, l’instabilità dell’articolazione SL e LP. È in base all’entità della lesione in accordo alla sta-
anche adottata per valutare la lesione del legamento diazione artroscopica di Geissler. Nelle lesioni di
SL e LP con un’affidabilità ritenuta pari a quella grado 1 e 2, in cui l’instabilità è di modesta entità, il
della valutazione artroscopica se eseguita da un trattamento può essere conservativo, mediante im-
operatore esperto. Da sottolineare che con questa mobilizzazione nei casi acuti o subacuti o mediante
metodica il legamento LP ha spesso un aspetto di- kinesi-terapia specifica di rinforzo degli stabilizza-
scontinuo in prossimità della fibrocartilagine trian- tori dinamici del comparto ulnare del polso (FUC e
golare che non corrisponde a una lesione (3). EUC). Se l’interruzione del legamento è completa
La diagnosi e il trattamento del dolore ulnare di (grado 4 di Geissler), con instabilità maggiore, è op-
polso sono molto complessi. L’artroscopia di portuno ricorrere alla chirurgia a cielo aperto per la
polso risulta essere un valido aiuto per stabilire e ricostruzione del legamento mediante innesto o per
trattare le lesioni dopo un accurato esame clinico l’artrodesi LP.
e/o radiografico. In particolare è utile per esami- Nei casi ad instabilità di grado intermedio, con le-
nare l’anatomia intra-articolare e la patologia dei sione legamentosa parziale (grado 3 di Geissler - o
disordini del lato ulnare del polso (4). L’esame cli- grado 2 in soggetti ad alta richiesta funzionale)
nico, le radiografie, la RM e l’artrografia non sem- trova indicazione la tecnica artroscopica di stabiliz-
pre rivelano l’estensione della lesione. zazione indiretta della componente palmare del le-
L’artroscopia, invece, permette, oltre che una pre- gamento LP mediante ritensionamento dei
cisa valutazione della patologia della lesione, anche legamenti ulno-carpici (Figura 101.7 A).
un preciso trattamento di questa, basato sui riscon-
tri operatori (Figura 101.6).
NOSTRA ESPERIENZA NELLA
STABILIZZAZIONE ARTROSCOPICA
CLASSIFICAZIONE E TRATTAMENTO INDIRETTA E TECNICA CHIRURGICA
Geissler (5) propone una classificazione artrosco- Dal 2005 al 2010 abbiamo operato 7 pazienti
pica delle lesioni dei legamenti interossei. affetti da lesione parziale del legamento LP, che la-
Nelle lesioni di grado 1 e 2 si osserva un’instabilità mentavano sintomi di instabilità LP e alla valu-
da nulla a minima causata da un’attenuazione del tazione artroscopica dimostravano lesioni di grado
legamento; in assenza di lesioni, si osserva un’in- 2-3 di Geissler. Tutti i pazienti avevano avuto lesioni
stabilità dinamica. In caso di lesioni di grado 3 e 4 traumatiche del polso riportate da caduta o da
si osserva un’interruzione parziale o completa trauma da ricezione da pallavolo. Il polso affetto ha
delle fibre del legamento con una conseguente im- sempre avuto un trauma in iperestensione, associato
portante instabilità: questa classificazione quan- o meno a pronazione forzata dell’avambraccio (4).
tizza non la dimensione della lesione, ma L’iter diagnostico di tutti i pazienti è stato quello di
830 ARtROScOPIA - base ed avanzata

una valutazione clinica, seguito da immo-


bilizzazione temporanea e Kinesi-terapia
specifica a cui non ha fatto seguito un mi-
glioramento clinico. Tutti i pazienti sono
stati sottoposti a studio di imaging me-
diante radiografie e RM del polso.
L’indicazione ad intervento artroscopico è
stata posta sia in base alla mancanza di
miglioramento con il trattamento conser-
vativo sia a fini di diagnostica per le le-
sioni riscontrate dall’esame di risonanza
magnetica. Nella maggior parte dei casi,
gli esami di RM non erano diagnostici e
deponevano per lesioni del TFCC. La tec-
nica artroscopica è una modifica all-in-
side di quella proposta da Savoie (4).
Bisogna fare attenzione a non danneg-
giare il ramo sensitivo dorsale del nervo Figura 101.7. A) Aspetto schematico del comparto ulnare del polso in
caso di lesione del legamento luno-piramidale. Nel riquadro l’aspetto ar-
ulnare durante il passaggio delle suture o troscopico medio-carpico tipico di lesione di grado 3 di Geissler, in cui il
anche per il decubito dei nodi nel sotto- palpatore può ruotare liberamente nello spazio interosseo.
cute.
La punta di un ago lievemente curvo (Fi-
gura 101.7 B), premontato con un filo in
PDS 2/0, viene infisso attraverso la cute
in un’area lievemente anteriore al portale
6 U per passare palmarmente ai legamenti
UL e UP (ed al legamento ulno-capitato,
situato più palmare rispetto ai primi due
e non visibile per via artroscopica). L’ago
entra nell’articolazione RC sul versante
radiale del legamento UL, distalmente alla
superficie radiale e l’estremità del filo
viene recuperata con un mosquito dal por-
tale 6-U (Figura 101.7 C).
Poi, l’ago viene retratto dietro i lega-
menti ulno-carpici (UC) e reintrodotto
all’interno dell’articolazione sul lato ul-
nare dei legamenti UC, in modo tale che
il filo di sutura formi una piccola asola Figura 101.7. B) Descrizione schematica dell’intervento di stabilizza-
(Figura 101.7 D), che viene recuperata zione artroscopica di lesione del legamento luno-piramidale mediante il
con un mosquito dallo stesso portale 6- tensionamento/plicatura dei legamenti ulno-carpici. Inserimento percu-
taneo della sutura con decorso palmare rispetto ai legamenti ulno-carpici.
U (Figura 101.7 E). La sutura avvolge Nel riquadro, l’aspetto intra-operatorio.
quindi i legamenti ulno-carpici ed en-
trambe le sue estremità fuoriescono dal
portale 6 U (Figura 101.7 F). Similarmente, una se- e messe in compressione con spinginodo (Figura
conda sutura è posizionata circa a 5 mm distal- 101.7 H). Il nodo si posiziona all’interno dell’arti-
mente alla precedente, in modo parallelo al colazione, in prossimità del recesso prestiloideo.
semilunare e piramidale (Figura 101.7 G). Le su- La tensione applicata al primo punto spesso facilita
ture vengono annodate con nodo a scivolamento il posizionamento del secondo passaggio.
cAPItOLO 101 - Artroscopia di polso
trattamento artroscopico delle lesioni del legamento luno-piramidale 831

Al termine dell’intervento si valuta la con-


gruenza articolare LP attraverso la valuta-
zione della medio-carpica (Figura 101.7 I).
Non riteniamo necessaria la stabilizza-
zione con fili di K dell’articolazione LP.
Le lesioni associate riscontrate vengono
trattate nello stesso intervento.
L’immobilizzazione post-operatoria di
circa 5 settimane è seguita da un post-
operatorio in cui si evita l’estensione
completa del polso per un totale di 8 set-
timane e la ripresa delle attività manuali
pesanti a dopo le 12 settimane.

RISULTATI
I sette pazienti operati erano 3 di sesso
maschile e 4 di sesso femminile, con età Figura 101.7. C) L’estremità del filo di sutura viene recuperata con un
mosquito dal portale 6 U. Nel riquadro, l’aspetto intraoperatorio.
media di 35 anni. L’arto colpito è stato
sempre il dominante.
Il trattamento iniziale era stato fatto con
un tutore nel 50% dei casi. Il tempo
medio trascorso dal trauma al tratta-
mento è stato di circa 6 mesi.
Dal punto di vista clinico i pazienti pre-
sentavano dolore e gonfiore a livello dor-
sale del LP.
I test evocativi per l’interessamento lega-
mentoso LP sono risultati positivi. I pa-
zienti riferivano che il disturbo a livello
del compartimento ulno-carpico peggio-
rava con l’utilizzo del polso. In tutti i casi
la causa del disturbo era di origine trau-
matica. Le immagini radiografiche sono
sempre risultate aspecifiche e negative
per patologie fratturative e dissociative
carpali.
Figura 101.7. D) L’ago viene reintrodotto all’interno dell’articolazione
La RM ha sempre riscontrato una lesione sul lato ulnare dei legamenti UC, in modo tale che il filo di sutura formi una
del legamento triangolare e mai nulla a piccola asola. Nel riquadro, l’aspetto intraoperatorio.
carico dei legamenti UC o LP.
L’artroscopia di polso ha permesso di fare la dia- Non abbiamo avuto complicanze significative nel
gnosi di lesione LP di grado 2 (2 casi) e 3 (5 casi) di post-operatorio.
Geissler associata a lesioni periferiche non destabi-
lizzanti del TFCC (4 casi), che sono state trattate CONCLUSIONI 
contestualmente con sutura capsulo-parietale. I ri- Nella gestione delle lesioni del legamento LP, l’ar-
sultati al follow-up medio di 1.2 anni hanno dimo- troscopia rappresenta un elemento cardine della
strato una completa risoluzione dei sintomi diagnostica e uno strumento di grande efficacia
dolorosi con ripristino della forza e preservazione nel trattamento. Le lesioni sintomatiche del lega-
della mobilità globale del polso in 6 casi. mento LP possono essere trattate con il semplice
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Figura 101.7. E) La sutura viene recuperata Figura 101.7. F) La sutura avvolge quindi i legamenti ulno-carpici (Leg.
con un mosquito dal portale 6-U. UL - Leg. UP) appena distalmente al TFCC (branca palmare del legamento
RUD: TFCC:Leg. RUD-P). Entrambe le estremità della sutura fuoriescono
dal portale 6 U. Nel riquadro, l’aspetto intraoperatorio.

Figura 101.7. G) Descrizione schematica del Figura 101.7. H) Le suture vengono messe in tensione con spinginodo e
posizionamento delle suture di tensionamento/ annodate con nodo a scivolamento. Nel riquadro, l’aspetto intraoperatorio
plicatura dei legamenti ulno-carpici per la sta- del posizionamento del nodo in prossimità del recesso prestiloideo.
bilizzazione della lesione del legamento luno-pi-
ramidale.
cAPItOLO 101 - Artroscopia di polso
trattamento artroscopico delle lesioni del legamento luno-piramidale 833

altre patologie, come la distruzione


del legamento triangolare o dei lega-
menti ulno-carpici (4). Perciò, la plica-
tura dei legamenti ulno-carpici accorcia
la loro lunghezza e si comporta come
delle redini (check rein) per limitare l’ec-
cessivo movimento dell’articolazione
luno-piramidale e radio-ulnare distale.
Nella nostra casistica abbiamo verificato
un netto miglioramento della sintomato-
logia e della funzione del polso in tutti i
casi. L’artroscopia si è dimostrata quindi
d’aiuto per la diagnosi ed il trattamento di
queste lesioni.
La stabilizzazione dell’articolazione è un
trattamento che minimizza la perdita di
movimento dell’articolazione LP e per-
Figura 101.7. I) Opportuna tensione dei legamenti ulno-carpici ripristina mette un approccio poco invasivo con mi-
la congruenza articolare LP. Nel riquadro, l’aspetto artroscopico dalla
medio-carpica dell’articolazione LP, all’interno della quale non è più pos-
nima esposizione chirurgica e risultati
sibile l’inserimento (e la rotazione) del palpatore (ripristino di uno stadio sicuri e ripetitivi.
1 di Geissler).

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