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Reg. No.

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Ficha Clínica del Lenguaje

I Datos Generales
Nombre: ____________________________________________________ Edad: ______________
Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________ Sexo: F M

Dirección: _____________________________________ Procedencia: _____________________


Etnia: _____________________________________________ Teléfono: ______________________
Ocupación: _______________________________________ Religión: ______________________
Fecha de inicio: ___________________________________________________________________

Referencia: _______________________________________________________________________
Entrevistado: _______________________________ Parentesco: __________________________

Ii Motivo de Consulta
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IiI Antecedentes del Caso.


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Iv Antecedentes Familiares.
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V Historia Familiar

1. Padre: __________________________________________________ Edad: __________________


Ocupación: ______________________________ Estado Civil: ___________________________
Escolaridad: _____________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________ Nacionalidad: ____________________________

2. Madre: _________________________________________________ Edad: __________________


Ocupación: ______________________________ Estado Civil: ___________________________
Escolaridad: _____________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________ Nacionalidad: ____________________________

3. Encargado: _____________________________________________ Edad: __________________


Ocupación: ______________________________ Estado Civil: ___________________________
Escolaridad: _____________________________________________________________________
Teléfono: _____________________________ Nacionalidad: ____________________________
Relación con el paciente: ________________________________________________________
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¿Quiénes integran la familia? _____________________________________________________
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Hermanos: __________________ Sexo: _________________ Edad: ______________________
Lugar que ocupa el paciente: ____________________________________________________
Cuénteme ustedes en familia como comparten: __________________________________
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Actitud de la familia ante el problema: ___________________________________________
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Vi Genograma
Vii Historia de Crecimiento y Desarrollo
Duración del embarazo: ___________ Llevo control del embarazo: ______
Lugar donde llevo el control del embarazo: ___________________________
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Complicaciones: _____________________________________________________
Tipo de parto: __________________________ Duración: ___________________
Donde fue atendida: _________________________________________________
Coloración: ___________ Llanto: _____________ Peso: _______ Talla: _______
Complicaciones: _____________________________________________________
Desarrollo
Succión: __________________ Control del cuello: _______________________
Sentó: ______________ Gateo: _______________ Camino: _________________
Lenguaje
Balbuceo: ____________________ Primera palabra: _____________________
Frases: _____________________ Comprensión: ___________________________
Hábitos
Lactancia materna: _____________________ Duración: __________________
Inicio de alimentos: __________________________________________________
Complicaciones: ___________________ Independencia: _________________
Control de esfínteres: _________________________________________________
Independencia: _____________________________________________________
Sueño: _______________________________________________________________
Viii Historia de Salud
Enfermedades: ______________________________________________________
Hospitalizaciones: ____________________________________________________
Cirugías: _____________________________________________________________
Accidentes: _________________________________________________________
Alergias: _____________________________________________________________
Convulsiones: ___________________________ Tipo: _______________________
Tratamiento: _________________________________________________________
Vacunación: _________________________________________________________
Vix Historia Escolar

Guardería: _______________________ Adaptación: ______________________

Inicio: ___________________________ Adaptación: _______________________

Grado: __________________ Establecimiento: ___________________________

Rendimiento académico: ________________ Dificultades: _______________

Relación con los compañeros: _____________________ Adultos: __________

Repitencia: _______________________ Motivo: ___________________________

Cambio de establecimiento: __________ Motivo: _______________________

Como le afecta el problema: _________________________________________

X Rutina

¿Cuál es su rutina del día? ____________________________________________

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Observaciones: ______________________________________________________

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Lugar y Fecha: ___________________________

Responsable: ___________________________ Firma: __________________