Historia Clinica Urgencias

AV. 11E #5AN-71 B.
Guaimaral 1/41
PBX. 5746888 Cúcuta-Norte de Santander F. Impresión: 08/10/2019 11:59 a. m.
Nit. 80014918-9
Info@herasmomeoz.gov.co Usuario que imprime: 88239944
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA URGENCIAS
Nº Historia Clínica: 45769885 Folio: 1 F. Registro: 2/10/2019 02:19 p. m. F.Folio:2/10/2019 02:39 p. m.
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: LEDYS YADITH PALENCIA MARTINEZ Tip.Doc. Cédula_CiudadIdentificación: 45769885
Fecha Nacimiento: 19/11/1982 Edad Actual: 36 Años \ 10 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Procedencia: TIBU
Dirección: CALLE 52 N BARRIO 6 DE ABRIL Teléfono: 3214760510
Entidad: MUTUAL SER E.S.S.
DATOS DEL INGRESO
Nº Ingreso: 1273659 Fecha ingreso: 02/10/19 1:38 p. m. Aseguradora: MUTUAL SER E.S.S.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Motivo de Consulta
"REMITIDA DE TIBU"
Enfermedad Actual
PACIENTE FEMENINA DE 36 AÑOS DE EDAD CON CUADRO CLINICO DE 8 DIAS DE EVOLUCION CARCATERIZADO POR PRESENTAR CEFALEA
DE PRODOMINIO FRONTAL ASOCIADO A FOTO FOBIA Y VISON BORROSA, ADEMASAS REFERE SENSACION DE ADORMESIMIENTO EN
HEMICARA DERECHA, ASTENIA Y ADINAMIA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA AL HOPSITAL DE TIBU DONDE REMITEN CON SOSPECHA DE
EVETO CEREBRO VASCULAR??
ANTECEDENTES
Revision Sistema
EXAMEN FISICO
FC: 78 FR: 18 PESO: 68 kg TALLA: 162 cm IMC: 26 SIST 124 DIAST: 87
T: 36 °C :
Estado General GLASGOW: 15
BUENAS CONDICIONES GENERAES CONCINETE ALERTA ORIENTADA HIDRATADA, NO FACIE DE DOLOR, HEHEMODINAMICAMENTE
ESTABLE
Puntaje Tamizaje Nutricional: 1,000
0
Examen Fisico
CCCC: NORMOCEFALO PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS ESCLERAS ANICTERICAS
MUCOSA ORAL HUMEDA CUELLO MOVIL NO DOLOROSO, NO ADENOPATIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
ORL: NORMAL
C/P: TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE SIN RETRACCIONES RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES SIN SOPLOS MURMULLO
VESICULAR PRESÉNTE SIN AGREGADOS
ABDOMEN: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL PERISTALSIS PRESENTE
EXTREMIDADES:
EXTREMIDADES SIMETRICAS SIN EDEMA PULSOS SIMETRICOS BUEN LLENADO CAPILAR
NEUROLOGICO: NEUROLOGICO ALERTA SIN ALTERACIONES MOTORAS NI SENSITIVAS G15/15 REFLEJOS OT CONSERVADOS
SIMETRICOS
GENITOURINARIO: NO SE EXPLORA
CONDUCTA INICIAL Observación
EL PACIENTE ES DE REINGRESO: NO
OBSERVACIONES
PACIENTE FEMENINA DE 36 AÑOS DE EDAD CON CUADRO DE CEFALEA, SEGUN HISTORIA CLINICA DE ENTIDAD REMITENTE LA
PACIENTE PRESENTO SINTOMATOLOGIA NEUROLOGICA DISARTRIA, DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR EN EL MOMEONTO NO
PRESENTA LO ANTERIOR SIN EMBARGO SOLICITO TAC DE CRANEO SIMPLE PARA DESCARTAR EVENTO CEREBRO VASCULAR
POSIBLEMENTE ACCIDENTE ISQUEMICO TRANSITORIO, REVALORAR CON RESULTAOS.
DATOS DE LA REMISION
REMITIDO NO OBSERVACION REMISION:
INDICACION MEDICA DE SALIDA

ES URGENCIA?: SI
Certifico que se trata de: Enfermedad_General
LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

AV. 11E #5AN-71 B. Guaimaral 2/41
Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA URGENCIAS
DATOS PERSONALES
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Observación Princ.
G448 OTROS SINDROMES DE CEFALEA ESPECIFICADOS True
I679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA ???? False
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Detalle
Urgencias_Observacion OBSERVACION
DIETA A TOLERANCIA
SNN 0.9% PASAR A 70 CC HRA
DIPIRONA 2,5GR CADA 8 HORAS
SS CH, IONOGRMA, CRATININA, P ORINA, TP, TPT, GLICEMIA
SS RX DE TOAX -EKG
SS TAC DE CRANEO SIMPLE URGENTE
REVALORAR CON CRESULTADOS
CSV AC
SOLICITUD DE EXAMENES
Cantidad Descripción Observación

1 CLORO SANGRE .
1 POTASIO .
1 SODIO .
1 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA .
1 RX TORAX(PA O P A Y LATERAL) REJA COSTAL .
1 TROMBOPLASTINA TIEMPO DE GENERACION PT .
1 GLUCOSA (EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS) .
1 TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) .
1 CREATININA SUERO ORINA Y OTROS .
1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Via de Administración Posología
1 CATETER INTRAVENOSO N 20 Ninguno .
1 EQUIPO MACROGOTEO Ninguno .
1 BURETROL Ninguno .
2 SODIO CLORURO 0.9% x 500 ML Endovenosa PASAR A 70 CC HORA
3 DIPIRONA SODICA 2.5G/5ML AMP Endovenosa CADA 8 HORAS
5 JERINGA DESECHABLE 10 ml Ninguno .
ORLANDO JOSE GOMEZ GOMEZ RP: 1063167678

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 19/11/1982 Edad Actual: 36 Años \ 10 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Cama:
DATOS DEL INGRESO Ingreso: 1273659 Fecha de Ingreso: 02/10/2019 1:38 p. m.
SUBJETIVO 1. CEFALEA EE
2. ECV ?
PACIENTE REFEIRE QUE EL DOLOR DE CABEZA ESTA MODULADO, QUE EPRSISTE CON DEBILIDAD EN MS IS Y DISARTRIA
OBJETIVO
FC: 71 FR: 18 PESO: 60 TALLA: 160 cm IMC: 23,4375
T: 36 SIST: 109 DIAST: 59 SO2: 98 GLASGOW: 15
NORMOCCEFALO MUCOSA ORAL HUEMDA CP RS CS RITMICOS PULMONES NORMOVNETILADOS SINA GREGADOS, ABDOMEN BLANDOD
EPREISBLE NO DOLOROSO A LA PALPAICON, EXT MOVILES NO EDEMAS FUERZA Y SENSIBILDIAD CONSERVADA,
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: PENDIETE TOMAR TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE
ANALISIS: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 10 DIAS D EE VOLUCION APROX DADO POR DOLOR DE CABEZA DE PREDOMINI
FRONTAL ASOCIDO A FOTOFOBIA Y VISIIO N BORROSA, ADEMAS ADORMECIMEINTO EN MIS IS Y DISATRIA , CONSULTO
AHOSPITAL DE TIBU DONDE REMINTEN PARA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, DURANTE LA OSBERVACION SE HA
MANTENIDO ESTABLE, CON DOLOR DE CABEZA MODULADO, SE EVIDENCIA BRADILALIA DURANTE EL INTERROGATORIO,
FUERZA Y SENSIBILDIAD CONSERVADA TIENE PENDIETE EPS AUTORICE TOMOGRAFIA DE CRANEO, POR HALLAZGOS AL
EXAMEN FISICO SS VAL POR NEUROLOGIA, SE MANTIENEN INDICACIONES MEDICAS
PLAN: SS VAL POR NEUROLOGIA.
P. AUTORIZACION DE TAC DE CRANEO
DIAGNOSTICO
G448 OTROS SINDROMES DE CEFALEA ESPECIFICADOS DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
MANTENER OBSERVACOPN
CABECERA 30 °
SS VAL POR NEUROLOGIA
ANALGESIA YA INDICADA
P. REALZIAR TAC DE CRANEO SIMPLE
CSV Y AC
ANTOLINEZ ARIAS TATIANA MARIA
MEDICINA GENERAL TP: 543131

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
FOLIO SOLICITUD MEDICAMENTOS
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 19/11/1982 Edad Actual: 36 Años \ 10 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Cama:
DATOS DEL INGRESO
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Otra
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Via de Posología
Adminsitración
INDICACION MEDICA
ANTOLINEZ ARIAS TATIANA MARIA
TP: 543131
Usuario que imprime: 88239944

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

RESPUESTA DE INTERCONSULTAS
Nº Historia Clínica: 45769885 Folio: 4 F. Registro: 3/10/2019 07:06 a. m. F.Folio:3/10/2019 07:11 a. m.
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 10 DIAS D EE VOLUCION APROX DADO POR DOLOR DE CABEZA DE PREDOMINI FRONTAL
ASOCIDO A FOTOFOBIA Y VISIIO N BORROSA, ADEMAS ADORMECIMEINTO EN MIS IS Y DISATRIA , CONSULTO AHOSPITAL DE
TIBU DONDE REMINTEN PARA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS, DURANTE LA OSBERVACION SE HA MANTENIDO ESTABLE, CON
DOLOR DE CABEZA MODULADO, SE EVIDENCIA BRADILALIA DURANTE EL INTERROGATORIO, FUERZA Y SENSIBILDIAD
CONSERVADA TIENE PENDIETE EPS AUTORICE TOMOGRAFIA DE CRANEO, POR HALLAZGOS AL EXAMEN FISICO SS VAL POR
NEUROLOGIA, SE MANTIENEN INDICACIONES MEDICAS
OBSERVACIONES:
Especialidad:NEUROLOGIA
Área de Servicio: 01.3 URGENCIAS ADULTOS OBSERVACION
Respuesta: Cefalea con signos de hipertensión intracraneana.
Nombre Diagnostico H471 - PAPILEDEMA, NO ESPECIFICADO
Tratamiento: Pendiente tac de cráneo urgente para definir manejo.
Análisis Objetivo: Alerta, orientada, lenguaje fluente. Pupilas de 3 mm reactivas. Fondo de ojo: papiledema bilateral incipiente. Movimientos oculares
completos, sin diplopis. Marcha un poco inestable. No hay déficit de fuerza muscular.No tiene tac de cráneo.
Análisis Subjetivo: Paciente de 36 años hospitalizada por cuadro clínico de 12 días de evolución caracterizado por cefalea frontal medial, acompañada de
osucrecimientos visuales y de alteración del equilibrio y debilidad de MMII. Dice que tuvo fiebre no cuantificada al inicio de los
síntomas, no ha tenido vómito.Antecedentes: negativos.
Detalle: Cefalea con signos de hipertensión intracraneana.
DIAGNOSTICO
H471 PAPILEDEMA, NO ESPECIFICADO Dx.Prin
Observación:
Urgencias_Observacion Dieta normal.
Pendiente tac de cráneo simple urgente.
Dipirona 2,5 g iv cada 8 horas según dolor.
PLAN DE MANEJO
Cantidad Descripción Via de Adminsitración Posología
LIZARAZO NINO JAIRO FRANCISCO

NEUROLOGIA TP: 889
Nombre reporte : HCRPHistoBase

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
Fecha Nacimiento: 19/11/1982 Edad Actual: 36 Años \ 10 Meses \ 14 Días Sexo: Femenino Cama: 164
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
INDICACION MEDICA
SE ABRE FOLIO PARA CARGAR REFERENCIA
CLARO JURE ROBERTO JOSE
TP: 728

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO Paciente hospitalizada por cefalea globalde 2 semanas de evolución. Ayer presentó vómito. La cefalea no ha cedido. Niega fiebre. Desde hace 3
meses tiene lesiones en piel. En los últimos días lesiones vesiculosas dolorosas en la espalda.
OBJETIVO
Alerta, mental bien, lenguaje fluente. No tiene rigidez nucal, ni signos meníngeos. Lesiones vesiculares en la región subescapular derecha. Papiledema leve. No
tiene déficit motor ni sensitivo. Camina sin apoyo. Controla esfínteres.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: TAC de cráneo simple: sin lesiones agudas. Hay leve dilatación de los cuernos temporales.
ANALISIS: Por sospecha de meningitis practico punción lumbar bajo anestesia local y con aguja desechable N°18. Se obtienen 16 ml de LCR ligeramente
turbio. Presión de apertura 280 mm H2O, presión de cierre 145 mm H2O. Se envía al laboratorio para estudio citoquímico y microbiológico.
Glucometría simultánea 101 mg/dL.
PLAN: Estudio del LCR.
Hospitalizar en observación.
DIAGNOSTICO
G039 MENINGITIS, NO ESPECIFICADA DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
Hospitalizar en observación.
SSN 60 cc iv hora.
Dipirona 2,5 g iv cada 8 horas.
SS LCR: citoquímico, Gram, tinta china, BK directo, UltraXpert para M. tuberculosis, cultivo para gérmenes comunes y para micobacterias.
1 LIQUIDO CEFALORAQUIDEO EXAMEN FISICO Y CITOQUIMICO INCLUYE SS: citoquímico, Gram, tinta china, BK directo,
GLUCOSA PROTEINA CLO cultivo para gérmenes comunes y para
micobacterias. UltraXpert para M. tuberculosis.
1 GENEXPERT MTB/RIF MYCOBACTERIUM IDENTIFICACION POR PCR Sospecha de meningitis tuberculosa.
1 SIDA ANTICUERPOS VIH 1
NEUROLOGIA TP: 889

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO Se abre folio para cambio de tratamiento.
OBJETIVO
FC: FR: PESO: 60 TALLA: 160 cm IMC: 23,4375
T: SIST: DIAST: SO2: GLASGOW:
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: LCR: flujo lateral positivo para Cryptococcus neoformans/gattii
ANALISIS: Criptococosis meníngea.
PLAN: Anfotericina B + fluconazol.

Pendiente VIH. SS VDRL.
DIAGNOSTICO
B451 CRIPTOCOCOSIS CEREBRAL DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
Hospitalizar en el piso de medicina interna.
Dieta normal rica en sodio y potasio.
SSN 120 cc iv hora.
Katrol 10 cc en cada 500 cc de SSN.
DAD 5% 500 cc + anfotericina B 50 mg, pasar IV en 8 horas.
Fluconazol x 200 mg, 3 (tres) cápsulas vo cada 12 horas.
SS VDRL.
1 PRUEBA RAPIDA TREPONEMICA PARA SIFILIS
NEUROLOGIA TP: 889

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO Paciente femenina de 36 años hospitalizada por cefalea globalde 2 semanas de evolución, diagnostico de criptocosis.
Refiere que la cefalea no ha cedido. Niega fiebre. Refiere desde hace 3 meses tiene lesiones en piel. En los últimos días lesiones vesiculosas
dolorosas en la espalda.
OBJETIVO
Paciente alerta, concienbte y orientada mental bien, lenguaje fluente. No tiene rigidez nucal, ni signos meníngeos. Torax simetrico normo expansible con lesiones
vesiculares en la región subescapular derecha, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios en todos los campos sin agregados. Papiledema leve.
abdomen blando depresible sin signos de irritacion peritoneal. No tiene déficit motor ni sensitivo. Camina sin apoyo. Controla esfínteres.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: Pendiente laboratorios
ANALISIS: Paciente femenina de 36 años de edad con diagnosticos anotados, se comento el caso con el Dr. Jairo Lizarazo neurologo de la institucion, lo cual
se llego a un comun acuerdo de que las lesiones subescapulares derechas corresponden a infeccion por herpes zoster, por lo que se inicia esquema
con aciclovir 800 mg cada 4 horas por 10 dias, se solicitan electrolitos para el dia de mañana.
PLAN: Hospitalizar en el piso de medicina interna.
SSN 120 cc iv hora.
Aciclovir 800 mg vo cada 4 horas
Pendiente VDRL y VIH.
Pendiente estudios de LCR
CSV-AC
DIAGNOSTICO
Observación:
B022 HERPES ZOSTER CON OTROS COMPROMISOS DEL SISTEMA NERVIOSO DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
SSN 120 cc iv hora.
CSV-AC
1 SODIO
1 POTASIO
1 CLORO SANGRE

CASTRO GOMEZ NOE
MEDICINA INTERNA TP: 888

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO pacientefemenina adulto joven conciente alerta orientado en 3 esferas con idx de criptococosis cerebral+ hepes zoster
OBJETIVO
Paciente alerta, concienbte y orientada mental bien, lenguaje fluente. No tiene rigidez nucal, ni signos meníngeos. Torax simetrico normo expansible con lesiones
vesiculares en la región subescapular derecha, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios en todos los campos sin agregados. Papiledema leve.
abdomen blando depresible sin signos de irritacion peritoneal. No tiene déficit motor ni sensitivo. Camina sin apoyo. Controla esfínteres.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: VDRL NEGATIVO
ANALISIS: PACIENTE FEMENIA ADULTO MEDIO HEWMODINAMICAMENTE ESTABLE EN EL MOMENTO, CON MEJORA PARCIAL DE
CUADRO CLINICO DE INGRESO CON REPORTE DE VDRL NEGATIVO PENDIENTE REPORTE DE VIH EN MANEJO POR
NEUROLOGIA Y MEDICINA INTERNA
PLAN: VOM
DIAGNOSTICO
Observación:
B022 HERPES ZOSTER CON OTROS COMPROMISOS DEL SISTEMA NERVIOSO DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
SSN 120 cc iv hora.
CSV-AC
SANTANDER FIGUEROA ROMER XAVIER
MEDICINA GENERAL TP: 1093742729

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
INDICACION MEDICA
SANTANDER FIGUEROA ROMER XAVIER
TP: 1093742729

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
3 DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 5% 500 Endovenosa DILUIR MEDICAMENTOS
ML
INDICACION MEDICA
PINZON AMAYA ANDREA JULIETTE
TP: 1090428372

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
16 ACICLOVIR 200 MG TAB Oral 4 tab (800mg) cada 4 horas
6 FLUCONAZOL 200 MG CAP Oral 2 cada 8 horas.
INDICACION MEDICA
TP: 1090428372

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO Disminución de la cefalea. Pobre tolerancia de la vía oral. Inició terapia con anfotericina B.
OBJETIVO
Alerta, mental bien, lenguaje fluente. Herpes zoster en región escapular derecha caracterizada por vesículas y costras.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: LCR: pleocitosis mononuclear con glucosa baja (índoce glucorraquia/glucometría de 0,35), proteínas elevadas,
Gram: negativo, BK directo negativo, Xpert negativo para M. tuberculosis, tinta china negativa, Flujo lateral para
Cryptococcus positivo.
VDRL no reactiva.
Pendiente resultado del VIH.
Rx tórax normal. Sodio y potasio normales.
ANALISIS: Criptococosis meníngea y herpes zoster. Pendiente establecer si tiene infección por vih.
PLAN: Anfotercina B + fluconazol.

SS hemocultivos.
DIAGNOSTICO
Observación:
B029 HERPES ZOSTER SIN COMPLICACIONES DX Princ.
Observación:
INDICACIONES
SS 2 hemocultivos.
Dieta rica en sodio y potasio.
SSN 120 cc iv hora.
Katrol 10 cc en cada 500 cc SSN.
DAD 5% 500 cc + anfotericina B 50 mg, pasar iv durante 8 horas, todos los días (2° día)
Fluconazol 600 mg vo cada 12 horas.
Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas según náuseas o vómitos.
Dipirona 2,5 g iv cada 8 horas según dolor.
Aciclovir x 200 mg, 4 (cuatro) tabletas vo cada 4 horas 5 veces al día durante una semana.
2 HEMOCULTIVO Criptococosis.
NEUROLOGIA TP: 889

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO PACIENTE FEMENINA DE 36 AÑOS DE EDAD, CON DIAGNOSTICO DE:
1) CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
2) HERPES ZOSTER TORACICO
3) CASO PROBABLE INFECCION POR HIV
S: PACIENTE REFIERE HABER PASADO REGULAR LA NOCHE, NO TOLERA LA VIA ORAL, EMESIS POSTINGESTA DE
ALIMENTOS Y LIQUIDOS, EDEMA PALPEBRAL, REFIERE MEJORIA DE LA CEFALEA. DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS.
OBJETIVO
REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONSCIENTE, SIN SIGNOS MENINGEOS, AFEBRIL, ANICTERICA, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIONES PAPULOSAS EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE MAMA DERECHA Y EN REGION
SUBESCAPULAR DERECHA, NORMOCEFALO, EDEMA PALPEBRAL BILATERAL, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO
MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS, NEUROLOGICO: SIN
DEFICIT APARENTE.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: 04/10/19
LCR: INCOLORO, TRANSPARENTE, XANTOCROMA NEGATIVO, RED DE FIBRINA NEGATIVO,
GLUCOSA 28 MG/DL, LDH 45 UL, PROTEINAS 136 MG/DL, RECUENTO HEMATIES: 0, RECUENTO
BLANCOS: 750 X MM3, PMN 5%, MN 95%
BACILOSCOPIA NEGATIVO
COLORACION GRAM: MODERADA REACCION LEUCOCITARIA (MN 5-10 XC), NO SE OBSERVAN
BACTERIAS
TINTA CHINA NEGATIVO
LATERAL FLOW ASSAY ANIGENO DE CRIPTOCOCCUS POSITIVO
GENEXPERT NEGATIVO
PRT PARA SIFILIS: NO REACTIVO
05/10/19
SODIO 138 MMOL/L POTASIO 4.64 MMOL/L
VIH: SS SEGUNDA MUESTRA
ANALISIS: PACIENTE DE 36 AÑOS, EN SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA Y MEDICINA INTERNA, EN CONTEXTO DE CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA, HERPES ZOSTER Y VIH EN ESTUDIO. REPORTE DE ESTUDIOS DE LCR QUE CONFIRMA DIAGNOSTICO DE
CRIPTOCOCOSIS. EN EL MOMENTO DE LA VALORACION CON EDEMA PALPEBRAL BILATERAL. MEJORIA DE CEFALEA,
AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS MENINGEOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, REFIERE
QUE NO TOLERA LA VIA ORAL. ACTUALMENTE EN MANEJO CON ANFOTERICINA B DIA 1, ACUMULADO: 100 MG. SS
VALORACION POR INFECTOLOGIA, NUTRICION Y CIRUGIA GENERAL PARA IMPLANTACION DE CATETER VENOSO CENTRAL
PARA LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS. SS SEGUNDA MUESTRA DE VIH. CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO.
SE LE EXPLICA A LA PACIENTE LA CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN: VER INDICACIONES MEDICAS
DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
INDICACIONES
MANTENER EN PISO
DIETA RICA EN SODIO Y POTASIO
SSN 0.9% A 120 CC/HORA
KATROL 10 CC EN CADA 500 CC DE SSN 0.9%
DAD 5% 500 CC + ANFOTERICINA B 50 MG, PASAR EN 8 HORAS. (FI: 04/10/19) DIA 1, ACUMULADO: 100 MG.
FLUCONAZOL 600 MG (3 CAPSULAS) VO CADA 12 HORAS
ACICLOVIR 800 MG (4 TABLETAS) VO CADA 4 HORAS

ACICLOVIR CREMA, APLICAR EN LESIONES CADA 4 HORAS POR 7 DIAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS *****NEUROLOGIA*****
DIPIRONA 2.5 GR IV CADA 8 HORAS *****NEUROLOGIA*****
SS SEGUNDA MUESTRA DE SEROLOGIA VIH
PENDIENTE CULTIVO DE LCR
SS VALORACION POR NUTRICION
SS VALORACION POR INFECTOLOGIA
SS VALORACION POR CIRUGIA GENERAL
CSV Y AC
RESTO DE ORDENES POR NEUROLOGIA
SCHLOETER REBOLLEDO JOHANN KARL

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
6 SODIO CLORURO 0.9% x 500 ML Endovenosa 120 CC/ H
1 DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 5% 500 Endovenosa 1/DIA
ML
6 POTASIO CLORURO 20 Meq/10 ml AMP Endovenosa Una ampolla en cada 500
cc SSN.
1 ANFOTERICINA B-50 mg Endovenosa 1 cada 24 horas.
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/ 2 ml AMP Endovenosa 1 C/8 H
6 FLUCONAZOL 200 MG CAP Oral 2 cada 8 horas.
24 ACICLOVIR 200 MG TAB Oral 4 tab (800mg) cada 4 horas
3 DIPIRONA SODICA 2.5G/5ML AMP Endovenosa 1 C/8 H
INDICACION MEDICA
MEDICAMENTOS
PEDRAZA VILLAMIZAR RAMON
TP: 8561

PBX. 5746888 Cúcuta-Norte de Santander F. Impresión: 08/10/2019 12:00 p. m.
Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLINICA DE NUTRICION ADULTOS
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: LEDYS YADITH PALENCIA MARTINEZ Tip.Doc. CédulaCiudada Identificación: 45769885
VARIABLE ANTROPOMETRICA
UNIDAD VALOR UNIDAD VALOR

Peso Actual Kg 57,6 Complexión 9,69 Grande
Peso Usual Kg 63 Perímetro Braquial Cm 27
Peso Ideal Kg 49,4 Perímetro Pantorilla Cm 33
Peso Seco Kg 57,6 Déficit de pantorilla % -6,45
Altura de rodilla Cm 42 % Cambio de peso % (meses) 9,38
Talla Cm 155 IMC Kg/m² 23,98
Circunferencia Carpio Cm 16
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
VCT 1.728 kcal/día
CHO 55 % 237,6 g/día 950,4000 Kcal
Proteínas 18 % 77,76 g/día 311,0400 Kcal
Grasa 27 % 116,64 g/día 466,5600 Kcal
HISTORIA ALIMENTARIA
Antecedentes Dietarios: Paciente que tolera via oral, refiere emesis y nauseas, deposiciones positivas.
Alergias: No refiere.
Aversión o Rechazos: No refiere.
Intolerancias: No refiere.
Restricción: Ninguna.
CONTROL INGESTA
Paciente que presenta una ingesta inferior al 50% del VCT.
EXPLORACION FISICA
PERDIDA DE MASA MUSCULAR
Región Temporal: Depresion leve.
Región Clavicular: Hueso protuido prominente.
Región Clavicular y Apofisis acromial ligeramente prominente.

Acromial

Región Clavicular y Apofisis acromial ligeramente prominente.
Acromial
Región Escapular: Depresion leve.
Dorso de Mano: Ligera depresion.
Región Patelar: Rotula poco prominente.
Región anterior del músculo: musculo poco desarollado.

Región pantorrilla: Gastrocnemio.
PERDIDA DE GRASA SUBCUTANEA

Región Orbital: Ojos ligeramente hundidos.
Región del brazo: Pellizco ligeramente profundo.

tríceps/bíceps:
Región torácica y Depresiones poco pronunciadas.

lumbar:
CARENCIA DE MICRONUTRIENTES
Cabello: Normal Cara: Normal
Ojos: Conjuntiva pálida Piel: Normal
Labios: Normal Lengua: Normal
Glándulas: Normal Dientes: Normal
Uñas: Normal
S. Nervioso: Sin deficit.
EVIDENCIA DE RETENCION DE LIQUIDOS: No
CAPACIDAD FUNCIONAL
Limitación actividad que requieren gran esfuerzo físico. Capaz de realizar trabajos ligeros.
DX MEDICO ANTECEDENTES MEDICOS

Meningitis, Fiebre tifoidea, criptococus cerebral, colera no Papiledema no especificado, sindrome de cefale,
especificado.
LABORATORIOS
Rec. Plaquetas (10³/uL) 322 Bun (mg/dL) Bilirrubina Total (mg/dL)
Globulos Blancos (10³/uL) 4,8 Albumina (gr/dL) ,39 Bilirrubina Directa (mg/dL)
Bilirrubina Indirecta
% Linfocitos 40,2 Potasio (Mmol/l) 4,37
(mg/dL)
Severamente
Inmunidad Triglicéridos (mg/dL) Glucemia (mg/dL) 116
comprometida
HB (g/dl) 11,1 Colesterol (mg/dL) Balance de Nitrógeno (grs)
Hto (%) 33 Colesterol LDL (mg/dL) TSH (ml U/L)
Creatinina (mg/dL) Colesterol VLDL (mg/dL) T4 Libre (ng/dL)
PCR (mg/L)
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Desnutrición proteicocalórica aguda moderada.
INTERVENCION NUTRICIONAL

MODIFICACION PLAN NUTRICIONAL:
Se ajusta plan alimentario intrahospitalario hiperproteico segun requerimientos nutricionales, gustos y preferencias alimentarias de la paciente
ENTERAL:
Justificación:
Paciente con pérdida de peso reciente desde hace 4 mes, superior al 9% de su peso usual, traducida en perdida evidente de masa magra y masa muscular , ingesta del
50 %, e incremento de los requerimientos metabólicos, y alteración en su respuesta inmunitaria , disminución de su capacidad funcional, con un dx nutricional: de
desnutrición proteico calórica aguda moderada, quien cumple con criterios de inicio de soporte nutricional enteral vía oral con el objetivo de Mejorar la ingesta de
nutrientes, estado nutricional, capacidad funcional y contrarrestar el deterioro inmunológico y las complicaciones infecciosas.
FORMULA AMINOACIDOS ESENCIALES x 400 Gms (8) (Solicitar 1 lata cada 4 días)
Código 10073
Vías de administración: Oral

Cantidad: 8
Horas de Vigencia: 720 horas
Posología: 107 gramos distribuidos en 2 tomas al día durante 30 días
Horario: 10am- 8pm
NPT
AA 10% cc Multivitaminas: Na cc
DAD 50% cc Liposolubles cc
K cc
LIPIDOS 20% cc Hidrosolubles cc
Ca cc
Glutamina 20% cc
Mg cc
E. TRAZA cc
Fosfato cc
Agua cc
Calorias Totales:
Relación Kilo Calorias No Proteicas / Gramos de Nitrogeno:
OFELIA CAROLINA RONDON MARTINEZ

NUTRICION TP: 4060

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
Nº Historia Clínica: 45769885 Folio: 17 F. Registro: 6/10/2019 08:16 a. m. F.Folio:6/10/2019 12:30 p. m.
DATOS PERSONALES
1) INFECCION POR HIV, CATEGORIA C (ETAPA SINTOMATICA TARDIA)
S: PACIENTE REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE, PERSISTE CON EDEMA PALPEBRAL, REFIERE MEJORIA DE LA
CEFALEA. DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS.
OBJETIVO
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO,
SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO
MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS, NEUROLOGICO: SIN
DEFICIT APARENTE.
VIH (2 MUESTRA): REACTIVO
ANTIGENO P24 NO REACTIVO
ANALISIS: PACIENTE DE 36 AÑOS, EN SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA Y MEDICINA INTERNA, EN CONTEXTO DE INFECCION POR HIV,
CATEGORIA C (ETAPA SINTOMATICA TARDIA) + CRIPTOCOCOSIS MENINGEA + HERPES ZOSTER. REPORTE DE PARACLINICOS
QUE CONFIRMA DIAGNOSTICO DE HIV + CRIPTOCOCOSIS. EN EL MOMENTO DE LA VALORACION PERSISTE CON EDEMA
PALPEBRAL BILATERAL. MEJORIA DE CEFALEA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS
MENINGEOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTUALMENTE EN MANEJO CON ANFOTERICINA B DIA 2, ACUMULADO:
150 MG. VALORADA POR CIRUGIA GENERAL, PENDIENTE TURNO QUIRURGICO PARA IMPLANTACION DE CATETER VENOSO
CENTRAL. SS CARGA VIRAL PARA HIV Y LINFOCITOS T CD4. SS VALORACION POR PSICOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, TRABAJO
SOCIAL. PENDIENTE VALORACION POR INFECTOLOGIA. CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO. SE LE EXPLICA A LA
PACIENTE LA CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. REFIERE LA PACIENTE QUE CONOCIA DIAGNOSTICO
DE HIV, SIN TTO.
DIAGNOSTICO
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION DX Princ.
Observación:
Observación:
Observación:
INDICACIONES
MANTENER EN PISO
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS *****NEUROLOGIA*****
DIPIRONA 2.5 GR IV CADA 8 HORAS *****NEUROLOGIA*****
SS CARGA VIRAL PARA HIV, CD 4
SS VALORACION POR PSICOLOGIA
SS VALORACION POR TRABAJO SOCIAL

SS VALORACION POR EPIDEMIOLOGIA
PENDIENTE VALORACION POR INFECTOLOGIA
PENDIENTE TURNO QUIRURGICO PARA IMPLANTACION DE CATETER VENOSO CENTRAL
CSV Y AC
1 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA CARGA VIRAL

1 LINFOCITOS T CD4 SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
CARRILLO MENDOZA JOSE ARMANDO

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
Finalidad Consulta: Deteccion_Alteracion_Adulto Causa Externa: Enfermedad_General
MOTIVO: PACIENTE DE 36 AÑOS CON CRIPTOCOCOISIS MENINGEA Y PROBABLE INFECCION POR VIH QUIEN AMERTIA TRATAMIENTO
PROLONGADO CON ANFOTERICINA B Y GLUCONATO DE POTASIO. DIFICIL ACCESO VENOSO, SS VALORACION POR CIRUGIA
GENERAL PARA COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRA.
OBSERVACIONES:
Especialidad:CIRUGIA GENERAL
Área de Servicio: 03.10.1 ESTANCIA MEDICINA INTERNA
Respuesta: PACIENTE SIN ACCESO VENOSO CON MULTIPLES COMORBILIDADES, QUIEN REQUIERE MANEJO CON
ANFOTERICINA B Y REPOSICION DE POTASIO POR LO CUAL SOLICITAN PASO DE CVC. SE PASA TURNO QUIRURGICO.
Nombre Diagnostico B451 - CRIPTOCOCOSIS CEREBRAL
Tratamiento: PACIENTE SIN ACCESO VENOSO CON MULTIPLES COMORBILIDADES, QUIEN REQUIERE MANEJO CON
Análisis Objetivo: PACIENTE SIN ACCESO VENOSO CON MULTIPLES COMORBILIDADES, QUIEN REQUIERE MANEJO CON
Análisis Subjetivo: PACIENTE SIN ACCESO VENOSO CON MULTIPLES COMORBILIDADES, QUIEN REQUIERE MANEJO CON
Detalle: PACIENTE SIN ACCESO VENOSO CON MULTIPLES COMORBILIDADES, QUIEN REQUIERE MANEJO CON
DIAGNOSTICO
B451 CRIPTOCOCOSIS CEREBRAL Dx.Prin
Observación:
Hospitalizacion SE PASA TURNO QUIRURGICO PARA CVC
PLAN DE MANEJO
CAMARGO GARCIA MARIA XIMENA

CIRUGIA GENERAL TP: 3118/13

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
1 AMINOACIDOS ESENCIALES x 400 Gms Ninguno FORMULA AMINOACIDOS
(8) ESENCIALES x 400 Gms
(8) (Solicitar 1 lata cada 4
días)
Código 10073
Vías de administración: Oral
Cantidad: 8
Horas de Vigencia: 720
horas
Posología: 107 gramos
distribuidos en 2 tomas al
día durante 30 días
Horario: 10am- 8pm
6 SODIO CLORURO 0.9% x 500 ML Endovenosa SSN 0.9% A 120 CC/HORA
6 POTASIO CLORURO 20 Meq/10 ml AMP Endovenosa KATROL 10 CC EN CADA
500 CC DE SSN 0.9%
1 ANFOTERICINA B-50 mg Endovenosa DAD 5% 500 CC +
ANFOTERICINA B 50 MG,
PASAR EN 8 HORAS. (FI:
04/10/19) DIA 2,
ACUMULADO: 150 MG.
1 DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 5% 500 Endovenosa DAD 5% 500 CC +
ML ANFOTERICINA B 50 MG,
04/10/19) DIA 2,
ACUMULADO: 150 MG.
6 FLUCONAZOL 200 MG CAP Oral 600 MG (3 CAPSULAS) VO
CADA 12 HORAS
24 ACICLOVIR 200 MG TAB Oral 800 MG (4 TABLETAS) VO
CADA 4 HORAS
INDICACION MEDICA

TP: 1090428372

Nit. 80014918-9
RIA DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: LEDYS YADITH PALENCIA MARTINEZ Tip.Doc.Cédula_CiudadIdentificación: 45769885
CIRUGIA
Fecha Inicial : octubre 06, 2019 4:27 p. m.
Fecha Terminación: octubre 06, 2019 4:27 p. m.
Dx. PREOPERATORIO:
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION
Dx. POST-OPERATORIO: B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION
B029 HERPES ZOSTER SIN COMPLICACIONES
TIPO ANESTESIA: Local SALA DE CIRUGIA No. 4
ASA - ESTADO FISICO: ASA II _ Paciente con enfermedad; moderado compromiso sistematico
COMPLICACIONES Qx: NO
DESCRIPCION:
CLASE CIRUGIA: URGENCIAS TIPO PROCEDIMIENTO : TERAPEUTICO
VIA ACCESO: Abdominal: Genital: Toraxica: Craneal: Cuello: Rectal: Cara:
Miembros Superiores: Miembros Inferiores: Otra:
PROCEDIMIENTO(S) QUIRURGICO(S)
PROCEDIMIENTO TIPO PROCEDIMIENTO Qx No.
CIRs.
9185 IMPLANTACION DE CATETER SUBCLAVIO FEMORAL YUGULAR O PERITONEAL POR PUNCIO -
BASICO 1
GQX: 07
ESTUDIO ANAPATOLOGICO
PATOLOGÍA: CULTIVO:
BIOPSIA : CITOPATOLOGIA:
D. DESCRIPCION HALLAZGOS OPERATORIOS - PROCEDIMIENTO
VHI sin tratamiento actualmente, herpex zoster en soma a nivel mama derecha Vena subclavia izquierda permeable.
HALLAZGOS:
Queda cateter funcional en cual se fija a piel.
Asepsia y antisepsia del campo operatorio; infiltración de anestésico local; punción vena subclavia izquierda y una vez
PROCEDIMIENTO: localizada, se introduce guía, se amplia herida en piel, se introduce dilatador y se pasa catéter, el cual queda en posición
y funcional; se fija con prolene 3/0. Slicito RX de torax de control POP:
OBSERVACIONES:
Cirujano: Ayudante:
13488285 MATAMOROS BARRETO LUIS FELIPE
Ayudante2: Anestesiologo
Instrumentadora Enfermera
27605207 MOROS FARINANGO SAYDA LILIANA
Circulante
1090479776 PRIETO DURAN EDILMA KARINA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 88239944

1090479776 PRIETO DURAN EDILMA KARINA
Registró: JULIO MARTINEZ CASTRO
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 88239944

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
INDICACION MEDICA
REFERENCIA PARACLÍNICOS EXTENSIÓN: CARGA VIRAL VIH + CUANTIFICACIÓN CD4/CD8
TP: 1090428372

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
S: PACIENTE REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE, PERSISTE CON EDEMA PALPEBRAL, REFIERE MEJORIA DE LA
CEFALEA. DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. TOLERA LA VIA ORAL.
OBJETIVO
SUBESCAPULAR DERECHA, CATETER VENOSO CENTRAL IZQUIERDO. NORMOCEFALO, EDEMA PALPEBRAL BILATERAL, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN
EDEMAS, NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: NO HAY NUEVOS POR INTERPRETAR
QUE CONFIRMA DIAGNOSTICO DE HIV + CRIPTOCOCOSIS. REFIERE LA PACIENTE CONOCIMIENTO SOBRE SU PATOLOGIA DE
BASE, SIN EMBARGO OMITIO EN VARIAS OCASIONES EL ANTECEDENTE. EN EL MOMENTO DE LA VALORACION PERSISTE
CON EDEMA PALPEBRAL BILATERAL. MEJORIA DE CEFALEA, AFEBRIL, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN
SIGNOS MENINGEOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTUALMENTE EN MANEJO CON ANFOTERICINA B DIA 3,
ACUMULADO: 200 MG. PENDIENTE CARGA VIRAL PARA HIV Y LINFOCITOS T CD4. PENDIENRE VALORACION POR
PSICOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA, TRABAJO SOCIAL, INFECTOLOGIA. CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO. SE LE
EXPLICA A LA PACIENTE LA CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
Observación:
INDICACIONES
MANTENER EN PISO
PENDIENTE CARGA VIRAL PARA HIV, CD 4
PENDIENTE VALORACION POR PSICOLOGIA
PENDIENTE VALORACION POR TRABAJO SOCIAL
PENDIENTE VALORACION POR EPIDEMIOLOGIA
PENDIENTE VALORACION POR INFECTOLOGIA
CSV Y AC
SS LABORATORIOS CONTROL

1 CLORO SANGRE .
1 POTASIO .
1 SODIO .
1 CREATININA SUERO ORINA Y OTROS .
1 CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA .
1 NITROGENO UREICO .
SCHLOETER REBOLLEDO JOHANN KARL

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
- POP DIA 1 COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO DERECHO
- INFECCION POR HIV, CATEGORIA C (ETAPA SINTOMATICA TARDIA)
- CRIPTOCOCOSIS MENINGEA
- HERPES ZOSTER TORACICO
S: PACIENTE REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE, SIN MOLESTIAS, REFIERE MEJORIA DE LA CEFALEA. DIURESIS Y
DEPOSICIONES POSITIVAS.
OBJETIVO
MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE, CATETER VENOSO CENTRAL SUBCLAVIO
DERECHO FUNCIONAL, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, ABDOMEN
BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS, NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: RX TORAX 07/10/19: CATETER VENOSO CENTRAL BIEN POSICIONADO EN CAVA SUPERIOR,
PULMONES BIEN EXPANDIDOS.
ANALISIS: PACIENTE DE 36 AÑOS, EN SEGUIMIENTO POR NEUROLOGIA Y MEDICINA INTERNA, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS
CURSANDO DIA 1 POP COLOCACION DE CATETER VENOSO CENTRAL, PROCEDIMIENTO REALIZADO SIN COMPLICACIONES
CONTROL RADIOLOGICO CON CATETER BIEN POSICIONADO Y SIN LESIONES PLEUROPULMON ARES RESIDUALES.
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE CON CATETER CENTRAL BIEN
POSICIONADO SE CIERRA MANEJO POR CIRUGIA GENERAL, CONTINUA MANEJO POR NEUROLOGIA Y MEDICINA INTERA.
PLAN: SE CIERRA MANEJO POR CIRUGIA GENERAL
DIAGNOSTICO
Observación:
INDICACIONES
-SE CIERRA MANEJO POR CIRUGIA GENERAL
-CONTINUA MANEJO POR MEDICINA INTERNA Y NEUROLOGIA
HERNANDEZ MARTINEZ HENDER
CIRUGIA GASTRO-INTESTINAL TP: 88255926

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO Sin cefalea ni vómto. Tolera bien la anfotericina B. Las lesiones del herpes evolucionaron a costras y le ha disminuido el dolor. La paciente
reconoce que hace 10 años le hicieron diagnóstico de infección por VIH y recibió tratamiento hasta hace 4 años.
OBJETIVO
Alerta, mental normal, lenguaje fluente. No tiene rigidez nucal ni signos meníngeos. Lesiones en fase de costras en el dermatoma T4 derecho. No hay déficit
neurológico.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: VIH reactivo.
ANALISIS: Mejoría clínica.
PLAN: Anfotericina B + fluconazol por 14 días.

Aciclovir por 7 días.
DIAGNOSTICO
Observación:
B205 ENFERMEDAD POR VIH, RESULTANTE EN OTRAS MICOSIS DX Princ.
Observación:
Observación:
INDICACIONES
SSN 120 cc iv hora.
DAD 5% 500 cc + anfotericina B 50 mg, pasar iv durante 8 horas todos los días (4/14).
Fluconazol 600 mg vo cada 12 horas (4/14).
Aciclovir x 200 mg, 4 tabletas vo cada 4 horas 5 veces al día durante 7 días.
Dipirona 2,5 g iv cada 8 horas según dolor o fiebre.
Metoclopramida 10 mg iv cada 8 horas según náuseas o vómitos.
SS creatinina, BUN, sodio y potasio séricos.
Órdenes de medicina interna.
1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS

1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
1 CREATININA SUERO ORINA Y OTROS
1 NITROGENO UREICO
NEUROLOGIA TP: 889

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
PLAN DE MANEJO
Adminsitración
7 SODIO CLORURO 0.9% x 500 ML Endovenosa SSN 120 cc iv hora
1 DEXTROSA EN AGUA DESTILADA 5% 500 Endovenosa DAD 5% 500 cc +
ML anfotericina B 50 mg, pasar
iv durante 8 horas todos los
días (4/14).
6 POTASIO CLORURO 20 Meq/10 ml AMP Endovenosa 10 CC EN CADA 500 CC DE
SSN
1 ANFOTERICINA B-50 mg Endovenosa DAD 5% 500 CC +
ANFOTERICINA B 50 MG,
04/10/19) DIA 3,
ACUMULADO: 200 MG.
6 FLUCONAZOL 200 MG CAP Oral 600 MG (3 CAPSULAS) VO
CADA 12 HORAS
24 ACICLOVIR 200 MG TAB Oral 800 MG (4 TABLETAS) VO
CADA 4 HORAS
INDICACION MEDICA
TP: 1090428372

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE DE 36 AÑOS, EN CONTEXTO DE INFECCION POR HIV, CATEGORIA C (ETAPA SINTOMATICA TARDIA) + CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA + HERPES ZOSTER. REPORTE DE PARACLINICOS QUE CONFIRMA DIAGNOSTICO DE HIV + CRIPTOCOCOSIS. SS
VALORACION POR TRABAJO SOCIAL.
OBSERVACIONES:
Especialidad:TRABAJO SOCIAL
Respuesta: ORIENTACION Y SENSIBILIZACION
Nombre Diagnostico B24X - ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION
Tratamiento: PACIENTE QUE CUENTA CON RED DE APOYO FAMILIAR, SE ORIENTA SOBRE LA IMPORTANCIA DE OBEDECER LAS
INDICACIONES MEDICAS, EL USO DEL PRESERVATIVO, ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, SE RECALCA NO
ABANDONAR EL TRATAMIENTO, ASISTENCIA PUNTUAL A CONTROLES MEDICOS, HABITOS Y ESTILOS DE VIDA
SALUDABLE, SE OFRECE SERVICIOS SIAU (HOGAR DE PASO, DEFENSOR DEL USUARIO, PSICOLOGIA SOCIAL, APOYO
ESPIRITUAL, ENTRE OTROS).
Análisis Objetivo: VALORACION POR TRABAJO SOCIAL
Análisis Subjetivo: SE ENTREVISTA A LA PACIENTE REFIERE QUE VIVE ACTUALMENTE EN LA GABARRA, CON SUS TRES HIJOS DE 8,10 Y
19 AÑOS, ACTUALMENTE LABORA COMO EMPLEADA DOMESTICA, COMENTA QUE ES VIUDA SU ESPOSO FALLECIO
DE VIH-SIDA HACE 8 AÑOS, CUANDO ESTABA EMBARAZADA FUE DIAGNOSTICADA EN VENEZUELA Y SE
ENCONTRABA EN TRATAMIENTO PERO HACE 5 AÑOS CUANDO RETORNO A COLOMBIA DEBIDO A LA CRISIS DE
VENEZUELA LO ABANDONO, DURANTE LA ESTANCIA HOSPITALARIA ES ACOMPAÑADA POR SU HIJA MAYOR ANGIE
PALENCIA DE 19 AÑOS, QUIEN ES LA ACOMPAÑANTE PERMANENTE COMENTA QUE CUENTA CON FAMILIARES EN
LA CIUDAD EN EL BARRIO LOS OLIVOS Y LE PRESTAN APOYO, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS.
NIEGA PROBLEMAS FAMILIARES, ASEGURA BUENA RELACION CON SU HIJA QUIEN CONOCE SU
DIAGNOSTICO.NUMERO DE CONTACTO: 3214760510
Detalle: ORIENTACION Y SENSIBILIZACION
DIAGNOSTICO
B205 ENFERMEDAD POR VIH, RESULTANTE EN OTRAS MICOSIS Dx.Prin
Observación:
Hospitalizacion
PLAN DE MANEJO
LARA PINEDA JENNY MARCELA

TRABAJO SOCIAL TP: 1090400484

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE DE 36 AÑOS, EN CONTEXTO DE INFECCION POR HIV, CATEGORIA C (ETAPA SINTOMATICA TARDIA) + CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA + HERPES ZOSTER. REPORTE DE PARACLINICOS QUE CONFIRMA DIAGNOSTICO DE HIV + CRIPTOCOCOSIS. SS
VALORACION POR PSICOLOGIA.
OBSERVACIONES:
Especialidad:PSICOLOGIA
Respuesta: ASERTIVA
Tratamiento: SE PSICOEDUCA SOBRE CONTROL EMOCIONAL Y MANEJO DEL DOLOR. PREVENCIÓN DE EPISODIOS DEPRESIVOS
Y/O ANSIOSOS, ADAPTACIÓN AL MEDIO HOSPITALARIO, CUIDADOS, IMPORTANCIA DE RED DE APOYO, SE DAN
TÉCNICAS PARA MANEJO Y ADAPTACIÓN, SE TRABAJA SOBRE DX, IMPORTANCIA DE ADHERENCIA AL
TRATAMIENTO, Y CREENCIAS PREESTABLECIDAS SOBRE DX
Análisis Objetivo: PSICOLOGIA
Análisis Subjetivo: PACIENTE DE 36 AÑOS DE EDAD CON DX DE VIH Y HERPES, CON CONOCIMIENTO DEL DX. PROCEDENTE DE
BARRANQUILLA. REFIERE APOYO DE SU HIJA DE 21 AÑOS. LA PACIENTE NO REFIERE IDEAS SUICIDAS O DE
MUERTE, EN EL MOMENTO DE LA VALORACION SE ENCUENTRA UBICADA EN TIEMPO Y ESPACIO, TIENE UN ESTADO
DE ANIMO BAJO, PENSAMIENTOS COHERENTES, LENGUAJE FLUIDO Y MANIFIESTA PREOCUPACIÓN POR SU
RECUPERACION. NOS INFORMA QUE NO POSEE ANTECEDENTES DE TRASTORNOS DE PERSONALIDAD O DEL
COMPORTAMIENTO. SE PSICOEDUCA SOBRE CONTROL EMOCIONAL Y MANEJO DEL DOLOR. PREVENCIÓN DE
EPISODIOS DEPRESIVOS Y/O ANSIOSOS, ADAPTACIÓN AL MEDIO HOSPITALARIO, CUIDADOS, IMPORTANCIA DE RED
DE APOYO, SE DAN TÉCNICAS PARA MANEJO Y ADAPTACIÓN, SE TRABAJA SOBRE DX, IMPORTANCIA DE
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO, Y CREENCIAS PREESTABLECIDAS SOBRE DX
Detalle: ASERTIVA
DIAGNOSTICO
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION Dx.Prin
Observación:
Hospitalizacion CONTROL POR PSICOLOGIA CONSULTA EXTERNA
PLAN DE MANEJO
RUIZ CARRILLO MARIA ELENA

PSICOLOGIA TP: 121226

Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO
MOTIVO: PACIENTE DE 36 AÑOS, EN CONTEXTO DE CRIPTOCOCOSIS MENINGEA, HERPES ZOSTER Y PROBABLE VIH EN ESTUDIO. REPORTE
DE ESTUDIOS DE LCR QUE CONFIRMA DIAGNOSTICO DE CRIPTOCOCOSIS. ACTUALMENTE EN MANEJO CON ANFOTERICINA B
DIA 1, ACUMULADO: 100 MG. SS VALORACION POR INFECTOLOGIA.
OBSERVACIONES:
Especialidad:INFECTOLOGIA
Respuesta: PACIENTE DE 36 AÑOS, CON DG DE VIH HACE 10 AÑOS POR LO QUE RECIBIO TTO ARV A BASE DE INHIBIDORES DE
PROTESASA Y O NUCLEOSIDOS QUE NO RECUERDA , HASTA HACE 4 AÑOS . CURSA CON CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA CON ESTUFIO DE LCR CRIPTOCOCO POSITIVO POR LO QUE SE INICIO TTO CON ANFOTERICINA Y
FLUCONAZOL CON LO QUE SE ESTA DE ACUERDO , SE PLANTEA OR PERISITENCI DE CEFALEA HTA QUE DEBE SER
TARTADA CON PUNCIONES LUMBARES REPETIDAS . CLINICMENTE HERPERS ZOSETER SOBREINFECTADO YA
REVIBE ACICLOVIR SE EVIDENCIA SOBREINFECCIÓN BACTERIANA . EN CUANTO ARV DEBE INICIARSE LUEGO DE 6
A 8 SEMANAS QUE SE TRATAE LA MENINGITIS . SE SUGIERE CD CARGA VIRAL
Tratamiento: CONTEO DE LINFOCITOS T CD4 CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 HOARS POR 7 DIAS LINFOCITOS T CD4 AG DE
SUEPRFICIE ANTICORE TOTAL AC CONTRA HEPATITIS B IOGG TOXOPLASMA REEVALUACIÓN CON RESULTADOS
Análisis Objetivo: 68
FR:
20 PESO: 6036
SIST:
REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA, CONSCIENTE,CONSCIEMNYE ORIENTADA EN T EP , AFEBRIL, ,
SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIONES TIPO PURSTULAS , ALGINAS COSTRA EN HEMITORAX
DERECHO IRRADIADO A REGIÓN POSETRIOR CON SECRECIÓN PURULENTA . NORMOCEFALO, EDEMA PALPEBRAL
BILATERAL, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX
SIMETRICO EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS, NEUROLOGICO: SIN DEFICIT
APARENTE. NO HAY SIGNOS DE IRRITACIÓN MENINGEA

Análisis Subjetivo: SE EVALUA PACIENTE FEEMNINO DE 36 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO DE VIH DESDE HACE 10 AÑOS POR LO
QUE RECIBIO TTO ARV DURANTE 6 AÑOS, LA CUAL EN EL MOMENTO NO RECIBE DESE HACE 4 AÑOS . ES
HOSPITALIZADA CON CEFALEA Y HERPES ZOSTEER TORACICO
1) INFECCION POR HIV,PROBABLEMENTE CATEGORIA C3 2) CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA 3) HERPES ZOSTER TORACICO
EN EL MOMENTO NIEGA FIEBRE PERO MANIFIESTA CEFALEA

Detalle: PACIENTE DE 36 AÑOS, CON DG DE VIH HACE 10 AÑOS POR LO QUE RECIBIO TTO ARV A BASE DE INHIBIDORES DE
PROTESASA Y O NUCLEOSIDOS QUE NO RECUERDA , HASTA HACE 4 AÑOS . CURSA CON CRIPTOCOCOSIS
MENINGEA CON ESTUFIO DE LCR CRIPTOCOCO POSITIVO POR LO QUE SE INICIO TTO CON ANFOTERICINA Y
FLUCONAZOL CON LO QUE SE ESTA DE ACUERDO , SE PLANTEA OR PERISITENCI DE CEFALEA HTA QUE DEBE SER
TARTADA CON PUNCIONES LUMBARES REPETIDAS . CLINICMENTE HERPERS ZOSETER SOBREINFECTADO YA
REVIBE ACICLOVIR SE EVIDENCIA SOBREINFECCIÓN BACTERIANA . EN CUANTO ARV DEBE INICIARSE LUEGO DE 6
A 8 SEMANAS QUE SE TRATAE LA MENINGITIS . SE SUGIERE CD CARGA VIRAL
DIAGNOSTICO
B24X ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH), SIN OTRA ESPECIFICACION Dx.Prin
Observación:
Nit. 80014918-9

DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO

1 LINFOCITOS CD4 (AYUDADORES)
1 LINFOCITOS CD8
1 HEPATITIS B ANTICUERPO ANTI CENTRAL G
1 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE
1 HEPATITIS C ANTICUERPO G
1 TOXOPLASMA ANTICUERPO G
Hospitalizacion CONTEO DE LINFOCITOS T CD4
CLINDAMICINA 600 MG EV CADA 6 HOARS POR 7 DIAS
LINFOCITOS T CD4 CD8
AG DE SUEPRFICIE ANTICORE TOTAL
AC CONTRA HEPATITIS B
IOGG TOXOPLASMA
REEVALUACIÓN CON RESULTADOS
PLAN DE MANEJO
4 CLINDAMICINA 600 mg/ 4 ml AMP Endovenosa COLOCAR UNA AMPOLLA EV CADA 6
HOARS PRO 7 DIAS
CONTRERAS OMAÑA KRISELL MILAGROS

INFECTOLOGIA TP: 1127660428

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
S: PACIENTE REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS. TOLERA LA VIA ORAL.
OBJETIVO
DIFICULTAD RESPIRATORIA, LESIONES PAPULOSAS SOBREINFECTADAS EN CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE MAMA DERECHA Y EN
REGION SUBESCAPULAR DERECHA, CATETER VENOSO CENTRAL IZQUIERDO. NORMOCEFALO, EDEMA PALPEBRAL BILATERAL, PUPILAS
ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO EXPANSIBLE,
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE,
NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN
EDEMAS, NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE.
CULTIVO LCR: NEGATIVO
08/10/19
CH: GB 4.800 U/L; GR 3.38 10'6 U/L; HGB 9.3 G/dL; HTO 27.4%; PLAQ 148.000 U/L; LINF 21.5%; NEUT
74,2%
BUN 5.38 mg/dL; UREA 11.51 mg/dL; CREATININA 0.43 mg/dL
SODIO 137 mmol/L; POTASIO 3.43 mmol/L; CLORO 96 mmol/L
ANTIGENO DE SUPERFICIE PARA HEPATITIS B: NO REACTIVO
ANTICUERPOS PARA VHC: NEGATIVO
QUE CONFIRMA DIAGNOSTICO DE HIV + CRIPTOCOCOSIS. REFIERE LA PACIENTE CONOCIMIENTO SOBRE SU PATOLOGIA DE
BASE, DIAGNOSTICADA HACE 10 AÑOS, SIN EMBARGO OMITIO EN VARIAS OCASIONES EL ANTECEDENTE. EN EL
MOMENTO DE LA VALORACION MEJORIA DE EDEMA PALPEBRAL BILATERAL. MEJORIA DE CEFALEA, AFEBRIL, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIGNOS MENINGEOS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ACTUALMENTE EN MANEJO
CON ANFOTERICINA B DIA 4, ACUMULADO: 250 MG. VALORADA POR PSICOLOGIA, TRABAJO SOCIAL E INFECTOLOGIA,
QUIEN SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO E INICIA MANEJO ANTIBIOTICO CON CLINDAMICINA POR LESIONES
HERPETICAS SOBREINFECTADAS EN TORAX. REPORTE DE LABORATORIOS DENTRO DE LOS PARAMENTROS NORMALES,
PENDIENTE LABORATORIOS SOLICITADOS POR INFECTOLOGIA. PENDIENTE VALORACION POR EPIDEMIOLOGIA.
CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO. SE LE EXPLICA A LA PACIENTE LA CONDUCTA A SEGUIR, REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
Observación:
Observación:
INDICACIONES
MANTENER EN PISO

CLINDAMICINA 600 MG IV CADA 6 HORAS (FI: 07/10/19) DIA 1/7 *****INFECTOLOGIA*****
PENDIENTE LINFOCITOS CD4., CD8, ANTICUERPOS ANTICORE, IGG TOXOPLASMA *****INFECTOLOGIA******
PENDIENTE VALORACION POR EPIDEMIOLOGIA
CSV Y AC
AREVALO GONZALEZ CARLOS GIOVANNI

Nit. 80014918-9
HISTORIA CLINICA
EVOLUCION HC
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO Dolor de espalda y ocular leves. Tolera la anfotericina B.
OBJETIVO
Alerta, mental bien, lenguaje fluente. No tiene défcit neurológico.
INTERPRETACION DE LABORATORIOS: Leve hipokalemia. Pruebas renales normales. CH: anemia normocítica y normocrómica, leucopenia, linfopenia,
trombocitopenia.
Cultivo del LCR: negativo.
ANALISIS: Evolución favorable.
PLAN: 14 días de anfotericina B + fluconazol.
DIAGNOSTICO
Observación:
Observación:
Observación:
INDICACIONES
SSN 120 cc iv hora.
Katrol 10 cc en cada 500 cc SSN.
DAD 5% 500 cc + anfotericina B 50 mg, pasar iv en 8 horas todos los días. (5/14).
Fluconazol 600 mg vo cada 12 horas (5/14).
Supender metoclopramida y la dipirona.
Acetaminofén 500 mg vo cada 8 horas según dolor o fiebre.
Levatarla.
NEUROLOGIA TP: 889

Historia Clinica Urgencias

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AV. 11E #5AN-71 B.

INDICACION MEDICA DE SALIDA

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

Cantidad Descripción Observación

ORLANDO JOSE GOMEZ GOMEZ RP: 1063167678

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

ANTOLINEZ ARIAS TATIANA MARIA

MEDICINA GENERAL TP: 543131

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

ANTOLINEZ ARIAS TATIANA MARIA

Usuario que imprime: 88239944

HISTORIA CLINICA - RESPUESTA A INTERCONSULTA

LIZARAZO NINO JAIRO FRANCISCO

Nombre reporte : HCRPHistoBase

CLARO JURE ROBERTO JOSE

Usuario que imprime: 88239944

LIZARAZO NINO JAIRO FRANCISCO

NEUROLOGIA TP: 889

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

ANALISIS: Criptococosis meníngea.

PLAN: Anfotericina B + fluconazol.

1 PRUEBA RAPIDA TREPONEMICA PARA SIFILIS

LIZARAZO NINO JAIRO FRANCISCO

NEUROLOGIA TP: 889

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

MEDICINA INTERNA TP: 888

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

INTERPRETACION DE LABORATORIOS: VDRL NEGATIVO

SANTANDER FIGUEROA ROMER XAVIER

MEDICINA GENERAL TP: 1093742729

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

SANTANDER FIGUEROA ROMER XAVIER

Usuario que imprime: 88239944

PINZON AMAYA ANDREA JULIETTE

Usuario que imprime: 88239944

PINZON AMAYA ANDREA JULIETTE

Usuario que imprime: 88239944

PLAN: Anfotercina B + fluconazol.

LIZARAZO NINO JAIRO FRANCISCO

NEUROLOGIA TP: 889

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

1 SIDA ANTICUERPOS VIH 1

SCHLOETER REBOLLEDO JOHANN KARL

MEDICINA INTERNA TP: 655171

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

PEDRAZA VILLAMIZAR RAMON

Usuario que imprime: 88239944

UNIDAD VALOR UNIDAD VALOR

Aversión o Rechazos: No refiere.

Región Clavicular: Hueso protuido prominente.

Región Clavicular y Apofisis acromial ligeramente prominente.

LICENCIADO A: [HOSPITAL ERASMO MEOZ DE CUCUTA] NIT [800014918-9]

Región Escapular: Depresion leve.

Dorso de Mano: Ligera depresion.

Región Patelar: Rotula poco prominente.

Región anterior del músculo: musculo poco desarollado.

PERDIDA DE GRASA SUBCUTANEA

Región del brazo: Pellizco ligeramente profundo.

Región torácica y Depresiones poco pronunciadas.

DX MEDICO ANTECEDENTES MEDICOS