Emisión: 2017/05/30

ANEXO DERMATOLOGICO Revisión: 0

Codigo:RDP-31
Página: 1 de 2

Objetivo: Identificar las condiciones de salud dermatológica en los trabajadores a riesgo o

expuestos a los contaminantes químicos.

Instrucciones: Favor leer cuidadosamente cada una de las preguntas, conteste “SI o NO” de
acuerdo que piensa y siente de manera sincera, colocando una “X” en la casilla
correspondiente.

Nombre: _______________________________________Cédula N°___________________

Cargo: ___________________________________________ Tiempo en el oficio:

___________

Edad: ______________ Fecha: DD/MM/AAAA

Antecedentes

1. Ha tenido alergias? SI____ NO____

Si respondió “SI” a la pregunta

Describa el tipo de
alergias_________________________________________________________
La alergia se presenta con alguna frecuencia? Cuál?_____________ o es por única
vez?_________

2. Tiene antecedentes familiares de alergias? SI____ NO____

Si respondió “SI” a la pregunta describa el tipo de alergias_____________________

3. Tuvo enfermedades de la piel en la infancia?. SI____ NO____

4. Ha tenido enfermedades previas:

Atopia: SI____ NO____
Liquen plano: SI____ NO____
Psoriasis: SI____ NO____
Acné cutáneo previo: SI____ NO____
Eccemas crónicos: SI____ NO____
Dermatomicosis: SI____ NO____
Hiperhidrosis: SI____ NO____
Erupciones polimorfitas ligeras: SI____ NO____
Lupus discoide crónico eritematoso: SI____ NO____
Ictiosis: SI____ NO____

5. ¿En el área de trabajo hay condiciones de humedad? SI____ NO____

Describa:
_______________________________________________________________________

6. Cuáles son las condiciones de aseo del área de trabajo?

Describa:
_______________________________________________________________________

7. El oficio requiere fricción de alguna de las partes del cuerpo? SI____ NO____
 Emisión: 2017/05/30
ANEXO DERMATOLOGICO Revisión: 0
Codigo:RDP-31
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Describa la parte del cuerpo afectada:

_______________________________________________

8. Ha consultado por enfermedad dermatológica: SI____ NO____

Si respondió “SI” a la pregunta

Describa cual: ______________________________________________________

Esta enfermedad dermatológica permanece localizada en algún lugar: SI____ NO____

¿Cual ?_______________________________________

O se disemina a diferentes partes del cuerpo? SI____ NO____

¿Cuáles? __________________________________________________________________

9. Se ha automedicado o le han prescrito tratamiento para la piel.

Si respondió “SI” a la pregunta Describa cual: __________________________________

10. Trabaja expuesto al sol? SI____ NO____

Si respondió “SI” a la pregunta Cuánto tiempo?:_____________________________

11. Ha tenido contacto con las siguientes sustancias:

Alifáticos: Destilados del petróleo (Queroseno, gasolina, nafta) SI____ NO____

Aromáticos: Benceno, tolueno, xileno
Halogenados: Tricloroetileno, cloroformo, cloruro de metileno (diclorometano) SI____ NO____
Varios: Alcoholes, glicoles, esteres, cetona. SI____ NO____
Metales: Níquel, Cromo, mercurio SI____ NO____

12. Ha tenido cambios anormales en piel. SI____ NO____

Si respondió “SI” a la pregunta

Describa cual:
____________________________________________________________

Observaciones Generales:
________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________

Firma del Encuestador: _______________________________________________

Nombre del Encuestador: _____________________________________________