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INTERACCION FAMILIA-REDES
SOCIALES-USO DE SERVICIOS
DE SALUD
Infante-Castañeda C. Infante-Castañeda C.
Bases para el estudio de la interacción Basis for the study the interaction
familia-redes socíaíes-usc de serviclos de salud. famiJy-sodal networke-use of health servíces.
Salud Publica Mex 1988; 30:175·196 Salud Publica Mex 1988; 30: 175-196
RESUMEN: ABSTRAeT:
Este articulo parte de una definición de los conceptos y The article starts with a definition of the concepts and
tipos de familia, grupos domesticas y hogar, para poste- types of family, domestic groups, and households. With
riormente analizar los aspectos más importantes de las these descriptions, the basic social concepts of the rela-
bases sociales para el estudio de la interrelación familia- tionship between family and health are analyzed under
salud en cuatro enfoques: el ciclo de desarrollo de los four approaches: the developmental cycles of the domes-
grupos domésticos; la estructura, composición y proce- tic groups; the structure, composition and processes of
sos de la familia: el desarrollo histórico de la familia y de the family: the histoncal development of the family and
los sistemas de parentesco, y las redes sociales y las rela- the kinship systems, and the social networks and support.
ciones de intercambio y de ayuda mutua. A partir de es- Based in this theoretical [rame, a reView of the different
tas bases teóricas se presenta una revisión de la aplica- applications of the social network in the hea/th field is
ción del concepto de redes sociales en el área de la salud. described. The article also describes how the concept of
En este rubro se plantea que la incorporación de las re- social networks has been used as an analytical concept
des sociales como concepto analitico para la investiga- for research and as a strategy for the study of the
ción ha sido útil como una estrategia de estudio para influence and effect of the social sphere in health and
abordar la influencia y efecto de la esfera social en la sao the use of services. Jt is explained in whicb way the study
lud y en el uso de servicios de salud. Se describe cómo el of social networks may establisb the basis of an integrated
estudio de las redes sociales establece una base para plan- frame of reference. This strategy is also useful for the
(1) Jera del Departamento de Investigación en Dinámica Poblaclonal, Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de
Salud Pública, México.
tear un marco de referencia unificado que a su vez per- identification of the variables and mechanisms that relate
mite detectar las variables y mecanismos a través de los the inmediate social area of the individual with broader
cuales se relaciona el medio social inmediato del indivi- social processes.
duo con procesos sociales más amplios.
Palabras clave: servicíoe de salud, interacci6n familia-redes socia- Key words: health servíces, interaction family-social netwcrks-use
les-uso de servícícs de salud of hea1th servíces
Solicitud de sobretiros: Claudia Infante, Francisco de P. Miranda 177-3er piso, colonia Merced Gómez, C.P. 01600, México, D.F.
E
l término "familia" puede in-
cluir múltiples acepciones, por
lo que es útil partir de una breve especificación
laterales, unidas por matrimonio, filiación o fra-
ternidad (hermanos), y que están organizadas
para proveer los recursos necesarios para mante-
de la terminologfa con el fin de evitar confusio- ner y criar a sus miembros.!
nes en la conceptualización y en los esquemas de Aquellos miembros con relación de parentes-
análisis, co que ya no viven en la misma casa, como po-
Al hablar sobre familia, comúnmente nos re- drían ser los hijos o hermanos que se han ido,
ferirnos a un grupo cuyos miembros están liga- aunque vivan cerca o compartan actividades con-
dos entre- sí por el matrimonio o la filiación. Sin juntas como la comida o el trabajo, al no cum-
. embargo, el simple término de familia no siem- plir con el criterio de locación no son considera-
pre denota su delimitación, por ejemplo, de ta- dos parte del grupo doméstico. Para ciertos
maño, del tipo de parentesco entre sus miembros, enfoques, como por ejemplo el demográfico,
de las generaciones que incluye, del patrón de re- se considera a los visitantes, invitados y sirvien-
sidencia, etcétera. tes (que son residentes semipennanentes), como
Por ello es necesario partir de la diferencia- miembros del grupo doméstico, ya que depen-
ción entre la familia elemental y el grupo domés- den de la autoridad del jefe del hogar y de la or-
tico. La primera es aquella que consiste sólo de ganización económica de este último (dado que
dos generaciones sucesivas unidas por la depen- los sirvientes pueden modificar la membresía de
dencia padre-hijo.! los hogares, los grupos domésticos se pueden es-
El grupo doméstico u hogar es aquel cuyos pecificar en aquéllos con o sin sirvientes).
miembros comparten los siguientes tres criterios: Por las dificultades de delimitación de los gru-
el criterio de locación, que significa dormir bajo pos domésticos, y ante la importancia del crite-
el mismo techo; el criterio funcional, que corres- rio de locación, se ha propuesto el término
ponde al hecho de compartir actividades, como "grupo doméstico corresidente".
serían el comer, pasar el tiempo libre juntos, En este mismo sentido, con fines de especifi-
criar niños, cuidar de la salud, etcétera, y el cri- cación, se ha propuesto una tipificación a partir
terio de parentesco, que incluye las relaciones de del término compuesto "hogar familiar": 2
consanguinidad y matrímonío.s
Así el grupo doméstico es una unidad que pue- a) "hogar familiar simple" o "unidad familiar
de incluir tanto generaciones sucesivas como ce- conyugal", que abarca el concepto de familia nu-
clear, elemental o biológica, y que consiste en la que sustenta fundamentalmente dos planteamien-
pareja casada con sus hijos o el viudo(a) con sus tos: la relación de los cambios en la familia con
hijos; los cambios socioeconómicos globales a través
b) "hogar familiar extenso", que abarca la uni- del tiempo, y la relación de la familia con otras
dad familiar conyugal y uno o más familiares unidades mayores como son las redes de paren-
que pueden ser verticales hacia arriba (tíos, pa- tesco, las redes sociales y la relación de éstas con
dres, etcétera), hacia abajo (sobrinos) o laterales otras estructuras sociales. Como ejemplos de es-
(hermanos, cuñados);' tos enfoques podemos mencionar tanto a los es-
e) "hogares familiares múltiples", que incluyen tudios que abarcan la interrelación de la evolu-
dos o más unidades familiares conyugales conec- ción de la familia con los cambios en la salud,
tadas por parentesco o matrimonio.' como a los estudios que analizan la relación en-
En forma escueta, los términos enunciados re- tre los patrones de utilización de los servicios de
flejan las diferencias básicas en las conceptualiza- salud con los modelos de ayuda mutua que carac-
ciones sobre familia, y pretenden al mismo tiem- terizan a los diferentes tipos de redes sociales, a
po dar una idea de las controversias entre los es- las diferentes comunidades urbanas y rurales, et-
tudios en esta área. Inevitablemente estas polé- cétera.
micas afectan a aquellos estudios que intentan A continuación se analizan los aspectos más
abarcar la relación familia-salud. importantes de las bases sociales que es necesario
Dentro de los aspectos importantes de las im- considerar en el estudio de la interrelación fami-
plicaciones de la delimitación de los tipos de fa- lia-salud. Se abarcan los cuatro enfoques comple-
milias que tienen relevancia para estos análisis se mentarios mencionados: el ciclo de desarrollo de
incluyen fundamentalmente los relacionados con: los grupos domésticos; la estructura, composi-
a) La diferenciación de las familias según no el ción y procesos de la familia; el desarrollo histó-
tipo sino de sus etapas en el ciclo de desarrollo rico de la familia y los sistemas de parentesco,
del grupo doméstico; por ejemplo, matrimonio, y las redes sociales y las relaciones de intercambio
,crianza de los hijos, etcétera. Esta delimitación y de ayuda mutua.
puede ayudar entre otras cosas al análisis de las
necesidades y patrones de morbi-mortalidad o CICLO DE DESARROLLO DE
de utilización de los servicios de salud en los gru- LOS GRUPOS DOMESTICOS
pos según las diferentes fases de desarrollo en que
se encuentran las familias. Siguiendo la tesis de Fortes, en el estudio de
b) La delimitación de los grupos familiares ~n los grupos domésticos (y de la estructura social
cuanto a sus características como unidades demo- en general) se debe tomar en consideración el
gráficas (por ejemplo, nucleares yextensos), Este "factor tiempo", tomando en cuenta que para su
enfoque, por un lado, abarca los factores de es- subsistencia, sus elementos y componentes de-
tructura, procesos y organización familiar que en ben mantenerse y ser reemplazados en un proce-
muchos sentidos están interrelacionados con los so de reproducción. La reproducción del capital
fenómenos de salud, lo cual es muy claro, por humano se logra a través del crecimiento y desa-
ejemplo, en los programas de salud materno-in- rrollo físico del individuo y a través del balance
fantil y planificación familiar. en la reproducción biológica. Por otro lado, la
e) Por otro lado, la delimitación de los grupos continuidad del capital social, que consiste de los
familiares es importante por su interrelación con conocimientos, habilidades, valores y creencias,
unidades y procesos sociales-mayores. Este enfo- leyes y moral, se lleva a cabo a través del proceso
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BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMlllA·REDES SOClALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
de reproducción social, que incluye aquellos me- de desarrollo del grupo doméstico reside en la
canismos, costumbres y normas que sirven para detección y explicación de aquellos factores que
mantener y transmitir el capital social de genera- tienen que ver con la relación grupo doméstico-
ción en generación. En las sociedades humanas, salud; por ejemplo, la necesidad de cierto tipo de
el centro de reproducción física y social es el servicios de salud, como pueden ser los obsté tri-
grupo doméstico, el cual tiene un proceso cíclico. cos, pediátricos y geriátricos se dan básicamente
Se pueden distinguir tres etapas o fases en el ci- en el período de expansión y reemplazo, respec-
clo de desarrollo de los grupos domésticos: tivamente.
Los lapsos largos en la fase de expansión de la
a) Fase de expansión. Abarca desde el ma- familia, por ejemplo, originados por patrones
trimonio hasta completar la familia de procrea- culturales que propician matrimonios tempranos
ción. El factor de límite biológico es la duración y familias con muchos hijos, también pueden
de la edad fértil de la esposa. En términos estruc- provocar patrones de morbi-mortalidad materna
turales, corresponde al período en que los hijos importantes ya que aumenta la exposición al
son económica, afectiva y jurídicamente depen- riesgo de embarazo, la multiparidad y los emba-
dientes de sus padres. razos tempranos y tardíos.
b) Fase de dispersión. Comienza con el matri- Los efectos del deterioro o mejoramiento de
monio de los hijos y termina cuando todos ¡'os la salud en los individuos también pueden afectar
hijos están casados. el lapso de la fase de reemplazo de los grupos do-
e) Fase de reemplazo, Termina cuando los pa- mésticos, tanto porque afectan el balance de naci-
dres mueren y cuando el reemplazo está ya dado mientos y muertes o bien porque elevan la espe-
por las nuevas familias formadas. ranza de vida, respectivamente.
Se pueden destacar dos factores básicos para Asimismo, las etapas del ciclo familiar pueden
la determinación de la estructura y limites del estar caracterizadas por patrones de ayuda mu-
grupo doméstico en relación con sus ciclos de de- tua de la familia extensa, que a su vez tienen re-
sarrollo; por un lado, las edades de sus miembros, lación con la ayuda que se solicita y que se pro~
especialmente la de la madre para establecer el porciona en problemas de salud.e Por ejemplo,
promedio del tamaflo de la familia; por otro: generalmente se requiere de más ayuda cuando
los patrones de residencia, ya que éstos son la pareja está recién casada. En este aspecto se
u cristalización del proceso de desarrollo y cons- profundiza más adelante.
tituyen un factor de la organización doméstica. En los estudios sobre la utilización de los ser-
Los patrones de residencia proporcionan un ín- vicios de salud, la especificación de la variable
dice básico de las fronteras de la estructura inter- patrón de residencia en relación con las fases del
na de los grupos domésticos, sin dejar de consi- ciclo familiar puede ser de gran utilidad, ya que
derar que están determinados por las relaciones puede ayudar a explicar las influencias socio-
económicas, afectivas y jurídicas derivadas de los familiares (por ejemplo, en cuanto a la relación
factores primarios de la estructura social, como fase de la familia-independencia-residencia, o
el parentesco, la descendencia, el matrimonio, patrón de residencia-patrón de redes familiares y
etcétera. sociales-patrón de relaciones de ayuda mutua)
Scrimshaw y Pleto plantean que en el sistema de en la utilización diferencial de los servicios y,
familias extensas, el ciclo es de expansión y con- aún más, de los diferentes servicios de salud se-
tracción, sin un comienzo ni un fin definidos? gún el tipo de estado de salud, la distancia de las
La utilidad del reconocimiento de los ciclos clínicas, la proximidad geográfica de la parentela
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SALUD PUBUCA DE MEXICO
INFANTE·CASTAJiIEDA, CLAUDIA
y la relación de esta última con las fases de desa- estudio de la interrelación de los factores fami-
rrollo de la familia. Como ejemplo del manejo liares y la salud que inc1uyen a la familia dentro
de estas variables se puede mencionar la investiga- del contexto socioeconómico más amplio: ejem-
ción realizada por McKinlay para el estudio de plo de estas propuestas los encontrarnos en Mos-
la relación de las redes sociales, la consulta popu- ley y Chen en su estudio sobre mortalidad infan-
lar y la conducta de búsqueda de ayuda. 7 til.8 Estos autores parten de la hipótesis de que
las metodologías utilizadas tradicionalmente en
ESTRUCTURA, COMPOSICION Y PROCESOS las ciencias sociales y médicas han compartimen-
DE LA FAMILIA talizado el conocimiento y obstaculizado su de-
La familia como unidad demográfica sarrollo potencial.? Por un lado, los autores
apuntan que la investigación social generalmente
Es necesario mencionar la importancia del es- estudia la relación entre los niveles socioeconó-
tudio de la familia como unidad demográfica en micos y la mortalidad infantil, pero dejan de
relación con los fenómenos de salud. Este enfo- explicar cómo estos determinantes socioeconómi-
que ha sido muy utilizado en la demografía y cos operan para producir la mortalidad diferen-
consiste básicamente de dos planteamientos com- cial. Por otro lado, la investigación médica enfo-
plementarios: por un lado, las relaciones entre la ca básicamente el proceso biológico de las enfer-
estructura, composición y procesos de la familia medades y las alternativas para intervenir dentro
con la salud -es decir, la familia como variable del proceso, por ejemplo, con medidas preventivas
independiente y la salud como variable depen- personales o modificando el medio ambiente. 10
diente-, y por el otro, los efectos que los fenó- Los autores plantean como alternativa un marco
menos de salud y la utilización de servicios de de referencia para el estudio de la mortalidad in-
salud pueden tener en la unidad familiar -es de- fantil tomando ésta como una enfermedad cró-
cir la salud-enfermedad/uso de servicios como nica y no como un fenómeno agudo individual,
variable independiente y la estructura, composi- que va desde un crecimiento deficiente hasta la
ción y organización de la familia como variable muerte. El modelo propone la identificación de
dependiente. los determinantes básicos próximos o variables
En el primer planteamiento se inc1uyen varia- intermedias, a través de los cuales operan los de-
bles estructurales de la familia, como son su ta- terminantes socioeconómicos en la salud infantil.
mafia, la pareja en el momento del matrimonio, El modelo inc1uye 14 determinantes próximos
la distribución de edades de los hijos, la paridad, situados entre las variables dependientes -que
el intervalo de tiempo entre los nacimientos, son: el nivel de crecimiento deficiente y la mor-
el intervalo entre el matrimonio y el nacimiento talidad infantil- y tres determinantes socíoeco-
del primer hijo, la duración del matrimonio, nómicos, que son: a) la productividad y las tradi-
etcétera. Existen numerosos estudios que abar- ciones/normas/actitudes; b) las variables en el ni-
can estos factores, los cuales plantean las re- vel del hogar: el ingreso y el bienestar, y e) las va-
laciones entre los riesgos a la salud física y riables del nivel comunitario: el ambiente ecoló-
mental de las madres e hijos y la alta frecuencia gico, la economía política y el sistema de salud.u
de embarazos, las familias de tamaflo grande, Este tipo de modelos plantean alternativas
los intervalos cortos entre los nacimientos, las interesantes para el estudio de las influencias
edades reducidas o mayores en el momento del socio económicas y familiares en los fenómenos
embarazo, etcétera.s de salud.
Se han planteado modelos alternativos para el Dentro del segundo planteamiento se contem-
plan los efectos de los programas de salud (varia- decisiones, el ciclo del grupo doméstico y las re-
ble independiente) en la unidad familiar (variable laciones entre las familias. Todos estos factores
dependiente) como una de las diversas unidades afectan y pueden ser afectados por los cambios
sociales a incluir en la evaluación de los progra- en la salud y por el uso de los servicios de salud.
mas. Los efectos pueden ser intencionados o no Por ejemplo, los patrones de residencia pueden
intencionados, por ejemplo, los cambios en los influir en la utilización de los servicios (accesibi-
patrones de fecundidad y mortalidad, y los con- lidad) y pueden ser afectados por el uso de ser-
secuentes cambios estructurales y de organiza- vicios a través de los cambios en el tamaño de la
ción de la familia, familia; la forma de adopción de decisiones por
El ejemplo de un modelo para el análisis de es- su parte, puede inhibir o facilitar el uso de servi-
tos efectos lo presentan Scrimshaw y Pleto12 en cios y ésta a su vez, puede modificar la toma de
un esquema que sugieren para el estudio de la decisiones y los patrones de autoridad.
composición y estructura de la familia en rela-
ción con los programas de salud y nutrición, Las DESARROLLO HISTORICO DE LA FAMILIA
autoras sugieren el siguiente marco de referencia:
• Las variables independientes: las constitu- El análisis histórico de las diferentes etapas
yen los programas de salud (insumos), tanto sus por las que ha pasado la familia es de gran im-
contenidos (por ejemplo, los tipos de programas portancia para la comprensión y análisis de las
y actividades que abarcan) como su administra- influencias, efectos y relaciones de los procesos
ción. de salud-enfermedad con los procesos de los
• Las variables de contexto: son las que carac- grupos domésticos, y la relación de éstos con
terizan a la comunidad en una forma amplia, por los grupos sociales mayores.
ejemplo, educación, situación económica, migra- El planteamiento fundamental en esta área
ción y las fuerzas políticas y económicas, Estas consiste en las diversas transformaciones que ha
variables afectan a la familia; por ejemplo, los ni- tenido la familia a través del tiempo, las cuales
veles económico y educativo influyen en la utili- han sido fundamentalmente causadas por facto-
zación y eficacia de los programas por las fami- res económicos y (en menor grado por las cos-
lias; la migración afecta la composición familiar tumbres, leyes y valores) culturales. Para este fin
y la comunicacién entre familias y dentro de la es necesario el análisis de aquellos factores que
familia, la cual a su vez influye en la aceptabili- han determinado el surgimiento de los diferentes
dad de los programas, etcétera. tipos de familia, ya que éstos han provocado un
• Las variables intermedias: las constituyen cambio no sólo en la estructura y formas de la
tanto el comportamiento en salud (por ejemplo, familia, sino también, y en forma importante,
utilización del programa), como la morbilidad, un cambio de actividades, de funciones de sus
mortalidad y fecundidad. miembros y de la función y efecto, de aquélla en
• Las variables dependientes: son las que cons- la estructura social más amplia. Paralelamente,
tituyen la unidad familiar, que abarcan: el tama- todos estos factores han provocado cam bios en
ño de la familia, su complejidad, la estructura el patrón de las enfermedades y han interactua-
por edades, el número de hijos vivos y el espacia- do para dar lugar a la transición epidemiológica.
miento entre éstos, Por otro lado están las varia- Las controversias básicas en el estudio de la
bles relativas a la estructura familiar, que abar- historia de la familia residen en la contraposición
can la posición relativa de los miembros de la fa- de dos tesis: una sostiene que en el pasado sólo
milia, los patrones de residencia, la adopción de existían familias, o aún más, comunas indiferen-
ciadas, y que ahora predomina la familia nuclear, da en las labores como por el número de hijos
mientras que la extensa ha ido desapareciendo que procreaba, que se traducían en otros trabaja-
porque ya no es funcional. La otra plantea que dores. Los hijos también tenían un valor económi-
en el pasado ya existía claramente la familia nu- co pues trabajaban desde niños; la escuela era un
clear pero que coexistía una fuerte relación con elemento ocasional y con poca importancia en el
las redes de parentesco, y que a la fecha la fami- campo. Los niños aprendían haciendo lo que sus
lia extensa persiste con fuertes lazos con la uni- padres les enseñaban: los varones en las activida-
dad nuclear. *3. 13. 14. 15. 16 des del padre y las niñas en las de la madre.
Según Young y Willmott -quienes elaboraron b) Familia industrial. El sistema fabril estable-
una hipótesis sobre la historia de la familia en cido con la revolución industrial alteró la econo-
Gran Bretafia-, la familia ha pasado por tres eta- mía campesina, afectando a la familia como uni-
pas en su desarrollo: la preindustrial, la indus- dad de producción, en sus relaciones hombre-
trial y la símétrica.w Los autores reconocen mujer, padres-hijos y agudizando la diferencia
que los límites entre una etapa y otra son en entre trabajo y ocio. Estos procesos se dieron
cierto modo arbitrarios y de hecho los diferentes fundamentalmente en las familias de la clase baja,
procesos histórico-económicos siguen actuando que se convirtieron en las familias de la clase tra-
en forma diferencial sobre los grupos sociales, bajadora al depender para su sustento de los sa-
provocando la coexistencia de diferentes grupos, larios individuales percibidos. Así, la familia pier-
por ejemplo, de clases sociales, de ocupación, de de sus funciones productivas en favor de la indus-
edad de los padres, urbanos y rurales, etcétera. tria. Al dejar de ser una unidad económica, se
De hecho, en cualquier período se pudieron ha- disuelven los vínculos vitales que la mantenían
ber presentado y aún se presentan coexistiendo unida, se afectan las relaciones entre sus miem-
familias que representan las tres etapas, aunque bros, se pierde la independencia en la organiza-
ciertos períodos se caractericen por la existencia ción de la producción, y disminuye considerable-
de una proporción mayor de un tipo de familia. mente la relación padre-hijos y el aprendizaje di-
Vale la pena señalar las características básicas recto de los oficios. Esto último posteriormente
de las tres etapas mencionadas por los autores, afectó aún más a la familia, ya que ésta pierde
dado que posteriormente serán de utilidad para funciones educativas a favor de la escuela, cuya
el estudio de la interrelación familia-salud. gradual obligatoriedad, aunada a la prohibición
del trabajo de los niños, las transforma en una
a) Familia preindustrial. Dentro de la econo- fuente más de egreso que de ingresos. En esta
mía agrícola, la familia generalmente estaba uni- etapa la migración también afectó la organiza-
da por la producción, en la cual hombres, muje- ción familiar. Por un lado, había familias que
res y niños trabajaban juntos. La división del tra- emigraban solas y que se aislaban de sus parien-
bajo se daba entre sus miembros y era presidida tes, y por otro lado, había familias que emigra-
por el esposo. Las materias producidas eran para ron en bloque. Este hecho, junto con la separa-
su consumo interno y a veces para vender. La es- ción del esposo del hogar, la inseguridad econó-
posa tenía un valor económico tanto por su ayu- mica y la dependencia mayor de la mujer y los
hijos ante los bajos salarios, provocó un reforza-
*En un grado importante estas controversias se han visto afecta-
miento de la familia extensa como un mecanis-
das por las diferencias de conceptua1izaci6n de los diversos mo protector. Este sistema de ayuda mutua ca-
términos que se han u ti1izado para definir y diferenciar lo que
racterizó básicamente el género femenino, quien
es la familia, el grupo doméstico, el hogar, el parentesco, etcé-
tera, y que se mencionan al inicio de este documento. lo reforzaba estableciendo una proximidad ffsi-
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BASES PARA EL ESTUDIO DE LA INTERACCION FAMIUA·REDES SOCIALES·USO DE SERVICIOS DE SALUD
ca produciendo patrones de residencia tan nece- tuaciones vitales criticas: a medida que la salud se
sarios para su funcionamiento. mejoró, el tamaño familiar se redujo y la calami-
e) La familia posindustrial o simétrica. Esta dad del desempleo disminuyó, y, por otro lado,
tercera etapa de la familia comienza a principios a la capacidad de la gente para afrontar solos es-
del siglo XX, siendo representativa de la clase me- tas crisis mediante el incremento de salarios. y
dia. En esta etapa la familia vuelve a quedar de subsidios y servicios del Estado de Bienestar" .•
restaurada como unidad en torno a sus funcio- Respecto al desarrollo de la familia estaduni-
nes ya no de producción sino de consumo. den se, Parsons aborda los cambios con base en la
Sus características básicas son tres: tesis de que la familia ha tenido una tendencia
a) el matrimonio y los hijos están más centra- hacia la diferenciación y especialización al trans-
dos en el hogar y comparten más tiempo juntos; ferir parte de sus funciones tradicionales a otras
b) la familia extensa (parientes que comparten estructuras de la socíedad.u Afirma que esto no
una vida común) cuenta menos y la nuclear más, significa una declinación de la familia sino un
y e) los papeles entre los sexos están menos se- proceso de reajuste para el establecimiento de un
gregados. nuevo tipo de estructura familiar en relación con
una nueva estructura social. Propone que este
Son muy diversos los factores que han provo- nuevo sistema familiar abierto, aislado, nuclear o,
cado estos cambios; entre ellos tenemos la lucha conyugal es más funcional para los sistemas ocu-
de las mujeres por obtener sus derechos, la gra- pacionales y de vida actuales. También establece
dual incorporación de la mujer al campo laboral, que ahora es más fácil diferenciar las funciones
los cambios tecnológicos que han venido a facili-
"elementales" que la familia tiene en cualquier
tar el trabajo en el hogar, las reformas legales en lugar, de aquellas que están específicamente de-
favor de la mujer y el control de la natalidad. Este terminadas por las estructuras sociales en donde
INtimo fue producto de un cambio de actitudes se insertan. Para Parsons, las funciones básicas de"
provocado posiblemen te por la presión del au- la familia nuclear son la socialización primaria de
mento de la población y la competitividad laboral los hijos, la cual reside en la interiorizaci6n de la
consecuente, por la disminución de la mortalidad cultura y de los patrones de valor institucionali-
y por la introducción de los métodos anticoncep- zados, y la estabilizaci6n de las personalidades
tivos. Todos estos factores han traído consigo un adultas. Esta funci6n toma mayor peso en la fa-
cambio de funciones de la familia respecto a sus
milia nuclear en donde existe un mayor aisla-
relaciones sociales y sus relaciones familiares in- miento y desprotecci6n de la familia y un mayor
ternas. Entre otros cambios, la unidad residen- acercamiento y dependencia entre sus miembros,
cial tiende cada vez más hacia la vivienda unifa- por ejemplo, entre los cónyuges para obtener
miliar, circunstancia provocada también por otros apoyo.
factores estructurales, como las tendencias de la Desde finales de los afias cuarenta, según Par-
:~' construcción habitacional . sons, la familia nuclear ha tenido una tendencia
.......+- Anderson menciona que la familia en esta eta- al aislamiento y a tener un escaso intercambio de
pa tiene una vida más privada e independiente, y ayuda de parte de la red de parentesco que con-
disminuyen asimismo las relaciones de ayuda
mutua, solidaridad y normatividad que caracteri-
zaron a la familia extensa de la etapa anterior. 10
Anderson atribuye estos cambios "en primer "Para mayor infonnaci6n véase Andenon M, comp. Sociología
de la familla. México: Fondo de Cultura Económica. 1971:
lugar, a una disminución en la frecuencia de si- 86-89.
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SALUD PUBUCA DE MEXICO
INFANTE·CASTANEDA. CLAUDIA
forma la familia extensa, por lo que -el autor ma cultura puede incluir ciertos mecanismos pa-
concluye- la familia nuclear es la más funcional ra incorporar a individuos no familiares, dándo-
en relación a las condiciones de la sociedad mo- les un parentesco ficticio, el cual incluye las ca-
derna. Esta teoría no fue cuestionada sino hasta racterísticas de comportamiento de consanguini-
principios de los años cincuenta en que la inves- dad, por ejemplo, el cornpadrazgo.w
tigación empírica la rebatió, apoyando la exis- El sistema de parentesco no sólo constituye la
tencia e importancia de la familia extensa, de las base de las redes familiares, sino también aporta
redes familiares y de los patrones de ayuda entre una base para la red de relaciones sociales con el
familias.17.18 resto de la sociedad," la cual, a través de las
funciones y actividades que realiza, tiene im-
LOS SISTEMAS DE PARENTESCO, plicaciones para el funcionamiento de otros sis-
LAS REDES SOCIALES Y LAS temas sociales, como pueden ser la escuela, el tra-
RELACIONES DE INTERCAMBIO bajo y la atención a la salud. Un claro ejemplo
Y AYUDA MUTUA de este hecho son los resultados del estudio de
Lomnitz sobre la familia y el parentesco en Méxi-
Sussman y Burchinal han propuesto la existen- co. En la clase alta, afirma, "un aspecto funda-
cia de la "familia extensa modificada" para refe- mental de la solidaridad de la familia extensa es
rirse al sistema de redes familiares y sus pautas el compartir las redes y recursos sociales. Los con-
de ayuda mutua.!? En términos generales este tactos sociales son una característica importante
concepto implica la idea de una estructura, orga- en todas las clases sociales en Latinoamérica ...
nización y relaciones familiares con la parentela, esto tiene implicaciones profundas para el indi-
en donde el parentesco es el criterio principal de viduo en lo económico, político y social" .28
afiliación al sistema o red.t? En ésta, aunque la Según Sussman, las actividades de la fa-
membresía es una posición adscrita, actualmente milia extensa y red de parentesco son básicamen-
existe una opcionalidad para seleccionar las rela- te tres: las de ayuda mutua, las sociales -como
ciones y miembros según las preferencias, funda- las visitas, recreación, ceremonias, etcétera- y los
mentalmente sobre las bases del parentesco y servicios regulares u ocasionales que son funcio-
cercanía geográfica.2o.21.22La estructura de esta nes adicionales de la red familiar.
unidad se basa tanto en los lazos de afecto En estas últimas se incluyen actividades y ser-
como en la selección, provocando que las rela- vicios como compras, compañía, cuidado de ni-
ciones en el grupo de parentesco tiendan a ser di- ños, asesoría y atención a enfermos, ayuda en si-
fusas, que la consanguinidad tienda a ser más un tuaciones o períodos de crisis, etcétera.ss
mero reconocimiento social que una relación es- En esta misma línea de pensamiento, Lomnitz
trecha" y que.relparentesco, al estar basado en sugiere que la unidad de solidaridad social en
la elección, se torne en amístad.w México es la "familia grande" (grand family}, la
Sin embargo, es importante resaltar que aun- cual está compuesta por el grupo de descenden-
que el parentesco es el principal criterio de filia- cia de tres generaciones y constituye una estruc-
ción, cada sociedad tiene un sistema de parentes- tura cultural que tiende a reproducirse a sí mis-
co específico, dándole mayor o menor importan- ma y a permanecer constante en el tiempc.t? La
cia a ciertas ligas genealógicas. Es en esta forma familia como categoría cultural implica que sus
como los mismos conceptos pueden tener un sig- miembros comparten un conjunto de normas que
nificado distinto según las diferencias sociales, rigen un comportamiento esperado, el cual se ba-
por ejemplo, de clase." De igual forma, la mis- sa en repetidos actos de intercambio que reflejan
la ideología, valores y creencias del grupo de pa- cesidades, también son una sutil expresión de
rentesco. Las expectativas de sus miembros par- vínculos y recrean las relaciones mismas.
ten de las obligaciones básicas familiares de apo- 3.- El contexto en el que se establecen y man-
yo económico, participación en los rituales fami- tienen las relaciones:
liares y reconocimiento social. a) Las condiciones socioeconómicas: son las
Las relaciones de ayuda mutua de las redes se que delimitan los recursos de los sujetos. Las re-
manifiestan en una regularidad de eventos infor- laciones de intercambio generalmente presupo-
males de intercambio de bienes y servicios basa- nen una situación económica análoga. Tanto Ra-
dos en cierto contexto normativo que determina mos como Lomnitz sustentan que la reciproci-
hábitos y patrones de conducta, obligaciones y dad está fuertemente asociada a la pobreza. Esto
derechos. se basa en la hipótesis de que las relaciones de
Ramos, ha propuesto tres categorías útiles pa- ayuda e intercambio son recursos alternativos
ra caracterizar las relaciones de intercambio y de para enfrentar las principales carencias: la inse-
ayuda mutua: el tipo, los contenidos y el con- guridad económica, la débil vinculación socioins-
texto.is titucional, la inserción inestable en el aparato
1.- El tipo de intercambio se caracteriza por: productivo, etcétera. Surge entonces la necesi-
dad de crear una red social de ayuda mutua que
a) Requerir de información sobre la "identi- funciona como un mecanismo de adaptación,
dad" de los sujetos, que sirve como garantía y como un "sistema de seguridad socíaí".» La pre-
asegura el funcionamiento del intercambio, dado dictibilidad de ayuda permite tener cierta estabi-
que éste se basa en la confianza y conocimiento lidad, organización y prevención en la vida coti-
del otro. diana.
b) Encontrar una distancia temporal que me- b) Las circunstancias críticas: las crisis. Estas
die entre los intercambios, ya que éstos casi no son como las condiciones situacionales, las cua-
siempre se realizan en momentos no simultáneos. les son características que no se modifican en el
c) Requerir de una expectativa de reciproci- corto o mediano plazo. Las situaciones de crisis
dad como norma básica de estabilidad y como son disruptoras del hábito y la rutina, son acon-
respuesta a los patrones normativos, Cuando se tecimientos tensionantes predecibles en diferen-
violan los patrones de reciprocidad, la relación se tes grados, como el matrimonio, o no predeci-
modifica. bles, como la pérdida del trabajo, los accidentes
d) Serun intercambio no equivalente en térmí- o la muerte.
nos de los bienes o servicios. Esto responde al Ramos sugiere que "las situaciones de crisis
hecho de que las necesidades de los sujetos no -como circunstancia de la vida cotidiana de los
son simultáneas, no tienen la misma frecuencia, sujetos- son el momento por excelencia para el
ni requieren de una misma cantidad y calidad en estudio del funcionamiento de las relaciones de
los intercambios. ayuda mutua".»
2.- Los contenidos materiales y no materia- En este sentido, estas tres categorías propues-
les de los intercambios. Estos pueden ser de ín- tas por Ramos para caracterizar las relaciones de
dole muy diversa, por ejemplo, apoyo moral, in- ayuda mutua (tipo, contenido y contexto) son
formación, ayuda económica, asistencia laboral, especialmente útiles para el estudio del papel de
ciudado de niños, consejos, atención a enfermos, dicha ayuda en la relación de los sistemas socia-
alojamiento, etcétera. Sin embargo, los conteni- . les de referencia con los sistemas de referencia
dos de las relaciones, aunque responden a las ne- en la atención a la salud. Esquemáticamente se
184
SALUD PUBUCA DE MEXIOO
INFANTE·CASTAl'IEDA, CLAUDIA
pueden ejemplificar los lineamientos de las cate- dar el caso, por ejemplo, de aquellas personas
gorías de Ramos aplicados a las relaciones de in- que acuden directamente a los centros de salud
tercambio sobre los problemas de salud de la si- porque es menor la confianza que le han tenido
guiente manera: a la persona que tradicionalmente decidía o resol-
1.- Tipo de intercambio: asesoría, consejo vía los problemas de salud en su familia.
ylo cuidados en casos de enfermedad (aquí se 2.- Contenidos de los intercambios: pueden
puede incluso profundizar en el tipo de ayuda o ser consejos. acciones directas de atención, com-
servicio, el tipo de necesidad, por ejemplo, par- pañía, curación, apoyo económico para medica-
to, accidente, etcétera): mentos, etcétera. Además del tipo de contenido,
• Identidad de los sujetos-confianza. A quién el apoyo moral que recibe el sujeto afectado en
se recurre y motivos de la selección. Por ejem- el transcurso de la crisis es a menudo básico en
plo, si se recurre al esposoía), a la madre, a otra cuestiones de salud. terapia, rehabilitación. etcé-
persona específica, etc., o directamente a los pro- tera.
fesionales de salud; por razones de cercanía de 3.- El contexto de las relaciones de intercam-
parentesco o física (geográfica): por la edad de la bio: los patrones de ayuda mutua en salud pue-
persona a quien se consulta; por la experiencia den diferir considerablemente en tipo y grado se-
que ésta tiene en circunstancias similares, * por gún el nivel socioeconómico de que se trate. Se
tradición o normas culturales, etcétera. puede suponer que en la clase baja éste puede in-
Esta categoría es especialmente útil para el es- cluir toda la gama del apoyo, desde la toma de
tudio de los "sistemas sociales de referencia" y decisiones hasta las acciones mismas, mientras
para el análisis de la accesibilidad y uso de los que en la clase alta. podría incluir solamente
servicios de salud, ya que por lo general, cuando compañía y apoyo moral.
se enfrentan problemas, se recurre a los familia- Por otro lado. la situación de crisis que en es-
res antes que a otras agencias establecidas.w lo te caso es la enfermedad. puede ayudar a deter-
cual imprime características especiales en el caso minar el punto de partida (por ejemplo, la refe-
de los factores que influyen en el uso de los ser- rencia) para el análisis sobre la influencia de los
vicios de salud. patrones de ayuda mutua: por ejemplo, los estu-
o Distancia temporal. La ayuda prestada en dios retrospectivos de cómo se ha manejado al-
casos de enfermedad; en forma característica no guna enfermedad en el pasado, cómo suponen
supone un intercambio simultáneo. los sujetos que se manejará en el futuro y cómo
o Expectativa de reciprocidad. La ayuda otor- la manejan cuando se presen tao*
gada en situaciones de enfermedad puede o no Brevemente se han esbozado algunas aplicacio-
implicar una reciprocidad en el mismo nivel de nes de la teoría de las redes sociales y la ayuda
problema. Pero en muchas ocasiones la recipro- mutua en el campo de la salud que dan idea de
cidad puede consistir en "hacer algo" o "llevar a la utilidad que ésta puede tener en dichos estu-
cabo" los consejos y lo acciones que se han reci- dios. En la parte final de este documento se se-
bido. De no ser así, se puede estar violando la
normatividad y la relación se modifica. Se puede .Zola, citado en un libro de McKin1ay35, eugiere que en las in-
vestigaciones sobre los procesos, etapas y tipos de decisiones que
toman los pobres al buscar ayuda en el área de la salud, una de
·WilImott Young en su estudio Fama" class ir¡ a London suburo, las limitaciones es que no yen cómo es que los individuos toman
llevado a cabo en dos zonas de Londres, utilizaron la variable o dejan de tomar sus decisiones, sino c6mo las han tomado en
"recursos de ayuda en caso de enfermedad", y cierran las alter- el pasado, lo cual nos habla de acciones ya juzgadas por 101 mis-
nativas al esposo o esposa, hija, otro pariente, otra persona y mal individuos. Para este tema véase también el libro de Kroe-
no hubo ayuda. 46 gcr.36
Hala la aplicación de estas teorías al proceso de entre sus míembrosj.ss El desempeño de los pa-
utilización de los servicios de salud. peles conyugales -variable dependiente- se cla-
Es importante resaltar que aunque estos es- sificó en dos: papeles segregados y actividades: la
tudios se plantean básicamente a nivel micro diferenciación de éstas; los intereses y activida-
o local, no hacen a un lado sus determinantes des comunes/similares o distintos; el grado y ti-
socíoeconórnicos, En este sentido, como se po de ayuda recíproca; las actividades de tiempo
menciona con anterioridad.te Anderson señala libre compartidas o separadas, etcétera. Las va-
la influencia de la disminución de situacio- riables independientes fueron los factores rela-
nes críticas y el incremento de servicios institu- cionados con las redes sociales, como son la co-
cionales -que Se han dado desde principios de nectividad, el tamaño y la composición de las re-
este siglo en Gran BretaHa- en el cambio de los des. * Por el grado de conectividad, las redes se
tipos de familias y de las relaciones de ayuda mu- clasificaron en: dispersas, cuando sus unidades
tua.3' En el caso de México, Lomnitz plantea la componentes tienen pocas relaciones entre sí, y
contraparte de esta misma relación. Ella sugiere conectadas, cuando existen muchas relaciones
que existe una tendencia a la desaparición de la entre sus miembros. ** Bott encontró que las fa-
neolocalidad de la familia urbana de la clase baja milias que tenían un alto grado de segregación
-y por ende un reforzamiento de las redes de de papeles, tenían también una red altamente
parentesco y de ayuda mutua-, provocada por conectada, y viceversa. La hipótesis de Bott pue-
un aumento de situaciones económicas y sociales de resumirse en que "el grado de segregación de
difíciles. 38 la relación de papeles entre esposo y esposa va-
En el estudio de la familia y de las redes socia- ría directamente con la conectividad de la red
les y de ayuda mutua existen ciertos campos que social de la familia".o2 Estas interrelaciones son
vale la pena señalar, dado que pueden contribuir importantes ya que contribuyen a la especifica-
al conocimiento de los procesos de salud y del ción de las relaciones que existen entre los gra-
uso de servicios de salud, así como de los efectos dos de segregación de los papeles conyugales
que éstos pueden provocar en el ámbito social. -los grados de interconectividad de las redes so-
La estructura económica y social total deter- ciales y la interacción de estos dos elementos
mina el medio social inmediato de las familias con los procesos de salud-enfermedad y el uso
(por ejemplo, por clase social, por ser urbanas o de los servicios de salud, aspecto en el que se
rurales, etcétera) y de las redes sociales. Asimis- profundiza más adelante.
mo, el tipo de redes sociales afecta ciertos proce-
*Bott diferencia al "grupo" de la "red" en cuanto a que los indi-
sos familiares, como son la naturaleza de la inte- viduos que componen al primero tienen funciones interdepen-
rrelación y las funciones de los cónyuges. Es de- dientes, una subcultura propia y objetivos comunes, en tanto
que en la red no todas las personas se conocen ni se encuentran
cir, tanto las familias como las redes sociales se rodeadas por un límite común. «1
afectan mutuamente y se interrelacionan con el
complejo social global. ·.Basándose en Hammer y col., Mueller dividi6 a las redes socia-
les, por las características de sus interconexiones, en tres ti-
Entre las investigaciones que han estudiado es- pos: a) la red de primer orden o primaria, que se reñere a lu
ta interrelación se encuentra el estudio de Bott conexione. directas que el individuo focal tiene con otros y lu
conexiones que unen a dichos individuos; b) la red de segundo
sobre las variaciones que presenta el grado de se- orden o secundaria, que consiste en las conexiones indirectas
gregación de los papeles conyugales en relación que el individuo focal tíene con otros -a los que no conoce
con la variación de la interconectividad de sus re- personalmente- a través de los miembros de .su red primaria,
y e) la red extensa, que se reflere a 113 demú conexiones que
des sociales (entendiendo por esto, la medida en unen a los miembros de la red secundaria con poblaciones me-
que éstas se enlazan por interacciones regulares yores. 41
El autor presenta una revisión de diversos es- esquizofrénicos, los altos niveles de emoción ex-
tudios cuyos resultados sugieren una relación en- presada por sus parientes (por ejemplo, comenta-
tre el tipo y grado de apoyo social de las redes y rios, críticas, hostilidad, etcétera), incrementan
los trastornos mentales. Entre las hipótesis más el riesgo de recaída.
importantes planteadas en ellos se encuentran:
a) Existe un efecto protector del apoyo social Otra interrelación entre ciertas características
bajo condiciones de tensión y de problemas de de las redes sociales y los trastornos psiquiátricos
salud; por ejemplo, que el apoyo social reduce que se menciona en una investigación realizada
los problemas de salud en personas bajo tensión; en niños mexicanos con trastornos psiquiátri-
que los hombres que cuentan con el apoyo emo- cOS.O' En ella se encontró que aquellos niños
cional de sus esposas durante períodos de desem- ya enfermos que vivían en familias con una alta
pleo, reportan menos síntomas de enfermedad interrelación inter e intrafami1iar presentaban
que aquellos que no lo tienen. una mucho mayor tendencia tanto a la detección
b) Existe un efecto protector implícito en la como al agravamiento de sus síntomas que aque-
relación conyugal (marido o novio) en el que se llos que tenían una familia y redes sociales (pa-
puede confiar; por ejemplo, las mujeres bajo ten- rientes y amigos) con poca densidad y frecuencia
sión sin una relación conyugal de confianza desa- de contacto.
rrollaron nueve veces más trastornos psiquiátri- La relación entre la utilización de servicios
cos que las mujeres que sí la tenían; que hay sig- psiquiátricos y las redes sociales es el último gran
nificativamente más mujeres deprimidas en el campo de estudio planteado por Mueller. Los re-
grupo de mujeres que no tienen una relación con- sultados de diversos estudios sugieren que las re-
yugal de confianza; que aquellas personas que des sociales juegan un importante papel en deter-
experimentan pérdidas (por ejemplo, retiro, minar si el individuo enfermo busca o no aten-
muerte, etcétera) y tienen un confidente, tien- ción psiquiátrica formal. Se ha encontrado que
den a estar menos deprimidas; que los hombres las personas que tienen una red social muy cerra-
tienden a presentar las mismas tendencias men- da o densa tienden a utilizar menos los servicios
cionadas para las mujeres, pero en menor grado. psiquiátricos que aquellos que tienen una red so-
e) Hay una relación entre el grado de integra- cial con una baja densidad. Los estudios sugieren
ción social y la fuerza del sistema social de que el aislamiento social y la falta de apoyo so-
apoyo y la depresión y la angustia. En este cam- cial pueden incrementar la posibilidad del uso de
po, Brown encontró que a menor integración (de los servicios psíquiátricos.s!
la mujer) a la comunidad, mayor riesgo de depre- Estos datos nos permiten proponer un esque-
sión y menor riesgo de trastornos de angustia, ma de referencia sobre los campos de aplicación
mientras que una alta integración y un fuerte apo- de las redes sociales como concepto analítico en
yo social pueden proteger contra la depresión, el área de la salud, como son los relativos a la
aunque la alta regulación social que esto implica, accesibilidad de los servicios de salud, la deman-
puede incrementar el riesgo de ansíedad.s! da de los servicios, su utilización, su valoración
d) El curso de los trastornos psiquiátricos pue- cultural, su aceptabilidad, etcétera. Así, estos
de afectarse por el apoyo de la familia y de los datos son útiles:
parientes, por ejemplo, en pacientes neuróticos a) En la percepción de la enfermedad; tanto
el nivel y tipo (positivo o negativo) del apoyo y en el nivel individual como social, influye en la
críticas de los miembros cercanos de su red pue- detección, en la tolerancia, en las actitudes y en
den elevar las tasas de recaídas; en los pacientes las conductas hacia las diversas enfermedades y
tipos de servicios -preventivos, curativos, etc.-, fesionaL Este último incluye tanto la medicina
en el uso de servicios de salud, etcétera. La per- privada como la institucional. Esta tipología es
cepción se encuentra siempre interactuando con útil para el análisis del uso de los servicios de sa-
las cuatro categorías del esquema aquí presentado lud; sin embargo, es importante reconocer que
(prevención, causalidad y desarrollo de las enfer- dado que se presentan en una realidad global, co-
medades y el uso de los servicios). Además, la existen sumultáneamente y la mayoría de las ve-
percepción y la tolerancia están muy relacionadas ces el uso de cada una de estas vías no es exclu-
con otros factores sociales como son: la cultu- yente sino complementario.
ra,48 el nivel de educación, las creencias religio- El estudio de los factores que provocan la se-
sas, la edad, la experiencia previa en enfermeda- lección entre estos tres tipos y canales de aten-
des y en el uso de servicios de salud, los tipos y ción a la salud es fundamental para el conoci-
grados de comunicación inter e intrafamiliar, et- miento de los factores que facilitan, aceleran u
cétera. Es importante mencionar que la teoría so- obstaculizan el uso de los servicios de salud. En
bre la desviación social considera a la enferme- este sentido, la familia y las redes sociales del in-
dad como una forma de desviación. La teoría in- dividuo juegan un papel fundamental en la toma
teraccionista sobre la desviación social parte del de decisiones respecto a quién acudir y en qué
planteamiento de que la percepción social es el casos, qué tratamiento seguir, etc., en situacio-
factor que crea la desviación pues la desviación nes de enfermedad. Sin embargo no hay que per-
per se no existe. Esto es, la desviación no es una der de vista que estos grupos sociales inmediatos
propiedad inherente al comportamiento, sino al individuo están insertos en un contexto social,
que son las respuestas sociales las que interpre- económico y cultural que los determina, y por
tan un acto como desviado. Para que un acto sea otro lado que los factores de uso de los servicios
considerado desviado, el contexto social tiene de atención a la salud interactúan con los deter-
que roturarlo como tal. minantes del sistema de salud, por ejemplo, la
b) En la prevención; por ejemplo, los efectos disponibilidad, accesibilidad, el modelo de servi-
protectores que tienen ciertos factores familiares cios, la organización de dicho sistema, los recur-
y las características y /0 patrones de redes socia- sos en salud, etcétera.
les, así como su nivel de integración social en
el desarrollo de diversas enfermedades. CONDUCTA DE BUSQUEDA DE ATENCION
e) En la causalidad, en la vulnerabilidad y ries-
go de diversas enfermedades en que se encuen- En este campo de estudio sobre el uso de ser-
tran los individuos según el tipo de redes sociales vicios de salud se ha propuesto una serie de li-
e integración a la comunidad. neamientos para la investigación de las relaciones
d) En la evolución o desarrollo de las enferme- entre la sintomatologra, los factores personales y
dades, por ejemplo, la probabilidad de curación sociales y el uso de los servicios.
o recaídas según el tipo y calidad de apoyo de En términos generales se plantea que el proce-
las redes sociales. En este rubro se incluye la re- so de buscar la ayuda no está directamente rela-
hospitalización. cionado con la presencia objetiva de síntomas, ni
e) En el uso de los servicios de salud. Se inclu- de su seriedad, sino que entre el nivel de salud y
ye aquí todo el sistema de referencia: el social la utilización de servicios, median una serie de
(es decir, familiar, de amigos, vecinos, etc.), el factores de índole diversa, los cuales al in-
tratamiento popular (es decir, las medicinas teractuar producen diversos patrones de de-
alternativas o paralelas) y el tratamiento pro- cisión, búsqueda y uso de los recursos de
tomas no es una condición necesaria para la bús- Los síntomas que interfieren con la vida social
queda de ayuda pues diversos factores pueden tienden a ser defmidos como más severos. Es por
provocar esta búsqueda aun en ausencia de ello que las condiciones interfieren en forma di-
síntomas. Es decir, los síntomas no son condi- ferencial en los diferentes grupos sociales; por
ciones necesarias ni suficientes para ello, plantea- ejemplo, en los niveles socioeconómicos bajos, la
miento contrario a lo que postula Mechanic. perturbación de las capacidades verbales, de con-
Dentro de este enfoque, Kroeger propone un centración, de memorización, etc., tienden a con-
marco de referencia para el análisis de los facto- siderarse como menos importantes que los sínto-
res explicativos o media torios en donde incluye: mas físicos. Es decir, la importancia de los sínto-
mas varia según los estilos de vida, ocupación,
1. los relacionados con los síntomas mismos; etc., además de que también varia la capacidad
2. los relacionados con las características de para explicarlos. *
los servicios (factores facilitadores); 2. Las características de los servicios. Kroe-
3. los relacionados con las características de ger incluye en éstas: la accesibilidad geográfica;
los sujetos (factores predisponen tes); las opiniones y actitudes hacia la medicina tradi-
4. la selección de los recursos de atención a cional y la moderna; la aceptabilidad, calidad y
la salud (variable dependientej.ee comunicación, y los costos. Dentro de la accesi-
bilidad geográfica se consideran tanto las distan-
1. Las características de la enfermedad y su cias como el tiempo de espera dentro de los ser-
percepción. Dentro de este rubro se incluye: si vicios mismos. En éstos se incluyen el tiempo
es aguda o crónica; su grado de severidad; el con- para transportarse, los costos y medios de trans-
cepto etiológico y el tipo de enfermedad, y los porte. Se ha sugerido que uno de los argumentos
beneficios y la satisfacción esperados. Dentro de más importantes para el uso de los recursos tra-
esta categoría, McKinlay contempla dos factores dicionales de salud, es que estos últimos están
como básicos: la jerarquización de necesidades y generalmente más cercanos y se pierde en ellos
la interferencia con la rutina.52 En el primero menos tiempo que en los servicios de la medicina
considera que las necesidades y los síntomas no moderna.
son universalmente obvios ni inmediatos. Por En esta línea de pensamiento, dentro del en-
ejemplo, en las clases bajas las necesidades de sa- foque económico, Becker ha adoptado valiosos
lud se perciben con una prioridad relativamente postulados en relación con el tiempo considera-
menor y en un nivel más bajo en relación con las do como un recurso escaso e importante, no
necesidades básicas de subsistencia (por ejemplo, sólo en las decisiones dentro del mercado de
desempleo, vivienda, etcétera)." Respecto a la in- trabajo, sino también en las actividades den-
terferencia con la rutina, se considera como fac- tro del hogar. Por ejemplo, el ama de casa utiliza
tor media torio el grado en que los síntomas in- su tiempo tanto en las compras para consumir
terfieren con la vida social significativa. En este bienes, como para prepararlas en casa, y es así
caso es la interferencia social causada por los sín- como el consumo requiere de tiempo. El princi-
tomas y no los síntomas mismos los que precipi- pio central consiste en que los servicios que se
tan la acción social. consumen tienen en realidad dos precios: el mo-
netario y el costo del tiempo para adquirir, pro-
*Este factor es equivalente al de "necesidades competitíves" de • Este factor incluye las variables sobre seriedad percibida y gra-
Mechanic. do de interferencia con las actividades señaladas por Mechanic.
cesar y consumir los bienes. En este sentido, tan- bies familiares y de redes sociales se consideran
to el tiempo de espera y el de transporte, como en forma separada dada su compleja interrela-
el costo de los servicios y del transporte se consi- ción con el denominado "sistema social de refe-
deran como costos de oportunidad de tiempo y rencia", cuyo análisis se basa en todo el marco
dinero, respectivamente. conceptual planteado en la primera parte de este
En relación con la aceptabilidad, esta variable documento.
está íntimamente interrelacionada con las actitu- La edad, el sexo y el estado civil son varia-
des, la comunicación médico-paciente y la cali- bles que pueden ejercer una función discrimina-
dad del servicio. El grado de congruencia entre la toria en el uso de servicios. La misma organiza-
subcultura de los usuarios y el servicio es un fac- ción y tipo de los servicios pueden establecer pa-
tor determinante en el uso del servicio. * trones específicos, por ejemplo, al hacer énfasis
Si el usuario no entiende los términos y siente en los niños, las mujeres en edad fértil o sólo las
que no es comprendido, habrá una tendencia a casadas, los ancianos, etcétera. La educación, ocu-
buscar la atención de quien comparte sus conoci- pación y nivel socioeconórnico, son variables que
mientos y supuestos, motivo que puede orientar- determinan la utilización de los servicios, pero al
lo a buscar ·los servicios de la medicina tradicio- mismo tiempo determinan socialmente en forma
nal. Esta calidad del servicio percibida, actúa si- básica la misma morbi-mortalidad.
multáneamente con los demás factores de la cali- Las redes sociales y el sistema social de refe-
dad del servicio, provocando patrones ya sea de rencia -uso de servicios de salud. La interrela-
baja utilización del servicio o deserción importan- ción entre la familia y el área de la salud se do-
te después de la utilización de éste. cumentó ampliamente con anterioridad; sin
Para McKinlay, la accesibilidad del servicio, embargo, hay que tomar en consideración los
tomando en cuenta todos estos factores, es el ter- conceptos y relaciones señalados para el área de
cer factor media torio entre los síntomas y el uso uso de servicios de salud, ya que está íntimamen-
de los servicios de salud.w te relacionada con el sistema social de referencia.
3. Las características del sujeto para Kroeger El planteamiento general del sistema social de
incluyen: la edad y el sexo; estado civil; el gru- referencia consiste en el hecho de que an te la
po étnico y la religión; su nivel educativo; ocupa- presencia de síntomas y el reconocimiento de la
ción y nivel socioeconómico; el tamaño del ho- necesidad de ayuda, existen diversas alternativas
gar y el lugar que ocupa el individuo dentro de de acción en las cuales los factores sociales son
él, y su interacción con sus redes sociales. determinantes.
Con fmes analíticos proponernos agrupar es- Freidson, en 1960, propuso una de las mejores
tos factores en dos conjuntos. a) Los demográfi- descripciones sobre la importancia de los recur-
cos y socioeconómicos, incluyendo la edad, se- sos de diagnóstico de parte de los parientes, ami-
xo, estado civil, religión, educación, ocupación y gos, vecinos y compañeros de trabajo, en la bús-
nivel socioeconómico. Por la índole de estas va- queda de atencíón.t.w
riables, pueden ser investigadas y controladas Todo el proceso de búsqueda de ayuda involucra una
dentro de un enfoque macro, para el análisis de red de consultantes potenciales, desde los confines ín-
su relación con la esfera de salud. b) Las varia- timos e informales de la familia nuclear, personas se-
leccionadas más distantes y con autoridad, hasta al
nivel del "profesionista". Esta red de consultantes
• Para Friedson, esta es una variable básica que afecta el "sistema
que son parte de la estructura que conforman los indio
de referencia" (la)' referml system), que se explica más adelan-
te.S3
víduos de la comunidad local y que impone una foro fesional, Estas alternativas no son excluyentes y
ma en la búsqueda de ayuda, puede denominarse "es- su secuencia también depende de los factores que
tructura social de referencia". Tomado conjuntamente ya hemos seílalado, que caracterizan a la situa-
con los factores culturales involucrados en el proceso, ción, como son la percepción, los sfntomas mis-
podemos denominarlo "sistema social de referen- mos, la disponibilidad, la aceptabilidad y la acce-
cia".*S6
sibilidad de los servicios.
Freidson ha propuesto una clasificación del sis-
La familia y las redes sociales son los grupos tema social de referencia basado en dos caracte-
de referencia más importantes para el individuo, rfsticas:
por lo que son los recursos que orientan. sus valo- 1) El grado de congruencia entre la cultura de
res y normas en sus actitudes y conductas. Esta la clientela y la del consultante "formal".
subcultura familiar y de las redes puede estar ca- 2) El número relativo de consultantes no pro-
racterizada por diferentes grados de cohesión, fesionales que se encuentran entre la primera per-
ayuda y coerción, que influirán en la toma de de- cepción del síntoma o necesidad y la decisión de
cisiones para la solución de los problemas de sa- acudir al consultante "formal".ss
lud. Por ejemplo, como se mencionó anterior- El autor señala que estas dos variables abarcan
mente, las redes sociales de ayuda mutua en los el contenido y la estructura del sistema y pueden
niveles socioeconómicos bajos, actúan como un usarse para crear una tipologfa de sistemas socia-
"sistema de seguridad social" informal que pue- les de referencia para predecir las tasas de utiliza-
de retrasar el uso de los servicios formales de sa- ción de los servicios profesionales. Este autor
lud,s6 ya que por la propia experiencia de todos concibe el proceso de referencia social como un
es bien reconocido que en casos de enfermedad proceso jerárquico de búsqueda de información
es a los parientes y amigos a quienes primero se que va desde la persona menos informada y con
recurre, y más en condiciones de pobreza.se menor experiencia hasta el sistema formal de
En este sentido, se puede considerar que estos atención médica.
grupos sociales ejercen un determinado control Dentro de este proceso del sistema social de
social, que a su vez influye en las decisiones y referencia, se deben considerar todos aquellos
conducta para la búsqueda de ayuda y uso de los factores que caracterizan a las redes sociales, por
recursos para la salud, que puedan contemplar ejemplo, el número, tipo, proximidad, interco-
los siguientes cursos de acción: a) no hacer nada nectividad, etc., de los miembros de la familia y
y esperar a que los sfntomas desaparezcan o se de las redes sociales, etc., y su influencia en los
incrementen; b) recurrir a remedios caseros; e) patrones de utilización de servicios, su efecto di-
automedicarse; d) discutir los sfntomas con pa- ferencial según el padecimiento, edades, fases del
rientes y/o amigos; e) recurrir a los recursos de ciclo de la familia, etcétera. Esto nos lleva a con-
la medicina tradicional; O consultar a algún pro- siderar todos aquellos planteamientos seílalados
anteriormente en este documento sobre las rela-
*El concepto original es el de lay referrat system, el cual lite- ciones de ayuda mutua, aplicándolo al caso espe-
ralmente significa "sistema lego de referencia", En este artícu- cífico del proceso salud-enfermedad y uso de los
lo se utiliza el concepto "sistema social de referencia" para ha-
cer mención al sistema 'lego'; "sistema popular de referencia"
recursos para la salud.
se utiliza para los recursos tradicionales de atención a la salud A lo largo de este trabajo se ha buscado seíla-
de la comunidad, dentro de los que se incluyen a las medicinas lar aquellos aspectos básicos de las ciencias socia-
paralelas y alternativas; finalmente, el término "sistema profe-
sional de referencia" se utiliza para identificar a los recursos de les sobre la teorfa de la familia y las redes socia-
la medicina moderna (privados o públicos], les aplicables a la investigación socio-médica. Es
evidente que para dicho enfoque tanto la familia, se plantea como complementaria a la de las de-
las redes sociales, como la salud son considera- más esferas, factores y relaciones, que abarcan,
dos procesos para los cuales los lineamientos ex- entre otros, los económicos, políticos, epidemio-
puestos representan una valiosa e interesante es- lógicos, educativos, etc., que interactüan en el
trategia de análisis. Por supuesto, esta estrategia campo de la salud.
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