SOLICITUD DE CERTIFICADO DE DESTINACIÓN ADUANERA Y AUTORIZACIÓN DE USO

PROVISIONAL DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS PARA USO PERSONAL

CÓDIGO ARANCEL: 4111105 N° REFERENCIA

Al Director del Instituto de Salud Pública.

Solicito, de acuerdo a las disposiciones de la Ley N°18.164; el Decreto Supremo Nº3/2010 y la Ley N° 20.724, el Certificado de
Destinación Aduanera para trasladar los Productos Farmacéuticos que se detallan en el anexo adjunto, los que no cuentan
con registro sanitario previo y son importados para uso individual del paciente especificado en el presente documento.
Doy fé que toda la información entregada en la presente solicitud, es fidedigna.

PARTE I
DATOS GENERALES

DESPACHADOR AEROPOST CHILE SPA 76104687-K

RUT

IMPORTADOR RUT
CLAUDIA ROSSI 104938396
D IR ECCI ÓN /COMUNA /CIUDAD LAS TORCAZAS 290 D. 72 LAS CONDES TELEFONO 222468328

LU G AR D E D ES TIN O/DIRECCIÓN LAS TORCAZAS 290 D. 72 LAS CONDES SANTIAGO

INFORMACIÓN DE DOCUMENTOS

D OCU MEN TO D E TR AN S POR TE N ° 40602666646

N° RETENCIÓN/ N° DE VUELO

R ECONO CIMIENT O D E AD U ANA / NO ME LO ENVIO EL TRANSPORTISTA

N° AVISO POSTAL AEREO

FACTURA O BOLETA N° 114-8955491-3910660 VALOR FACTURADO /T IPO DE MONEDA 49.98

PROVEEDOR AMAZON.COM PAIS ADQUISICIÓN ESTADOS UNIDOS
RUTA A SEGUIR DESDE RECINTO ADUANERO A DESTINO FINAL (SEÑALE 3 ó 4 CALLES PRINCIPALES)

LOCAL DE AEROPOST EN LAS CONDES PARA RETIRO H. DE MAGALLANES 775 LAS CONDES
DATOS DEL TRANSPORTISTA(NOMBRE O RAZON SOCIAL/DIRECCIÓN)

INFORMACIÓN PROFESIONAL PRESCRIPTOR

NOMBRE PROFESIONAL JACQUELINE ROJAS LEAL

RUT
11348537-K M É D IC O ✔ M ATR ON A D E N T IS T A

F EC H A D E L A R EC ET A 4 MAYO 2020 D U R AC IÓ N D E L T R AT AM IE N T O
NO MENOS DE 6 MESES
NOMBRE PACIENTE CLAUDIA ROSSI
RUT 104938396

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

NOMBRE SOLICITANTE CLAUDIA ROSSI RUT 104938396

TELÉFONO 999183065 CORREO @ ROSSI.CLAU@GMAIL.COM PACIENTE ✔
MANDATARIO

Firma del solicitante o su Mandatario

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 INFORMACIÓN DEL PRODUCTO

RECETA MÉDICA PRODUCTO FARMACÉUTICO

REQUIERE REFRIGERACIÓN SI NO ✔
X

ESTÁ SUJETO A CONTROL LEGAL SI NO ✔

PARTE II

UNIDAD DE 
ITEM NOMBRE PRODUCTO  NOMBRE GENÉRICO    CANTIDAD   
CONTENIDO POR ENVASE  
MEDIDA 

SOLGAR Nº7 JOINT SUPPORT 2 1 CAPSULA 90 CAPSULAS

SUPLEMENTO
ALIMENTICIO

OBSERVACIONES 
SUPLEMENTO 100% NATURAL PARA FORTALECIMIENTO DE ARTICULACIONES

DOCUMENTOS ADJUNTOS 

RETENCIÓN ADUANERA         RECETA MÉDICA            FACTURA O BOLETA ✔

✔
DOCUMENTO DE TRANSPORTE      PODER (PARA MANDATARIO)  C.I. ó PASAPORTE ✔
✔

IMPORTANTE:
1.- Declaro bajo juramento que los datos suministrados en el presente formulario así como los antecedentes acompañados, son verdaderos e íntegros.
2.-Formulo la presente declaración en conocimiento de lo dispuesto en el artículo 210 del Código Penal, que dispone: “El que ante la autoridad o sus agentes
perjurare o diere falso testimonio en materia que no sea contenciosa, sufrirá penas de presidio menor en sus grados mínimos a medio y multa de seis a diez
unidades tributarias mensuales.”

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TODOS LOS CAMPOS OBLIGATORIOS