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445/2000
Rosario De Luca
Il sottoscritto ________________________________________________________ , nato il ____
03 . ____ _____
04 . 1988
Potenza
a ____________________________________ Pz
(______), Oppido Lucano
residente in _______________________________________
Pz
(______), Zanardelli 30
via ________________________________________ e domiciliato in _______________________________
in data ____ . ____ . _____ , utenza telefonica ________________________ , consapevole delle conseguenze penali
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Data, ora e luogo del controllo
Firma del dichiarante L’Operatore di Polizia