Apresentação - Ao - Usina. Ita Ce1 - Queda e Progeção-26er070040 - Rev01 PDF

Investigação de Acidente
Operacional
Usina
Conceição I
Informar os procedimentos
de rota e fuga.
Missão Visão Valores
Transformar recursos Ser a empresa de • A vida em primeiro lugar.
naturais em prosperidade recursos naturais
• Valorizar quem faz
e desenvolvimento global número um em
a nossa empresa.
sustentável. criação de valor de longo
prazo, com excelência, • Cuidar do nosso planeta.
paixão pelas pessoas
• Agir de forma correta.
e pelo planeta.
• Crescer e evoluir juntos.
• Fazer acontecer.
Gabriel Lordêllo
Queda e Projeção do Cilindro de
Elevação LD na Retomadora de
Caçambas 26ER070040
“ER7004”
Informações Gerais
Informações iniciais
Tipo de Ocorrência Acidente Operacional
Data 19/04/2020
Hora 15:00
Cidade – Estado - País Itabira – MG - Brasil
Usina Conceição I – Pátio de
Site - Local
Carregamento
Natureza Queda e Projeção
Equipamento / Ativo 26ER0700400
Descrição resumida do acidente operacional

No dia 19/04/2020, por volta de 15:00hs, ocorreu a queda do cilindro de elevação do lado direito
(LD) da lança da Retomadora de Caçamba ER7004 sobre a passarela da mesa de giro,
impossibilitando o equipamento em continuar operando.
Informações iniciais
Aspecto Impacto real (Dimensão)
Segurança (pessoal) Sem Consequências
Social Sem Consequências
Meio Ambiente Sem Consequências
Perda Operacional 02:00hs
Indisponibilidade do 33:10hs
Equipamento/Ativo
R$12.640,00
Desembolso Financeiro
Fatos iniciais constatados:
• Soltura dos parafusos da placa de fixação do cilindro de elevação parte superior lado direito (LD);
• Soltura do pino de fixação do Cilindro de elevação lado da haste;
• Amassamento do corrimão da plataforma da mesa de giro;
• Quebra dos parafusos de fixação do piso da plataforma da mesa de giro.
Matriz de Gravidade
Classificação GRAVE:
➢Criticidade A: ≥12
➢Criticidade B: ≥18
➢Criticidade C: ≥24
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Grave pela indisponibilidade do equipamento para operação
Cenário do
Acidente
Operacional
9
(layout)
Exemplos de cenário
Cenário da Ocorrência (layout)
10
Cenário da Ocorrência (layout)
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Cronologia do
Acidente
Operacional
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Cronologia da Ocorrência
19/04/2020
Operador da inicio ao
Operador fazia a Operador finaliza a
comando de translação e
recuperação da pilha no recuperação no
baixar a lança da
balizamento 300 – 320 balizamento 300 – 320
empilhadeira para dar
na 3ª camada (posição) na 3ª camada.
sequência na recuperação
da pilha na 2ª camada
14h55 14h58 14h58
19/04/2020
Durante a manobra para

mudança de camada na Operador identifica o Operador desliga a
pilha o operador escuta um cilindro de elevação LD maquina e aciona equipe
estrondo e observa poeira caído sobre a passarela de supervisão e corretiva
vindo da área da mesa de da mesa de giro
giro
14h59 14h59 15h00
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Registros
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Relatório fotográfico da ocorrência operacional
Balizamento em que se encontrava a ER7004. Queda do cilindro no momento de manobra

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Balança da correia do TC Lança da ER7004. Capacidade atual 7000ton/h
Área
17 de atingimento do cilindro de elevação Ruptura dos parafusos de fixação da plataforma
Visão
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do olhal, local de queda do pino, da placa e parafusos da trava do pino sob a estrutura
Alojamento do pino na parte superior da estrutura da maquina, marcas características de folga e

sem19nenhum tipo de lubrificação
Alojamento (rótula) do cilindro lado da haste, marcas características de folga e sem nenhum tipo de
lubrificação
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Marcas de contato do anel trava com a bucha na estrutura evidenciando folga e afrouxamento do
conjunto.
21
Parafusos de fixação de placa da trava do pino do cilindro, não houve deformações significativas.
Um dos
22 quatro parafusos estava quebrado, resquício de manutenções anteriores.
Marca de contato espelhado,

característica de afrouxamento
dos parafusos, torque/aperto
insuficiente
Parafusos
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de fixação de placa de trava do pino do cilindro, não houve deformações significativas
A325
A325 ISO10.9
Especificação
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de projeto para os parafuso: M20x50 Grau ISO 8.8
Fatos Constatados dos Registros Fotográficos
✓ Não houve fraturas nos elementos de fixação do cilindro de elevação LD;
✓ Equipamento operava dentro da faixa que foi projetado;
✓ Falta de lubrificantes nas rotula e pinos do cilindro de elevação;
✓ Marcas de afrouxamento dos parafusos de fixação apresentando falta de torque dos parafusos;
✓ Falta de padrão para aplicação de elemento de fixação (parafusos e arruelas);
✓ Falta de um dos quatro parafusos de fixação da trava do pino do cilindro de elevação;
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Informações para
Contribuição
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Referência Grau ISO X ASTM
Fy: Tensão de escoamento mínima

Fu: Tensão de tração mínima
C: Aço Carbono
T: Temperado
Especificação
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dos parafuso: ISO 8.8 X ASTM A325 bem similares
Informações de Engenharia
Parafuso de Fixação do Pino
▪ 𝐶𝑙𝑎𝑠𝑠𝑒 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑀𝑒𝑐â𝑛𝑖𝑐𝑎 = 8.8
▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 = 64 𝐾𝑔𝑓/𝑚𝑚2
▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠õ𝑒𝑠 𝐴𝑑𝑚𝑖𝑠𝑠í𝑣𝑒𝑖𝑠:
𝜎𝑎 = 0,7 . 𝜎𝑒 = 0,7 .64 = 44,8 𝐾𝑔𝑓/𝑚𝑚2
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Bucha – S995D ( aço SAE 1045),

Pino – S995B (aço SAE 4140),
Estrutura (Olhal) – S995A, S995G, S995H ( aço
ASTM-36)
“O material de menor resistência são os olhais,

que são de ASTM A-36 (Tensão de escoamento
250MPa), a bucha é de SAE-1045 (Tensão de
escoamento 450MPa) e o pino de SAE-4140
(Tensão de escoamento 660MPa), logo uma
possível deformação por esforço mecânico
iniciaria na interface do olhal”
Material:
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Desenho do olhal superior
Ponto de Atenção
Rotula
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atende a carga de trabalho, no entanto a falta de lubrificação acentua o desgaste e falhas
Ponto de Atenção
Reforço
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soldado travando a estrutura do olhal dos cilindros
Ponto de Atenção
Soldas
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no olhal e falta de parafusos nas fixações dos pinos dos cilindros. – “Riscos Operacionais”
Fatos constatados das Informações Contribuintes
✓ Parafusos aplicados despadronizados, apesar de serem similares ao projeto conceitual do
equipamento, não havia registros ou informação do numero de vezes que foram reutilizados;
✓ Estrutura de fixação do cilindro de elevação parte inferior apresenta trincas na base;
✓ Estrutura do olhal de fixação do cilindro parte superior encontravam-se travados na estrutura da
maquina por barras de matais soldadas, tornando os olhais rígidos. Manobra utilizada pela
equipe de manutenção para facilitar a remoção e aplicação do pino superior do cilindro nas
manutenção de trocas do cilindro;
✓ Rotula aplicada no cilindro de elevação apresentava folga no alojamento da mesma;
✓ Falta de parafuso na placa de fixação parte inferior do cilindro de elevação LD
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Dados e análises
Operação
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Informações Operação EXEMPLOS
Informações da Operação
✓ Relato do empregado;
´´ Por volta das 15h do dia 19/04/2020, eu P.A estava operando a ER7004 na posição invertida próximo da baliza 300 a 320. Ou
seja estava na posição 3, assim que realizei a manobra de recuar a máquina e abaixar para posição 2, eu ouvi um barulho e
olhei para trás e vi a suspensão de uma leve nuvem de poeira. Assim que olhei novamente, identifiquei que o cilindro de
elevação estava caído. Imediatamente recuei a máquina mais um pouco e girei a lança para cima da pilha, deixando ER7004
em uma condição segura para eu descer da máquina.
Resguardando caso ocorresse o arreamento total da máquina, ela iria escorar na própria pilha de produto. Ao realizar essa
manobra, desci da máquina, logo em seguida entrei em contato com o supervisor do turno ( Rildo Malta) e acionamos a corretiva
da letra``.
Obs.
• O Horário correto do fato, o operador não soube informar. O mesmo alega que estava concentrado, efetuando a manobra;
• No horário do evento o operador estava em manobra, sem taxa de alimentação ( mudança de posição sem alimentação);
• O supervisor do operador Paulo é o Washington Luiz;
• O operador P. A estava emprestado na letra do supervisor R. M, no entanto, ele é operador da maquina no turno que atua;
• Equipamento não tem diário de bordo;
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Informações Operação EXEMPLOS
Informações da Operação
Massa identificada na balança da TC-7005 dentro da capacidade de projeto 7.200t/h
Massa identificada na balança da TC-7004 dentro da capacidade de projeto 6.000t/h
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Fatos constatados da Operação
✓ Operador fazia a manobra padrão de recuperação da pilha de minério Pellet Feed.
✓ Maquina operava dentro da taxa de alimentação de massa projetado.
✓ Operador, após identificar o evento fez o posicionamento/manobra seguro e aciona equipe
responsável para avaliação.
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Parecer Técnico da Operação
✓ O equipamento estava operando dentro das taxas especificadas de projeto para os
equipamentos estando dentro dos procedimentos de operação. O operador fazias a manobra de
mudança de base da pilha dentro dos procedimentos não sendo identificado nenhuma
anormalidade nas operações.
✓ Falta de um diário de bordo para relatar eventualidades identificadas no equipamento no
período de operação. Neste diário poderia conter informações pertinentes ao equipamento que
auxilia a equipe de operação e manutenção em tomada de decisão em beneficio ao
equipamento e ao processo produtivo.
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Dados e análises
Inspeção
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Informações de Inspeção
• Identificado travamento da Rotula parte inferior, porem na parte superior o inspetor alega dificuldade em
inspecionar por falta de acesso, no entanto o mesmo não relata nas inspeções este evento.
• Área de fixação superior não tem acesso quando o equipamento em operação ficando a cargo da manutenção
fazer
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este Check nas manutenções preventivas. Existe risco de queda de pessoas /ou acidentes.
Fatos constatados da Inspeção
✓ Identificado travamento da Rotula parte inferior, porem na parte superior o inspetor alega
dificuldade em inspecionar por falta de acesso, no entanto o mesmo não relata nas inspeções
este evento.
✓ Área de fixação superior não tem acesso quando o equipamento em operação ficando a cargo
da manutenção fazer este Check nas manutenções preventivas. Existe risco de queda de
pessoas /ou acidentes.
✓ Inspetor não identificou o afrouxamento dos parafusos.
✓ “Turnover” de inspeção menor que um período de 3 anos.
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Parecer Técnico da Inspeção
✓ Falha no processo de identificação de anomalias. Parte superior do cilindro de elevação não
tem acessibilidade para inspeção com o equipamento em operação, tornando a área
susceptível a falhas por estar descoberto por inspeção sensitiva.
✓ A rotatividade no processo de inspeção dificulta a formação de especialista para a função, no
qual pode comprometer na tomada de decisão e no planejamento das atividades de
manutenibilidade do equipamento.
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Dados e análises
PCM
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Informações de PCM
✓ Houve planejamento de troca do cilindro de elevação da empilhadeira nos últimos 2 anos. Um
troca data de 31/10/2018 por vazamento hidráulico e outro no dia 21/05/2019 pelo mesmo
motivo;
✓ Código Vale da rótula utilizada no cilindro de elevação da lança é o 15739845 modelo
GE200ES-2RS de fabricação da SKF 35002452
✓ Rotula GE 200 TXA-2LS que não requer inserção de lubrificante adquirida para montagem no
cilindro, foi por descrição livre e não foi solicitado criação de código para a mesma, uma vez
que, a sua aplicação era para testes, este se perdeu ao decorrer dos anos;
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Informações de PCM
✓ No Plano de programa de manutenção (Mapa de 52 Semanas) para a empilhadeira ER7004,
não consta a troca dos cilindros de elevação sendo os mesmos trocado em manutenção de
condição, ou seja, quando apresenta anormalidades;
✓ Não identificado histórico sistematizados com as informações detalhadas das modificações nas
rotulas dos cilindros de elevação;
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Fatos constatados do PCM
✓ Não foi constatado trocas do cilindro por avarias nas rotulas nos últimos dois (2) anos;
✓ Falta sistemática de manutenção e planejamento detalhado para troca do cilindro, o mesmo
ocorre por condição e não periodicidade;
✓ Modificação dos pinos de fixação do cilindro eram para atender uma aplicação de
componente de modelo auto lubrificável, no entanto não se criou código para a rotula e os
pinos de fixação adquiridos neste período eram desprovidos de canal de lubrificação;
✓ Falta de histórico sistematizados das modificações nas rotulas dos cilindros de elevação;
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Parecer Técnico do PCM
✓ O detalhamento no plano de manutenção direciona a equipe de manutenção na execução da
atividade que ocorre por condição. Estas orientação norteia a equipe a atentar para o modelo
de rotula aplicada e os meios de lubrificação necessários ou não para o conjunto. Uma vez não
orientado a equipe ficara a mercê do conhecimento técnico ou expertise dos colaboradores.
✓ Foi aplicado um conjunto de rotula e pino auto lubrificável para testes, no entanto após um
período este ficou perdido por falta de acompanhamento. As solicitações de fabricação do pino
eram internas e o mesmo era feito desprovido de canal de lubrificação. Quando montado no
equipamento com a rotula de projeto (necessário lubrificar) a mesma ficava descoberta de
lubrificante por não te ponto de lubrificação;
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Parecer Técnico do PCM
✓ Falta de comunicação entre lubrificação e PCM para informação sobre a falta de ponto físico de
lubrificação da rotula, uma vez que o plano de lubrificação estava ativo, sendo executado e
constava no plano de lubrificação mensal a indicação de lubrificação da rotula do cilindro de
elevação dentro do plano de lubrificação.
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Dados e análises
Manutenção
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Informações de Manutenção
• Data da conclusão da ultima preventiva da ER7004 foi 01/04/2020

• Não há evidencias que houve a conferencia do aperto dos parafusos.
• Equipe de manutenção informou que a área de acesso não permite o uso dos taquímetros
existentes e disponíveis na ferramentaria da empresa.
• Nas ultimas três manutenções preventivas equipe de manutenção não identificou anomalias na
fixação superior do cilindro de elevação LD.
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✓ Em observação iniciais após o ocorrido, o RT (Responsável Técnico) M.F informou que ao
chegar no equipamento identificou o cilindro LD caído na passarela, corrimão danificado devido
à queda do mesmo, rotula superior do cilindro quebrada ( consequentemente decorrente do
deslocamento do pino de fixação após a soltura do flange que o prende ), trincas no olhal inferior
do cilindro LE, aparentemente ocorrido devido esforço excessivo após a queda do cilindro LD.
Concluindo que a queda do cilindro ocorreu devido a soltura do flange que prende o pino de
fixação do cilindro e na sequencia deslocamento pino e queda do cilindro.
✓ Plano de manutenção 157106 não especificamente as rotulas do cilindro, informações genéricas
não norteando a equipe de manutenção;
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✓ Diâmetro do pino - 199,95mm, diâmetro int. rotula - 200mm e folga - 0,05mm encontrada;
✓ “Não temos Check Liste documentado sobre o funcionamento do equipamento, o Check Liste
que temos e é praticado atualmente são de proteções da máquina, como fim de curso, etc... Mas
temos a boa pratica de testar todo equipamento após as preventivas” relato do supervisor de
manutenção R.O.
✓ Não é utilizado torque para apertar os parafusos dos flanges de trava dos pontos, atualmente é
apertado com auxilio de chave de estria.
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Fatos constatados da Manutenção
✓ Parafusos de fixação da placa do pino não são torqueados o aperto é feito utilizando chave de
estria 30mm;
✓ Plano de manutenção não especifica quais rótulas e de quais componentes devem ser
verificadas, ficando a cargo do RT ou dos executantes identificar qual componente a ser
analisado;
✓ Não há plataforma para acessar a parte superior do cilindro ficando a cargo do planejamento
solicitar andaimes para a manutenção. Este não esta na carteira de atividades para o
planejamento das manutenção, mesmo constando, genericamente, no plano de manutenção;
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Fatos constatados da Manutenção
✓ Conjunto rotula e pinos aplicados necessitam de re-lubrificação periódico, apesar de haver
plano de lubrificação e indicar a necessidade de lubrificar o ponto, não há meios para lubrifica
por não existir pontos para inserir graxa na rotula (pino e cabeça/haste do cilindro não tem
canal de lubrificação). Este ponto não foi observado pela equipe de manutenção e na foi
relatado pela equipe de lubrificação;
✓ Pressão de trabalho ajustado para sistema hidráulico de elevação da lança máxima do
sistema é de 150bar conforme projeto e atualmente te esta ajustada para 180bar. Durante
trabalho, no ato de recolhimento da haste chaga a dar pico de 155 a 160 bar normalizando
para 120 a 130 bar. Durante abertura da haste chaga a pico de 110 a 120 bar normalizando
para
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90 a 95 bar.
Parecer técnico da Manutenção
✓ Falta de critério para torqueamento dos parafusos de fixação do pino do cilindro;
✓ Plano de manutenção deve ser revisado e incluir informações para direcionar a execução
pontualmente as atividades nos cilindros;
✓ Falta de acesso para manutenção dos pontos de fixação na parte superior do cilindro;
✓ Deve-se confeccionar o pino com canal de lubrificação conforme projeto e instala no
equipamento. Engenharia fara um estudo para modificação da rotula por uma modelo que é
isento de lubrificação;
✓ Sistema hidráulico deve passar por avaliação de engenharia uma vez que esta operando fora
dos limites de projeto e equipe de manutenção informou que se abaixar a preção na válvula de
alivio
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o equipamento não opera.
Dados e análises
Engenharia
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Informações Engenharia
▪ 𝑃𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑙ℎ𝑜 = 180 𝑏𝑎𝑟
▪ 𝑃𝑡𝑒𝑠𝑡𝑒 = 270 𝑏𝑎𝑟
▪ ∅Camisa = 420 𝑚𝑚
▪ ∅𝐻𝑎𝑠𝑡𝑒 = 180 𝑚𝑚
▪ Curso = 1062 𝑚𝑚
▪ Massa do Cilindro = 3230 𝐾𝑔
Cilindro Hidráulico de Elevação da Lança - 26ER070040

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𝑑𝐹 𝐹 𝜋∙422
▪ 𝑃= = → 𝐹avanço = 𝑃𝑡𝑟𝑎𝑏𝑎𝑙ℎ𝑜 . 𝐴𝑎𝑣𝑎. = 180 ∙ = 249379,62 𝐾𝑔𝑓 ≅ 2500 𝐾𝑁
𝑑𝐴 𝐴 4
𝑑𝐹 𝐹 𝜋
▪ 𝑃= = → 𝐹retorno = 𝑃trabalho . 𝐴𝑟𝑒𝑡. = 180 ∙ ∙ 422 − 182 = 203575,20 𝐾𝑔𝑓 ≅ 2036 KN
𝑑𝐴 𝐴 4
Avaliação da Haste - Fenômeno de Flambagem
▪ 𝑀𝑎𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑅𝑒𝑐𝑜𝑚𝑒𝑛𝑑𝑎𝑑𝑜 − 𝑆𝐴𝐸 4140
▪ 𝑀ó𝑑𝑢𝑙𝑜 𝑑𝑒 𝐸𝑙𝑎𝑠𝑡𝑖𝑐𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 = 210 𝐺𝑃𝑎
▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 ≥ 550 𝑀𝑃𝑎
▪ 𝐹𝑎𝑡𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑆𝑒𝑔𝑢𝑟𝑎𝑛ç𝑎 𝜐 = 3,3 ሺDIN 18800−2, página 21, υ ≥ 1,2; valor a ser utilizado no cálculo é
de 3,3ሻ
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Fenômeno de Flambagem
𝜋 .𝑑ℎ 2 𝜋 .1802
▪ 𝐴ℎ = = ≅ 25446,90 𝑚𝑚2
4 4
𝜋 .𝑑ℎ 4 𝜋 .1804
▪ 𝐼= = ≅ 51529973,50 𝑚𝑚4
64 64
▪ 𝐿𝐾 = 𝐿 = 4182 𝑚𝑚
4 .𝐿𝐾 4 .4182
▪ 𝜆= = = 92,93 ≅ 93
𝑑ℎ 180
𝐸 21000
▪ 𝜆𝑔 = 𝜋 ∙ =𝜋∙ = 68,63 ≅ 69
0,8∙𝜎𝑒 0,8∙55
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✓ Considerações:
▪ Se 𝜆 > 𝜆𝑔 , o valor da carga admissível de flambagem deve considerar o esforço máximo de

compressão de Euller.
▪ Se 𝜆 < 𝜆𝑔 , o valor da carga admissível de flambagem deve considerar o esforço máximo de

compressão de Euller.
▪ Como 𝜆 > 𝜆𝑔 , o cálculo da carga máxima de flambagem considerando o esforço máximo de

compressão aplicado será feito pelo critério de Euller:
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𝜋2 ∙𝐸∙𝐼 𝜋2 ∙21000∙51529973,50 𝑚
▪ 𝐹𝑎𝑑𝑚 = = = 185053,35 𝐾𝑔𝑓 ∙ 9,81 = 1815373,41 𝑁 ≅ 1815,37 𝐾𝑁
𝜐∙𝐿𝐾2 3,3∙41822 𝑠2
▪ 𝐹𝑐𝑟í𝑡𝑖𝑐𝑎 = 𝐹𝑎𝑣𝑎𝑛ç𝑜 = 2500 𝐾𝑁
▪ Como 𝐹𝑐𝑟í𝑡𝑖𝑐𝑎 > 𝐹𝑎𝑑𝑚 , existirá tendência de flamblagem da haste para a condição operacional
de máximo curso. Cargas axiais surgiram nos pontos de fixação do cilindro proveniente tal
fenômeno.
𝑑𝐹 𝐹 185053,35
▪ 𝑃= = = = 133,57 𝑏𝑎𝑟 ≅ 134 𝑏𝑎𝑟
𝑑𝐴 𝐴 1385,44
▪ A pressão máxima operacional que o cilindro pode alcançar sem comprometer a

confiabilidade da haste quanto ao fenômeno de flambagem, se limita a 134 bar.
61
Diagrama Hidráulica da Unidade de Elevação da Lança - 26ER070040

62
▪ De acordo com o diagrama hidráulico original da máquina,

percebe-se que o valor da pressão de trabalho a ser ajustado
será de 130 bar, contudo, picos de pressão inerentes ao
processo operacional podem surgir, dessa forma, as válvulas
limitadoras de pressão tipo DBDS instaladas próximas ao
cilindro de elevação, comutam a vazão volumétrica adicional
para condições de picos de pressão superiores a 150 bar.
Diagrama Hidráulica da Unidade de Elevação da Lança - 26ER070040

63
▪ Os picos de pressão salientados ocorrem na fração de tempo milissegundos, condição essa não
percebida em manômetros convencionais. Transdutores de pressão analógicos permitem essa
visualização. Condições de travamento e/ou histerese das válvulas limitadoras podem permitir
que
64
a pressão operacional ultrapasse o valor ajustado.
4 𝐹𝑎𝑑𝑚 ∙𝜐∙𝐿𝐾 2 ∙64 4 249379,62∙3,3∙41822 ∙64
▪ 𝑑ℎ = → = 193,94 ≅ 194 𝑚𝑚
𝜋3 ∙𝐸 𝜋3 ∙21000
▪ O diâmetro mínimo requerido para que a haste do cilindro hidráulico de elevação da lança possa
operar de forma confiável, ou seja, no âmbito de prevenir o fenômeno de flambagem, deverá ser
de 194 mm. Recomenda-se dessa forma, um diâmetro de haste para condição operacional
vigente de 200 mm. Importante ressaltar que uma nova análise deverá ser feita na camisa uma
vez que a força de retorno reduzirá.
65
Parafuso de Fixação do Pino
▪ 𝐶𝑙𝑎𝑠𝑠𝑒 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑀𝑒𝑐â𝑛𝑖𝑐𝑎 = 8.8
▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 = 64 𝐾𝑔𝑓/𝑚𝑚2
▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠õ𝑒𝑠 𝐴𝑑𝑚𝑖𝑠𝑠í𝑣𝑒𝑖𝑠:
𝜎𝑎 = 0,7 . 𝜎𝑒 = 0,7 .64 = 44,8 𝐾𝑔𝑓/𝑚𝑚2
66
▪ 𝑅𝑜𝑠𝑐𝑎 𝑑𝑜 𝑡𝑖𝑟𝑎𝑛𝑡𝑒 = 𝑀 20 𝑥 1,75 𝑚𝑚
▪ 𝐼𝑅𝑒 = 𝑐𝑜𝑚𝑝𝑟𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑑𝑎 𝑟𝑜𝑠𝑐𝑎 = 25 𝑚𝑚
▪ 𝑑 = 20 𝑚𝑚
▪ 𝑑1 = 𝑑 − 2. ℎ1 = 18,38 𝑚𝑚
▪ 𝑑2 = 𝑑 − 0,64953 . 𝑃 = 19,02 𝑚𝑚
▪ 𝑑3 = 𝑑 − 2 . ℎ1 + 𝑎 = 18,16 𝑚𝑚
▪ 𝑝 = 𝑝𝑎𝑠𝑠𝑜 = 1,5 𝑚𝑚
▪ ℎ1 = 0,625 . ℎ = 0,8125 𝑚𝑚
▪ ℎ = 𝑃/ 2 . tan 300 = 1,30 𝑚𝑚
▪ 𝑐 = 2 . 5/6 . ℎ − 𝑎 . tan 300 = 1,13 𝑚𝑚
▪ 𝑎 = ℎ/12 = 0,11 𝑚𝑚
𝐼𝑅𝑒
▪ 𝑛 = 𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑓𝑖𝑜𝑠 = =17
𝑝
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Força de Tração Limite na Seção Menor
𝐹𝑡 𝜋 .𝑑3 2 𝜋 .18,162
▪ 𝜎𝑎 = → 𝐹𝑡 = 𝜎𝑎 ∙ 𝐴𝑑3 → 𝐹𝑡 = 𝜎𝑎 ∙ = 44,8 ∙ = 11603,8 Kgf ≅ 11604 𝐾𝑔𝑓
𝐴 𝑑3 4 4
▪ A carga requerida para rompimento de 1 dos 4 parafusos de fixação do disco de bloqueio do
pino, gira em torno de 113835 N, ou seja, cerca de 4,5% da solicitação de compressão aplicada
sobre a haste. Cargas axiais de operação podem surgir em cilindros hidráulicos durante o
processo de atuação, contudo, entende-se como uma valor aceitável cerca de 1% da solicitação
compressiva. Acima desse percentual, desgastes acentuados no interior da camisa, além de
empenamento da haste podem ocorrer. Importante frisar que os parafusos de fixação
encontrados
68
não apresentavam sinais de avaria.
Classe de propriedades N.m
Rosca (d)
4.8 5.8 8.8 9.8 10.9
M3 0,7 0,9 1,4 1,6 2,0

M3,5 1,1 1,4 2,1 2,4 3,0
M4 1,7 2,1 3,2 3,6 4,6
M5 3,3 4,1 6,2 6,9 8,9

M6 5,7 7,0 10,6 12,0 15,3
M7 9,3 11,4 17,4 19,4 24,8
M8 13,8 16,8 25,6 28,8 36,8

M10 27,4 33,5 51,2 57,3 73,1
M12 47 57 88 98 125
M14 74 91 138 155 198

M16 112 138 210 235 300
M18 156 192 302 - 418
M20 220 269 425 - 586

M22 298 365 578 - 801
M24 377 463 733 - 1013
M27 552 677 1070 - 1482

M30 755 924 1462 - 2022
M33 1014 1246 1963 - 2718
M36 1308 1602 2532 - 3504

M39 1689 2068 3267 - 4515
Torque
69
necessário para aperto dos parafusos grau 8.8 ou ASTM A325 é de 425N.m
▪ Por intermédio de análise incipiente realizada, entende-se que os olhais de fixação traseiros do
cilindro estão subdimensionados frente as solicitações mecânicas atuantes. Percebe-se junto a
esses componentes, deformações plásticas macroscópicas, além de algumas trincas.

70
71
▪ O cilindro hidráulico que desprendeu-se do seu ponto de fixação, foi reparado pela Empresa
Krome e entregue a Vale no dia 18/09/2016. Na ocasião do recebimento para reparo, notou-se
apenas a existência de uma das rótulas. Item esse que apresentava alto índice de oxidação,
além
72
de característica visual de lubrificação deficitária.
▪ Ambas as rótulas radiais especificadas em projeto são do modelo GE 200 DO-2RS. Tais
componentes requerem manutenção periódica. Os critérios construtivos dessas se baseiam na
norma DIN 12 240-1. Importante frisar que essas rótulas necessitam de relubrifcação regular.
Junto aos olhais do atuador não foi observado canais de lubrificação que permitam tal atividade,
ou
73
seja, existe uma falha de projeto desses componentes.
▪ A rótula encontrada junto ao olhal superior do cilindro que

desprendeu-se era do modelo GE 200 ES. Componente
esse que requer relubrificação periódica. Importante frisar
que essa rótula não apresenta vedação dupla conforme
preconiza o projeto. Elevados índices de oxidação, desgaste
tribológico, quebra do anel interno, além de folga expressiva
entre
74
anel interno e pino foram observados visualmente.
▪ A rótula encontrada junto ao olhal inferior do cilindro que desprendeu-se era do modelo GE 200
DO. Componente esse que requer relubrificação periódica. Importante frisar que essa rótula não
apresenta vedação dupla conforme preconiza o projeto.
75
▪ As rótulas aplicadas junto ao cilindro que desprendeu-se eram distintas. Outro ponto
fundamental a ser frisado, refere-se quanto a divergência de uso da especificação de projeto.
Importante salientar que essas rótulas atenderiam as particularidade de uso caso os olhais
tivessem canais de lubrificação, ou seja, a avaria observada nesses componentes se processou
em função da falha de projeto dos olhais.

76
Rótula Inferior Rótula Superior
▪ Observado junto aos olhais de fixação, sobretudo para o olhal do pino que desprendeu-se, que
as rótulas não estavam montadas corretamente. O corte existente no anel externo desse
elemento deverá impreterivelmente ser posicionado na direção perpendicular a carga aplicada.
Tal
77
ação visa assegurar que as rótulas atinjam sua vida útil estimada.
Fatos constatadosInformações
da Engenharia de Engenharia
▪ A pressão máxima operacional que o cilindro pode alcançar sem comprometer a confiabilidade
da haste quanto ao fenômeno de flambagem, se limita a 134 bar. Por entender que picos de
pressão ocorrem comumente durante a realização de trabalho, recomenda-se que a haste do
atuador apresente diâmetro mínimo de 200 mm. Na atual configuração, entende-se que o
fenômeno de flambagem não é capaz de gerar deformações plásticas vistas sob a forma de
empeno, contudo, tensões mecânicas não previstas surgirão junto aos pontos de apoio
solicitando axialmente os parafusos de fixação dos discos de bloqueio. Adicionalmente, os
elementos de vedação do cilindro hidráulico tendem a sofrer desgaste acentuado, além de
termos riscos na parte interna da camisa proveniente o desalinhamento existente. Devido as
rótulas não apresentarem condição de serem lubrificadas, tais fenômenos se fazem de forma
expressiva, dessa forma, a vida útil dos cilindros hidráulicos aplicados tende a ser reduzida
consideravelmente.
78
Fatores Constatado da Engenharia
▪ A pressão de trabalho deverá ser verificada de acordo com o projeto original. O valor dessa
deverá estar limitada a 130 bar. O ajuste feito nas válvulas de pressão instaladas junto ao
cilindro deverá ser de 150 bar.
▪ Os parafusos de fixação do disco de bloqueio se desprenderam de forma gradual. Informação
essa que pode ser ratificada proveniente os elementos de fixação encontrados não
apresentarem indícios de avaria. Vibrações cíclicas pontuais, além de esforços mecânicos
alternados, contribuíram para o desprendimento desses parafusos. Todas essas questões
associadas a falha no processo de fixação desses elementos. Entende-se como falha, questões
voltadas aos seguintes pontos: baixo torque de aperto, modelo das arruelas adotadas, eventuais
folgas
79
existentes.
▪ Visando assegurar maior confiabilidade do sistema de fixação dos discos de bloqueio,
recomenda-se a utilização do sistema de travamento mecânico Nord-Lock com cunhas
deslizantes, conforme estabelece norma DIN 25201. Trata-se de um mecanismo reconhecido
mundialmente, proveniente sua capacidade de fixar uniões aparafusadas expostas a fortes
vibrações e cargas dinâmicas, por intermédio da tensão gerada entre as cunhas de contato.
80
Fatos constatados da Engenharia
▪ Por meio de análise visual feita junto ao olhais de fixação traseiro do cilindro aplicado, notou-se a
presença de trincas e deformações plásticas macroscópicas. Tais evidências são características
contundentes de subdimensionamento desses elementos proveniente as solicitações mecânicas
atuantes. Dessa forma, faz-se necessário reavaliar o projeto visando assegurar maior confiabilidade
operacional ao equipamento. A análise a ser feita deverá tomar como referência uma carga P aplicada
equivalente a 2500 KN.
81
▪ Recomenda-se a utilização de rótulas modelo GE 200 TXA-2LS,

componentes esses que dispensam manutenção, ou seja, não requerem
relubrificação regular, além de serem dotadas de vedações triplas em
ambos os lados. Esses novos elementos propostos tendem a apresentar
uma maior vida útil para condições de carga estática. Situação essa que se
faz para aplicação vigente comparado ao modelo (projeto) de outrora.
Importante mencionar que durante o processo de montagem das rótulas, o
corte existente junto ao anel externo deverá ser posicionado na direção
perpendicular a carga aplicada.
82
▪ A rótula do olhal superior que desprendeu-se apresentava indícios de folga acentuada entre pino e anel
interno. Presunção essa que se fez em função das marcas de oxidação encontradas no anel interno, além
de não haver indícios de arraste do pino durante o seu desprendimento. Entende-se que a fratura do anel
interno da rótula ocorreu no momento que antecede a saída do pino, ou seja, momento esse em que toda
carga de compressão concentra-se em uma diminuta área de contato, desencadeando a aplicação de
tensões
83 com elevada magnitude sobre essa região.
▪ Para que o sistema hidráulico apresente maior confiabilidade operacional, recomenda-se a
modificação dos seguintes pontos. Modificações essas tomadas como referência do diagrama
hidráulico original da máquina instalada:
▪ Instalação de bombas de pistões radiais de deslocamento positivo com vazão variável. Instalar
bomba principal e reserva.
▪ Instalação de filtros absolutos duplex nas linhas de pressão e retorno, razão Beta igual a 1000,
malha de filtragem igual a 10 µm, indicador visual / digital de saturação.
▪ Instalação de válvula proporcional visando assegurar um deslocamento suave do cilindro
durante a realização de trabalho.
84
▪ Respiro dessecante de micro vidro com malha de 3 µm instalado sobre o reservatório.
▪ Ponto de abastecimento fixo para unidade hidráulica.
▪ Ponto de coleta fixo para monitoramento da condição do fluido por meio de análise físico
química.
▪ Recomenda-se a utilização de proteção sanfonada para os cilindros hidráulicos empregados,
além da instalação de respiro entre tampa sobreposta e interior dessa proteção.
85
Bomba Pistões Radiais Desl. Positivo Filtro Duplex com Indicador Saturação Válvula Proporcional
Respiro
86
Desssecante de Micro-Vidro Engate Rápido com Proteção Ponto de Coleta Fixo
87 Cilindro Hidráulico Dotado de Proteção Sanfonada com Silenciadores Pneumáticos Junto a Tampa Sobreposta
Parecer técnico da Engenharia
▪ Entende-se que o fenômeno de queda do cilindro está vinculado ao afrouxamento e
desprendimento dos parafusos de fixação do disco de bloqueio. Os fatores que contribuíram
para esse fenômeno foram: elevada folga existente entre pino e anel interno da rótula, elevada
folga existente entre pinos e olhais, rótulas isentas de lubrificação, flambagem da haste do
cilindro, olhais de fixação inferiores subdimensionados. Se as rótulas do cilindro estivessem
lubrificadas, ou então projetadas para operarem sem manutenção, além de haver um maior
rigor quanto a folga residual entre pino e rótula / pino e estrutura, sistema de fixação dos
parafusos do disco de bloqueio adequado, parafusos devidamente torqueados, diâmetro da
haste do cilindro de 200 mm, olhais de fixação traseiro bem dimensionados, não teríamos a
ocorrência
88
do acidente operacional relatado.
Falta de lubrificação das rótulas (causa contribuinte evidenciada)
A falta de lubrificação das rótulas gera travamento das mesmas, ocasionando vibração e carga
axial excessiva sobre a trava do pino durante movimentação da lança. Essa vibração e o esforço
axial do pino pode desencadear a falha de fixação da trava e consequente desmontagem do pino.
Foi evidenciado falta de lubrificação da rótula do cilindro, que é uma GE200ES, ou seja, tipo
aço/aço e depende de lubrificação com graxa. Inclusive esse modelo de rótula não possui
vedação, dependendo da graxa também para vedação.
89
Melhoria sugerida:
Quanto à causa da falta de lubrificação uma ação de melhoria seria instalar rótulas GE 200 TXA-
2LS que dispensam lubrificação e possuem vedação.
90
Análise do
Processo 5
porquês
91
Técnica dos 5 Porquês
TÉCNICA DOS PORQUÊS
Meta:
Ca usa 1
Por Que ? Motivo O Que Fa ze r
O cilindro de elevação LD caiu sobre a Soltura do pino de fixação parte superior do
Criar linhas na rota de inspeção
plataforma da mesa de giro cilindro LD na lança
contemplando identificar folga nos
olhais superior e inferior do cilindros
de elevação da lança, verificar
fixação dos parafusos e avarias.
Ca usa 2
Afrouxamento dos parafusos de fixação da Estudar meio de fixação para a placa
Soltura do pino de fixação parte superior do
placa de bloqueio do pino do cilindro de do pino do cilindro de elevação e
cilindro LD na lança
elevação da lança criar código Vale para o meio de
fixação a ser aplicados junto aos
discos de bloqueio dos pinos.
Sugere-se fazer uso das arruelas
Nord Lock como conjuntos dos
Ca usa 3
Afrouxamento dos parafusos de fixação da
Falta de torqueamento dos parafusos de Reestabelecer parafusos de classe
placa de bloqueio do pino do cilindro de
fixação da placa no pino de resistência mecânica conforme
elevação da lança
projeto (M20 Grau 8.8) e torque a ser
aplicado nos parafusos de fixação do
disco de bloqueio conforme tabela de
torqueamento para os parafusos.
Ca usa 4
Falta de torqueamento dos parafusos de Criar linhas no plano da manutenção
Falha na manutenção preventiva
fixação da placa no pino preventiva detalhando a verificação de
folga nos olhais inferior e superior do
cilindro de elevação da lança LD e
92 LD, quanto a fixação e avarias nos
mesmos. E correção.
Ca usa 5
Conclusão,
causas e
responsável
93
Conclusão, Causas e Responsável
❖ Conclusão:
A comissão concluiu que o fenômeno da queda do cilindro de elevação LD está vinculado ao

afrouxamento dos parafusos de fixação da trava do pino e desprendimento do pino que fixa o
cilindro na estrutura da lança da Retomadora de caçambas.
❖ Causas:
✓ Falta de torqueamento dos parafusos de fixação do pino da haste do cilindro;

✓ Elevada folga existente entre pino, anel interno da rótula e olhais da estrutura;
✓ Rótulas isentas de lubrificação;
✓ Flambagem da haste do cilindro;
✓ Olhais de fixação inferiores subdimensionados.
Obs. Se as rótulas do cilindro estivessem lubrificadas, ou então projetadas para operarem sem manutenção, além de haver um
maior rigor quanto a folga residual entre pino e rótula / pino e estrutura, sistema de fixação dos parafusos do disco de bloqueio
adequado, parafusos devidamente torqueados, diâmetro da haste do cilindro de 200 mm, olhais de fixação traseiro bem
dimensionados, não teríamos a ocorrência do acidente operacional relatado.
❖ Responsável:
Supervisão de Manutenção
94
Plano de
Ação
95
Plano de Ação
Matrícula Nome O Que Quando
01692855 Rogerio Luciano Oliveira Estudar meio de torqueamento dos parafusos de fixação do pino 30/06/2020
Estudar meio de fixação para as placas dos pinos dos cilindros de elevação
da lança e criar código Vale para o meio de fixação a serem aplicados junto
01660985 Ronaldo Euripedes 29/08/2020
aos discos de bloqueio dos pinos. Sugere-se fazer uso das arruelas Nord
Lock como conjuntos dos parafusos(criar código).
Associar código Vale criado paro os parafusos e as arruelas a lista técnica

do local de instalação do cilindro.
Reestabelecer parafusos de classe de resistência mecânica conforme

01692855 Rogerio Luciano Oliveira projeto (M20 Grau 8.8) e torque a ser aplicado nos parafusos de fixação do 30/06/2020
disco de bloqueio conforme tabela de torqueamento para os parafusos.
Fazer gestão de mudanças para o novo projeto da fixação do cilindro de

elevação da lança (pino, rótula e elementos de fixação).
Criar código Vale da rótula recomendada para aplicação junto ao cilindro.

01703413 Elismar Miquelanti Rótula essa de referência GE 200 TXA-2LS. Codificar os componente no 6º 17/09/2020
nível do SAP para requisição e planejamento de troca e manutenção.
Associar código Vale criado para a rótula a lista técnica do local de

01703413 Elismar Miquelanti 28/09/2020
instalação do cilindro.
96
Plano de Ação
Matrícula Nome O Que Quando
Fazer um estudo sobre a efetividade do sistema hidráulico, avaliar se o

conjunto atual esta dimensionado para a aplicação.
Criar linhas no plano da manutenção preventiva contemplando a verificação

01660985 Ronaldo Euripedes de folga nos olhais inferior e superior do cilindro de elevação da lança LD e 26/06/2020
LD, quanto a fixação e avarias nos mesmos.
Criar linhas na rota de inspeção contemplando identificar folga nos olhais

01660985 Ronaldo Euripedes superior e inferior do cilindros de elevação da lança, verificar fixação dos 26/06/2020
parafusos e avarias.
Fazer um estudo para a utilização de cilindros com haste na dimensão

01660985 Ronaldo Euripedes diametral de 200 mm conforme orientação dos estudos de carga atuantes no 25/11/2020
equipamento elaborado pelo Junior Pereira.
Realizar análise computacional visando desenvolver novos olhais de fixação

01386953 Fabricio Fonseca 25/11/2020
inferiores para os cilindros aplicados.
Verificar ajuste dimensional dos olhais a serem adotados para aplicação das
01386953 Fabricio Fonseca 29/11/2020
rótulas.
Verificar pressão do sistema a ser ajustada em função das condições

operacionais existentes.
01692855
97 Rogerio Luciano Oliveira Ajustar pressões do sistema de acordo com análise feita se necessário. 20/07/2020
Equipe de
Apuração
98
Equipe de Apuração
Matricula Nome
01693044 Ederson Oliveira
81003230 Junior Pereira
01750067 Rafael Tozzo
01509495 Felipe Caldeira
01692855 Rogerio Luciano Oliveira
01473992 Joao Junior
01500849 Leonardo Domingues Dos Santos
01493105 Brianer Fernandes
01485940 Margoleykson Meireles
01485949 Edney Goncalves
01172353 Rubens Albino
81003398 Leonardo Rodrigues Paes
01058362 Jaqueline Motta de Oliveira
01350256 Fabiano Mendes
99
100

Apresentação - Ao - Usina. Ita Ce1 - Queda e Progeção-26er070040 - Rev01 PDF

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Investigação de Acidente

Equipamento / Ativo 26ER0700400

Descrição resumida do acidente operacional

Perda Operacional 02:00hs

Fatos iniciais constatados:

14h55 14h58 14h58

Durante a manobra para

14h59 14h59 15h00

Balizamento em que se encontrava a ER7004. Queda do cilindro no momento de manobra

Alojamento do pino na parte superior da estrutura da maquina, marcas características de folga e

Marca de contato espelhado,

✓ Não houve fraturas nos elementos de fixação do cilindro de elevação LD;

✓ Equipamento operava dentro da faixa que foi projetado;

✓ Falta de lubrificantes nas rotula e pinos do cilindro de elevação;

✓ Falta de padrão para aplicação de elemento de fixação (parafusos e arruelas);

✓ Falta de um dos quatro parafusos de fixação da trava do pino do cilindro de elevação;

Fy: Tensão de escoamento mínima

Parafuso de Fixação do Pino

▪ 𝐶𝑙𝑎𝑠𝑠𝑒 𝑑𝑒 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑀𝑒𝑐â𝑛𝑖𝑐𝑎 = 8.8

▪ 𝑇𝑒𝑛𝑠ã𝑜 𝑑𝑒 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 = 64 𝐾𝑔𝑓/𝑚𝑚2

𝜎𝑎 = 0,7 . 𝜎𝑒 = 0,7 .64 = 44,8 𝐾𝑔𝑓/𝑚𝑚2

Bucha – S995D ( aço SAE 1045),

“O material de menor resistência são os olhais,

✓ Estrutura de fixação do cilindro de elevação parte inferior apresenta trincas na base;

✓ Estrutura do olhal de fixação do cilindro parte superior encontravam-se travados na estrutura da

manutenção de trocas do cilindro;

✓ Rotula aplicada no cilindro de elevação apresentava folga no alojamento da mesma;

✓ Falta de parafuso na placa de fixação parte inferior do cilindro de elevação LD

Massa identificada na balança da TC-7004 dentro da capacidade de projeto 6.000t/h

✓ Operador fazia a manobra padrão de recuperação da pilha de minério Pellet Feed.

✓ Maquina operava dentro da taxa de alimentação de massa projetado.

✓ Operador, após identificar o evento fez o posicionamento/manobra seguro e aciona equipe

responsável para avaliação.

equipamentos estando dentro dos procedimentos de operação. O operador fazias a manobra de

anormalidade nas operações.

✓ Falta de um diário de bordo para relatar eventualidades identificadas no equipamento no

auxilia a equipe de operação e manutenção em tomada de decisão em beneficio ao

equipamento e ao processo produtivo.

pessoas /ou acidentes.

✓ Inspetor não identificou o afrouxamento dos parafusos.

✓ “Turnover” de inspeção menor que um período de 3 anos.

tem acessibilidade para inspeção com o equipamento em operação, tornando a área

susceptível a falhas por estar descoberto por inspeção sensitiva.

✓ A rotatividade no processo de inspeção dificulta a formação de especialista para a função, no

qual pode comprometer na tomada de decisão e no planejamento das atividades de

✓ Código Vale da rótula utilizada no cilindro de elevação da lança é o 15739845 modelo

GE200ES-2RS de fabricação da SKF 35002452

condição, ou seja, quando apresenta anormalidades;

rotulas dos cilindros de elevação;

✓ Falta sistemática de manutenção e planejamento detalhado para troca do cilindro, o mesmo

ocorre por condição e não periodicidade;

pinos de fixação adquiridos neste período eram desprovidos de canal de lubrificação;

orientado a equipe ficara a mercê do conhecimento técnico ou expertise dos colaboradores.

equipamento com a rotula de projeto (necessário lubrificar) a mesma ficava descoberta de

lubrificante por não te ponto de lubrificação;

constava no plano de lubrificação mensal a indicação de lubrificação da rotula do cilindro de

elevação dentro do plano de lubrificação.

• Data da conclusão da ultima preventiva da ER7004 foi 01/04/2020

chegar no equipamento identificou o cilindro LD caído na passarela, corrimão danificado devido

à queda do mesmo, rotula superior do cilindro quebrada ( consequentemente decorrente do

fixação do cilindro e na sequencia deslocamento pino e queda do cilindro.

✓ Plano de manutenção 157106 não especificamente as rotulas do cilindro, informações genéricas