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DECLARACION

JURADA DE CIRCULACIÓN

DNU Nº 297/2020- AISLAMIENTO SOCIAL PREVENTIVO Y OBLIGATORIO

Art.6 incs 11, 12, 13, 14,15,18, 19 y 23.

EL QUE SUSCRIBE…………………………………………………………………………………….. DNI……………………………….


EN MI CARÁCTER DE ………………………………………….. DE LA EMPRESA ………………………………………………............................
CUIT ……………………….….... RADICADAS SUS ACTIVIDADES EN ………………………………………….….…………………………………..
LOCALIDAD…………………………………………………………..DEPARTAMENTO……………………………………………………………………….
ME DIRIJO A REALIZAR TAREAS DE……………………………………………………………………………………………………………………………
AL ESTABLECIMIENTO ………………………………………………………CON DOMICILIO Y/0 PUNTOS GEOREFERENCIALES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LOCALIDAD:……………………………………………………. DEPARTAMENTO: ……………………………………………….
TELEFONO DE CONTACTO Y DIRECCION DE MAIL: ……………………………………………………………………………………………………

DEDICADA A LA ACTIVIDAD DE:

O PRODUCCION DE ALIMENTOS Y BEBIDAS


O DISTRIBUCION DE ALIMENTOS Y BEBIDAS
O DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS, PRODUCTOS DE HIGIENE, LIMPIEZA E INSUMOS DE
PRIMERA NECESIDAD
O PRODUCCION Y DISTRIBUCION Y COMERCIALIZACION AGROPECUARIA Y PESCA
O COMERCIO EXTERIOR
O GUARDIAS MINIMAS DE OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO DE YACIMIENTOS, PLANTAS DE
TRATAMIENTO Y/O REFINACION DE PETROLEO Y GAS
O TRANSPORTE Y DISTRIBUCION DE ENERGIA ELECTRICA, COMBUSTIBLES LIQUIDOS,
PETROLEO Y GAS, ESTACIONES EXPENDEDORAS DE COMBUSTIBLES Y GENERADORES DE
ENERGIA ELECTRICA

AUTORIZACION A PERSONAL DEPENDIENTE Y/O PRESTADOR DE SERVICIOS APTO PARA REALIZAR TAREAS:
NOMBRE:………………………………………………………………………………………………………………………………..
DNI:…………………………………………………………………………………………………………………………………………
MATRICULA Nº……………………………………………………… (Para Profesional)
DESCRIPCION DE TAREAS :………………………………………………………………………………………………………….

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE DECLARACIÓN JURADA SON
VERIDICOS, HACIENDOME RESPONSABLE CIVIL Y PENALMENTE PARA EL CASO DE RESULTAR FALSOS LOS DATOS
CONSIGNADOS EN LA MISMA.---------------------------------------------

LA PRESENTE AUTORIZACIÓN SE ENMARCA EN EL CONTEXTO DE CRISIS SANITARIA COVID 19 QUE ATRAVIESA


NUESTRO PAÍS SIENDO LA ACTIVIDAD DESARROLLADA POR EL PRESENTE DE CARÁCTER ESENCIAL PARA LA
POBLACIÓN DE LA REPÚBLICA ARGENTINA.

LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN; …………………………………………………..

PLAZO DE VALIDEZ; …………………………

______________________________
Firma y Aclaración del responsable