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NIT. 900.351.018-2

HISTORIA CLÍNICA Nº: 1084867939 Fecha: 26 DE ABRIL DE 2020

ALERTA MÉDICA_______________________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres: ELVIA ISABEL
Apellidos: BETANCURT BRAND
Tipo de identificación: CEDULA DE CUIDADANIA Número: 1084867939
Fecha de nacimiento: 28/01/1992 Edad: 28 AÑOS
Nacionalidad: COLOMBIANA Estado Civil: SOLTERA
Dirección Residencia: ASENTAMIENTO ALTO MIRADOR
Teléfono Residencia: 3204393178 Celular: 3204393178
Ocupación: AUXILIAR DE ENFERMERIA SALUD VITAL
Correo: NO DESCRIBE
Responsable o acudiente: Tel:
Cuidador: Tel:
Aseguradora: NUEVA EPS
Remitido por:
2. MOTIVO DE CONSULTA
VISITA DOMICILIARIA
3. ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE FEMENINA DE 28 AÑOS, QUIEN LABORA COMO AUXILIAR DE ENFERMERIA DE
SALUD VITAL EN EL PROGRAMA DE CUIDADOS CRONICO EN DOMICILIO, COMO
CUIDADORA DE PACIENTES CON DISPACIDAD, DESCRIBE QUE HA TENIDO CONTACTO
ESTRECHO CON UNA PERSONA QUE HA PRESENTADO SINTOMAS RESPIRATORIOS QUE ES
POSITIVA PARA SARS-COV-2 (COVID-19), DESCRIBE QUE SOLO HA PRESENTADO MALESTAR
Y DOLOR EN EL CUERPO DE MANERA OCACIONAL DE UNA SEMANA DE EVOLUCION POR 4
DIAS CEDIERON ESPONTANEAMENTE HACE APROXIMADAMENTE 1 SEMANA,
ACTUALMENTE NIEGA CEFALEA, NO FIEBRE, NO TOS, NO RINORREA, NO CONGESTION
NASAL, NO ANOSMIA NI AGEUSIA. NO FATIGA. SE ENCUENTRA EN SEGUIMIENTO
EPIDEMIOLOGICO POR LA SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL, Y SOLICITAN
VALORACION MEDICA Y PARA TOMA DE MUESTRA PARA REALIZACION DE PRUEBA
MOLECULAR PARA SARS-COV2. NIEGA HIPERTENSION ARTERIAL, NI DIABETES, NO
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES NI RENALES, NI TOMA MEDICAMENTOS QUE
GENEREN INMUNOSUPRESION.

4. ANTECEDENTES
Personales
Médicos: NIEGA
Cardiovasculares: NIEGA Diabetes: NIEGA
Farmacológicos: NIEGA Alergias: NIEGA
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Cirugías: CESAREA Alteración de Tiroides: NIEGA

Familiares
NO DESCRIBE
Gineco-Obstetricos

G:---1------ P:---1-----A:--------C:--------- PLANIFICACIÓN:----------------------- SI:--------NO:------

Sigla G: Grávida P: Partos A: Abortos C: Cesáreas

Otros:
_____________NIEGA________________________________________________________________________
Hábitos

Fuma: Si No Frecuencia Actividad física: Si No Cual

Frecuencia Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si No Frecuencia

M 5. REVISIÓN POR SISTEMAS

Cabeza:___NIEGA_____________________________________________
Cuello:_________NIEGA________________________________________
Tórax:_________________NIEGA __________________________________________
Abdómen:______ NIEGA _________________________________________________
Extremidades superiores:________ NIEGA _________________________________
Extremidades inferiores:___NIEGA _______________________________________
Sistema Nervioso Central:_ NIEGA _______________________________________
Genitourinario:__ NIEGA _________________________________________________
Piel y anexos:____ NIEGA_________________________________________________

6. EXÁMEN FÍSICO
Tensión Arterial: 110/60 Frecuencia Cardiaca: 74 Frecuencia respiratoria: 18
Temperatura: 36.7 Peso aprox: 57 (Kg) Talla: 156 (Cm) IMC. 22.8 SO2: 99%
ENCUENTRO PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL ALERTA CONCIENTE
COLABORADORA, CON TAPABOCAS EN EL MOMENTO DEL EXAMEN, MUCOSAS
HUMEDAS NASAL Y FARINGEA SIN ERITEMA, ESCLERAS ANICTERICAS,
CUELLO NO MASAS NO INGURGITADO
CP: RSCSRITMICOS SIN SOPLOS PULMONES SIN AGREGADOS SIN DISNEA
ABD: BLANDO DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACION NO MASAS NO MEGALIAS
EXTREMIDADES: SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES
NEUROLOGICO: ALERTA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO

7. SOLICITUD DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

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Cuadro Hemático: Perfil lipídico:

Glicemia Pre: Pos: TSH: T3 T4
Tiempo de coagulación: Parcial de Orina:
Otros:
8. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1. POSIBLE INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION B342

9. LECTURA DE EXÁMENES DE LABORATORIO

10. DIAGNÓSTICO
1. POSIBLE INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION B342

11. PLAN DE TRATAMIENTO EXTENSIÓN HOSPITALARIA

1. ACETAMINOFEN TAB X 500 MG, TOMAR 2 TAB CADA 8 HORAS SI PRESENTA
FIEBRE Y MALESTAR GENERAL
2. SE EXPLICA LAS MEDIDAS PARA AISLAMIENTO DOMICILIARIO: (AISLAMIENTO
DOMCILIARIO POR 14 DIAS DESDE EL INICIO DE LOS SINTOMAS)
2.1 INSTALAR AL PACIENTE EN UNA HABITACIÓN INDIVIDUAL Y BIEN VENTILADA
2.2 LIMITAR LOS MOVIMIENTOS DEL PACIENTE DENTRO DEL DOMICILIO Y REDUCIR
AL MÍNIMO LOS ESPACIOS COMPARTIDOS
2.3 LOS DEMÁS HABITANTES DEL HOGAR DEBEN INSTALARSE EN UNA HABITACIÓN
DISTINTA; SI ELLO NO ES POSIBLE, DEBEN MANTENER UNA DISTANCIA MÍNIMA
DE DOS METROS CON EL ENFERMO
2.4 LIMITAR EL NÚMERO DE CUIDADORES. DE SER POSIBLE, DE LA ATENCIÓN DEL
PACIENTE SE DEBE OCUPAR UNA PERSONA QUE GOCE DE BUENA SALUD
2.5 RESTRINGIR LA ENTRADA DE VISITANTES HASTA QUE EL PACIENTE NO SE HAYA
RECUPERADO POR COMPLETO Y ESTÉ LIBRE DE SIGNOS O SÍNTOMAS
2.6 APLICAR LAS MEDIDAS DE HIGIENE DE MANOS DESPUÉS DE CUALQUIER TIPO
DE CONTACTO CON LOS ENFERMOS O CON SU ENTORNO INMEDIATO, AL
IGUAL QUE ANTES Y DESPUÉS DE PREPARAR ALIMENTOS, ANTES DE COMER,
DESPUÉS DE USAR EL BAÑO Y SIEMPRE QUE SE ADVIERTA SUCIEDAD EN LAS
MANOS
2.7 CUANDO SE ENCUENTREN EN LA MISMA ESTANCIA QUE EL PACIENTE, LOS
CUIDADORES DEBERÁN UTILIZAR UNA MASCARILLA QUIRÚRGICA BIEN
AJUSTADA QUE CUBRA LA BOCA Y LA NARIZ
2.8 SE DEBE EVITAR EL CONTACTO DIRECTO CON LOS FLUIDOS CORPORALES —
SOBRE TODO LAS SECRECIONES ORALES Y RESPIRATORIAS— Y CON LAS HECES.
2.9 NO SE DEBEN REUTILIZAR LAS MASCARILLAS NI LOS GUANTES.
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2.10 EN LA ESTANCIA DEL ENFERMO ES NECESARIO LIMPIAR Y DESINFECTAR

DIARIAMENTE LAS SUPERFICIES DE USO COTIDIANO CON LAS QUE EXISTA
CONTACTO FRECUENTE
2.11 LA ROPA, LAS SÁBANAS Y LAS TOALLAS SUCIAS DEL PACIENTE DEBEN
SEPARARSE Y LAVARSE A MANO CON AGUA Y JABÓN ORDINARIO, O A
MÁQUINA A 60–90 °C CON DETERGENTE ORDINARIO, Y DEJARSE SECAR POR
COMPLETO.
2.12 LOS GUANTES, LAS MASCARILLAS Y OTROS DESECHOS GENERADOS
DURANTE LA ATENCIÓN DOMICILIARIA AL PACIENTE DEBEN COLOCARSE EN UN
RECIPIENTE CON TAPA SITUADO EN LA HABITACIÓN DEL PACIENTE Y
POSTERIORMENTE ELIMINARSE COMO DESECHOS INFECCIOSOS ( BOLSA ROJA)
2.13 IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA: DIFICULTAD PARA
RESPIRAR, TOS CON EXPECTORACION, DETERIORO DEL ESTADO GENERAL,
DIARREA, VOMITO PROFUSO, DESHIDRATACION.
3. SE SOLICITA TOMA DE MUESTRA PARA REALIZACION DE ESTUDIO MOLECULAR
(PCR) PARA SARS-COV-2
4. SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS
ANALISIS
ELVIA ISABEL ES UNA PACIENTE QUIEN TIENE NEXO EPIDEMIOLOGICO CLARO DE
CONTACTO ESTRECHO PARA COVID -19, EN SEGUIMIENTO POR LA SECRETARIA DE
SALUD DEPARTAMENTAL, PARA DETECCION DE NUEVOS CASOS, ACTUALMENTE NIEGA
SINTOMATOLOGIA, PERO ES UN POSIBLE CASO PACIENTE COVID-19 ASINTOMATICO, POR
LO QUE SE REALIZA LA TOMA DE MUESTRA PARA ESTUDIO MOLECULAR SARS-COX2, DEBE
CONTINUAR EN AISLAMIENTO DOMICILIARIO ESTRICTO, SE EXPLICA QUE
SINTOMATOLOGIA PUEDE PRESENTAR, ADEMAS SE EXPLICAN LAS MEDIDAS BASICAS
PARA DISMINUIR EL RIESGO DE CONTAGIO POR ESTE NUEVO VIRUS, COMO ES EL LAVADO
DE MANOS, EL USO ADECUADO DEL PATABOCAS, NO TENER CONTACTO ESTRECHO
MENOS DE 2 METROS CON OTRAS PERSONAS, ENTRE OTRAS. SE ACLARAN DUDAS.
ADEMAS SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS.

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FRANCISCO JAVIER MONTEALEGRE
CC: 7711160
RM: 168/056

FORMULA MEDICA
NOMBRE: ELVIA ISABEL BETANCURT BRAND
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HISTORIA: 1084867939
FECHA: 26 DE ABRIL DEL 2020

R/
 SE SOLICITA PRUEBA MOLECULAR PARA SARS-COV-2 (CORONAVIRUS), HISOPADO
NASOFARINGEO

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FRANCISCO JAVIER MONTEALEGRE
CC: 7711160
RM: 168/056

FORMULA MEDICA
NOMBRE: ELVIA ISABEL BETANCURT BRAND
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HISTORIA: 1084867939
FECHA: 26 DE ABRIL DEL 2020

R/
 SE DA INCAPACIDAD MEDICA POR 10 DIAS DESDE EL 26 DE ABRIL DEL 2020 AL 05
DE MAYO DEL 2020. POR DIAGNOSTCIO DE INFECCION AGUDA DE LA VIA
RESPIRATORIA SUPERIOR CIE10: J069

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FRANCISCO JAVIER MONTEALEGRE
CC: 7711160
RM: 168/056