CONTROL PRENATAL

Es el conjunto de acciones y procedimientos médicos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico

y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbimortalidad materno-fetal.

Los objetivos del control prenatal son:

• Identificar los factores de riesgo
• Determinar la edad gestacional
• Evaluar el estado de salud materno-fetal
• Educar a la madre

El elemento básico de la consulta prenatal lo constituye una buena historia clínica, en la que se deben investigar:

DATOS PERSONALES

Edad. Esta juega un papel importante para la salud de la madre y del futuro neonato, tanto en el embarazo como en el
parto.
 El embarazo en la adolescente tiene un manejo diferente al de un embarazo en edades más avanzadas de la
vida fértil
 El embarazo en la mujer de edad avanzada tiene un aumento de la incidencia de anomalías fetales, además de
ser más propensa a complicaciones sistémicas tipo hipertensión, diabetes, etc.

Estado civil. Por las implicaciones psicosociales que inciden sobre la madre soltera, madre en trámites de divorcio,
etc.

Procedencia. Las migraciones internas y externas traen consigo enfermedades propias de las diferentes latitudes de
donde procede la gestante.

Raza. Algunas enfermedades atacan con preferencia a ciertos grupos étnicos, como la drepanocitosis en negros e
indios y la talasemia en asiáticos, indios y pakistaníes.

Actividad laboral: exposición a químicos (ej. pesticidas en mujeres que manipulan alimentos agrícolas) o radiación
ionizante (ej. tecnólogos médicos).

HISTORIA ACTUAL

Se debe interrogar la fecha de la última regla (FUR) para calcular la edad gestacional en semanas y la fecha probable
de parto (FPP) según regla de Naegele, que consiste en restarle 3 meses a la fecha de la última regla y añadirle 7 días.
Ejemplo de esta regla:
Fecha de la última regla: día (6), mes de julio (7)
+ (7) -(3)
Fecha probable de parto: día (13), mes de abril (4)

La edad gestacional, es el número de días transcurridos desde el primer día de la última menstruación (FUM) a la
fecha actual. Esta se expresa en semanas y días. Por ejemplo: 26 semanas + 2 días.

La gestación dura en promedio 280 días (40 semanas), con un rango de distribución normal entre 38-42 semanas. Sin
embargo, el período de menor riesgo perinatal es entre las 38-41 semanas.

 Para el cálculo de la edad gestacional, se debe establecer que la FUM sea segura y confiable.
  En caso de que la FUM no sea segura o confiable, el diagnóstico de la edad gestacional se realiza en base a los
hallazgos ecográficos, idealmente en base a una ecografía precoz (7-10 sem).

• FUM segura, es aquella en que la paciente recuerda con precisión la fecha

• FUM confiable, es aquella que establece que desde la menstruación hasta la ovulación pasaron 15 días.

Casos en que no es confiable:

• Ciclos irregulares
• Uso de Anticonceptivos Orales (ACO) en los últimos 3 meses
• Amenorrea por otra causa (por ejemplo: lactancia)

 Para el cálculo de la edad gestacional mediante ecografía se efectúan diferentes mediciones, según la edad
gestacional. Variables útiles son: tamaño del saco gestacional, longitud céfalo-nalgas, diámetro biparietal y
longitud femoral.

La ecografía no solo es útil para el diagnóstico de la edad gestacional, sino también permite el diagnóstico confiable
de:
• Ubicación del saco gestacional (normotópico o ectópico)
• Vitalidad del embrión/feto
• Número de fetos (embarazo único o múltiple)
• Anatomía fetal

Tamaño del saco gestacional

Existen tablas que correlacionan el tamaño del saco gestacional con la edad gestacional; sin embargo, no es un
parámetro muy preciso para el diagnóstico de la misma. Es útil considerar los siguientes parámetros:
• El saco gestacional es visible en la ecografía transvaginal desde las 4-5 semanas
• El tamaño del saco se relaciona con la edad gestacional:
 5 semanas: 10 mm
 6 semanas: 20 mm
 7-8 semanas: 30 mm

Longitud céfalo nalgas (LCN)

Es el mejor parámetro ecográfico para el diagnóstico de la edad gestacional. Se mide en línea recta desde la cabeza
(corona) hasta las nalgas; se toma en un plano sagital en donde se visualicen el cráneo, el dorso fetal y la nalga. La
LCN es medible entre las 6-12 semanas; cuando la LCN se encuentra entre 3 y 58 mm. Antes de las 6 semanas es
difícil y posterior a las 12 semanas el feto deja de estar flectado.

Diámetro Biparietal (DBP)

La medición entre los huesos parietales, en un corte axial de la cabeza fetal, es útil en el cálculo de la edad gestacional
entre las 10-20 semanas; y constituye el mejor parámetro entre las 14-20 semanas, junto a la longitud femoral.

La técnica de medición requiere visualizar un plano axial donde se observe la sombra de los tálamos, el cavum del
septum pellucidum y la hoz del cerebro, y debe medirse de tabla externa (proximal) a tabla interna del hueso parietal
distal.

Longitud femoral (LF)

La medición del fémur de extremo a extremo, es útil en el cálculo de la EG en embarazos mayores a 10 semanas,
pero con margen de error creciente. Entre las 14-20 semanas, es similar al DBP, con un margen de error de + 14 días.

Para medir LF, se toma en cuenta toda su extensión, midiendo desde el tercio medio de la epífisis distal hasta el tercio
medio de la epífisis proximal sin incluir el reflejo especular de la epífisis femoral.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
 Se debe averiguar el número de embarazos anteriores
 En caso de aborto, precisar si presentó sintomatología de dolor o sangrado para descartar incompetencia
cervical, semanas de gestación en que ocurrió, si le practicaron o no curetaje y si tuvo alguna complicación.
 Es importante precisar si durante el ultrasonido practicado antes del aborto se observó embrión con latido,
para diferenciar un huevo anembrionado de un huevo muerto retenido
 Por último, saber si hay antecedentes de enfermedades del trofoblasto y cuál fue su seguimiento.

Se debe precisar la evolución de los embarazos anteriores:

 historia de complicaciones como hipertensión inducida por el embarazo, hemorragias, enfermedades
intercurrentes como diabetes, infecciones urinarias, etc.
 Tipo de parto anterior, fecha de nacimiento y edad de la gestación en que ocurrió. Si fue inducido o
espontáneo, eutócico o distócico,
 Indicación de la cesárea o del fórceps, tipo de anestesia utilizada y si hubo morbilidad materna.

En el puerperio es importante conocer:

 Si hubo lactancia,
 Cuánto tiempo duró
 Complicaciones como dolor, mastitis, etc.
 Si hubo complicaciones quirúrgicas, hemorrágicas, infecciosas, etc.
 Historia de los niños anteriores, desarrollo psicomotor, anomalías congénitas; si fue prétermino, a término,
postmaduro.
 Complicaciones neonatales como ictericia, membrana hialina, mortalidad, etc.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Se debe indagar la historia familiar de la gestante en especial sobre:

 Diabetes, anomalías congénitas, alteraciones cromosómicas, enfermedades cardiovasculares, sobre todo
hipertensión y embarazos múltiples.
 También es importante averiguar si entre la pareja existe algún grado de consanguinidad (parentesco por
descender del mismo tronco familiar), por la elevada frecuencia de malformaciones congénitas que hay en los
descendientes de estas parejas.

ANTECEDENTES PERSONALES

Ginecológicos:
 Edad de la menarquia y tipo de regla
 Infecciones genitales, particularmente sífilis, herpes,etc.
 Tiempo y tipo de relaciones sexuales
 Uso de métodos anticonceptivos, cuánto tardó en lograr el embarazo luego de suspenderlos, si hubo
infertilidad previa y que tipo de tratamiento recibió para lograr el embarazo.

Cardiovasculares.
Debido a las modificaciones que produce el embarazo en el sistema cardiovascular, como aumento del volumen
sanguíneo, del gasto cardíaco, del volumen de eritrocitos, etc. es de gran importancia saber si existe alguna
enfermedad cardiovascular como:
 Valvulopatías, miocardiopatías, insuficiencia cardíaca, hipertensión, etc.

 Establecer la clase funcional en que se encuentra para el momento del embarazo

 Medicamentos que usa para controlar la enfermedad.

Pulmonares. Es importante conocer si sufre de enfermedades como asma bronquial, tuberculosis, bronquitis crónica,
hipertensión pulmonar, etc. En caso de asma se debe precisar la severidad, frecuencia y fecha de la última crisis.
Renales. Se debe indagar acerca de infecciones urinarias a repetición porque si no se tratan durante el embarazo
podrían ser causa de amenaza de parto pretérmino, infecciones neonatales, etc. Conocer si existen antecedentes de
insuficiencia renal aguda o crónica, fístulas urogenitales, urolitiasis, etc.

Gastrointestinales. Debido a que la gestación produce una serie de cambios fisiológicos que se parecen mucho a los
trastornos digestivos de la mujer no embarazada, es importante conocer si existen antecedentes de úlcera péptica,
gastritis, ictericia, estreñimiento y hepatopatías.

Neurológicos. Existen ciertas alteraciones neurológicas durante el embarazo debido a los cambios fisiológicos que
experimenta el organismo. La aparición de ciertos síndromes como el síndrome del túnel carpiano y la neuritis
ciática, son ejemplos frecuentes de estas alteraciones.

Sin embargo, es importante conocer la existencia de ciertas afecciones preexistentes como las convulsiones, los
tumores cerebrales y la miastenia gravis, que pueden tener una alteración durante el curso del embarazo

La cefalea es frecuente por efecto de las hormonas placentarias y las pacientes con historia previa suelen padecer una
exacerbación de este síntoma.

Las deformidades de columna son importantes de conocer debido a que la embarazada presenta, con frecuencia,
dolores lumbares por los cambios físicos que la gestación produce sobre el centro de gravedad, además de los
problemas de compresión por el sobrepeso, obesidad, etc.

Los trastornos psiquiátricos y de inestabilidad emocional son importantes de precisar porque el embarazo ocasiona una
sobrecarga emocional que puede afectar a las pacientes lábiles.

Endocrinológicos. El control inadecuado de enfermedades como diabetes, trastornos tiroideos o alteraciones del
funcionalismo de las glándulas suprarrenales puede ocasionar complicaciones maternofetales, por lo que es importante
conocer hace cuánto tiempo la padece, si se encuentra bajo control y qué medicación utiliza.

Quirúrgicos. Se debe interrogar acerca de intervenciones ginecológicas, sobre todo las de útero, cura operatoria de
prolapso, fístulas urogenitales, fracturas de fémur o de la pelvis que puedan impedir un parto por vía vaginal, etc.

Hábitos. Es importante conocer el uso de tabaco y drogas (marihuana, cocaína, heroína, L.S.D., etc.) que producen
una serie de efectos sobre el embarazo y el feto como son: ruptura prematura de membranas, desprendimiento
prematuro de placenta, placenta previa, bajo peso al nacer y aumento de la morbi-mortalidad perinatal. También se
debe conocer y educar acerca de los hábitos alimenticios, deportes que practica, recreaciones, etc.

EXAMEN FÍSICO

Examen físico general. En la primera consulta se debe evaluar:

 La talla, la tensión arterial y el peso.
 Se debe hacer particular énfasis en la auscultación cardiopulmonar, el examen del sistema vascular periférico,
la observación y palpación adecuada de las mamas, la tiroides y el abdomen.

Examen gineco-obstétrico.
 Se debe observar y palpar los genitales externos, piso perineal, si existe o no cisto o rectocele y el grado del
mismo, descartar la presencia de lesiones inflamatorias, desgarros, tumores, etc.
Es recomendable practicar:
 Un examen con espéculo para el estudio del cuello uterino mediante citología cérvico-vaginal, descartar
pólipos, ectropión y desgarros.

 Un examen de la vagina, su amplitud, si existen tabiques o paquetes varicosos; flujo, cantidad, color, olor y,
de ser posible, examen microscópico en fresco y cultivo
  Se debe practicar un tacto para descartar embarazo ectópico, tumores uterinos o pélvicos, tamaño del útero,
que debe ser el esperado para la fecha de amenorrea, lo que permite desde el inicio del control presumir el
diagnóstico de mola, embarazo múltiple o error en la fecha de la última regla, especialmente si no se cuenta
con un equipo de ecosonografía.

 Hay que valorar el estado del cuello, sobre todo del orificio interno, el cual debe estar cerrado, si se trata de
una nulípara, o puede permitir el paso de la punta del dedo por el orificio cervical externo, si se trata de una
multípara. La permeabilidad del orificio cervical interno permite sospechar una incompetencia cervical.

 Se debe determinar el crecimiento uterino mediante el uso de una cinta métrica desde el borde superior del
pubis hasta el fondo uterino. Si el embarazo tiene más de 9 semanas, se puede oír el foco fetal mediante el
ultrasonido de efecto Doppler y, si no se cuenta con ese equipo, hay que esperar a la semana 20 para auscultar
el latido con el estetoscopio de Pinar.

EXÁMENES DE LABORATORIO

En la primera consulta se debe practicar:

 Hemograma o hematocrito-hemoglobina. La anemia es frecuente en el embarazo. Este estudio se debe
repetir al comienzo del tercer trimestre, aun en casos normales sometidos a terapia con hierro y folatos. El
contaje y fórmula leucocitaria permite descartar procesos infecciosos bacterianos o virales, leucemia, etc.

 Grupo sanguíneo y Rh, para el estudio de incompatibilidad sanguínea materno-fetal.

 Coombs indirecto, para establecer si la madre está o no sensibilizada

 VDRL o RPR, para diagnóstico de embarazadas con sífilis y tratamiento oportuno para prevenir la infección
fetal o reducir el daño. Si la prueba es positiva, se solicitará una prueba treponémica. En el sistema público, y
si no se tiene seguridad de contar pronto con el resultado de la prueba treponémica, se recomienda iniciar el
tratamiento con penicilina, a la espera del resultado.

 VIH, para el diagnóstico de madres portadoras de VIH, con el fin de prevenir la transmisión vertical.

 Sedimento orina y urocultivo: Para identificar pacientes con infección urinaria y bacteriuria asintomática, la
cual es un factor de riesgo para parto prematuro.

 Glicemia de ayuno, para identificar pacientes con diabetes gestacional

 HBsAg, este examen del tamizaje para Hepatitis B al inicio del control prenatal, permite la detección precoz
del virus y así reducir las consecuencias fetales en más del 95% de los casos.

A las 28-32 semanas se solicitan los siguientes exámenes.

 VDRL o RPR.
 Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) con 75 gr de glucosa.
 Hemograma o hematocrito.

A las 35-37 semanas

 Cultivo vagino-perineal para identificar portación de estreptococo del grupo B (SGB)

Ecografías de Rutina:
 Ecografía precoz (7-10 semanas): permite diagnosticar o confirmar la edad gestacional, el número de fetos y
su viabilidad.
 Ecografía 11-14 semanas: permite medir la Translucencia Nucal, medida útil en la evaluación del riesgo de
aneuploidía (ej. trisomía 21 y otras) o cardiopatía congénita.
  Ecografía morfológica (22-24 semanas): precisa la anatomía fetal. En esta ecografía es posible efectuar una
cervicometría (predicción del riesgo de parto prematuro) y doppler de arterias uterinas (predicción de riesgo
de preeclampsia).

 Ecografía tercer trimestre (34-36 semanas): permite evaluar el crecimiento fetal, la localización placentaria
y el volumen de líquido amniótico.

INDICACIONES

 Medidas generales: en cada uno de los controles se harán indicaciones respecto de la vida habitual de la
mujer embarazada, se informará de las restricciones (ej. alcohol, tabaco, carne cruda, lácteos sin pasteurizar) y
de las cosas que puede hacer sin inconvenientes (ej. ejercicio, trabajo, actividad sexual, etc.).

 Medicamentos: en el primer trimestre reforzar la indicación de ácido fólico (0.4 mg/día en población de bajo
riesgo y 4 mg/día en población de alto riesgo). Después de las 12 semanas indicar suplemento en hierro (200
mg de hierro elemental al día en un polivitamínico) y calcio (ingesta de lácteos o comprimidos de calcio).

 Solicitar exámenes y/o ecografías de rutina.

 Indicaciones especiales según patologías detectadas
 Citar al siguiente control prenatal Periodicidad de los Controles: En la Red de Salud se utiliza la
recomendación del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología.
 Cada 4 semanas hasta las 28 semanas
 Cada 3 semanas entre 28 y 36 semanas
 Cada 7 días entre las 36 y 41 semanas