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Lugar y Fecha:

Señores:
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE COOPERATIVAS
Presente.-

Por medio de la presente solicito, para su reservación, la aprobación del nombre de la siguiente Cooperativa:

1)_______________________________________________________________________________________________

2)_______________________________________________________________________________________________

3)_______________________________________________________________________________________________

de conformidad con lo establecido en Art. 14 de la Ley Especial de Asociaciones Cooperativas, en concordancia con la
Resolución Nº. 004, emanada de la Superintendencia Nacional de Cooperativas en fecha 26/07/02, Publicada en Gaceta
Oficial no. 37.503 de fecha 12 de Agosto del 2002.

OBJETO DE LA COOPERATIVA
(seleccione máximo 2 casillas)
( ) Agropecuaria ( ) Prestación de Servicios Comerciales ( ) Producción Artesanal

( ) Ahorro, Crédito y Financiera ( ) Prestación de Servicios Educativos ( ) Producción Industrial

( ) Avícola y Porcina ( ) Prestación de Servicios Industriales ( ) Transporte de Carga

( ) Consumo ( ) Prestación de Servicios de Salud ( ) Transporte de Pasajeros

( ) Minera ( ) Prestación de Servicios Técnico Profesional ( ) Vivienda

( ) Pesquera ( ) Prestación de Servicios Turísticos ( ) Otro:

DATOS DE LOS SOCIOS


SOCIOS (Nombres y Apellidos) C.I. Firma Socios Fundadores
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DOMICILIO DE LA COOPERATIVA

Dirección: ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Municipio:_________________________________________ Estado: _______________________________________

Teléfono: _________________________________________

Atentamente,

___________________________________________ _______________________________________________
Nombres y Apellidos del Socio Solicitante Firma Socio solicitante
C.I. No.:

Dirección Socio Solicitante: __________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Teléfono:_______________________ Correo Electrónico (opcional): ______________________________

Autorizo a la Superintendencia Nacional de Cooperativas a asignar un nombre si los anteriormente señalados ya existen
SI ( ) NO ( )

La solicitud debe ser llenada en letra de molde y con los datos y firmas completos