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AUTODICHIARAZIONE

Il sottoscritto____________________________________________
nato/a a _____________________(___) il _________residente a_________________________
in via ___________________ nr. ___ identificato a mezzo_____________________________ nr.
_________________________, rilasciato/a da ____________________________________ in
data ________, utenza telefonica ______________________ (mail._________________).
Consapevole delle conseguenze penali previste in caso di dichiarazione mendaci a pubblico ufficiale (art. 495 C.P.)

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

• Di essere in transito da___________________________________________________


• Proveniente da________________________ diretto a __________________________
• Presso (indicare indirizzi, utenze e tutto quanto utile per un controllo):
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Di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio di cui all’art. 1, lett. a) del
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 e dell’art. 1 comma 1° e
2° del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 9 marzo 2020 concernente lo
spostamento delle persone fisiche, nonché delle sanzioni previste dall’art 4 comma 1° del
Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri dell’8 marzo 2020 in caso di
inottemperanza (art. 650 C.P. salvo che il fatto non costituisca più grave reato e che la
veridicità di quanto dichiarato potrà essere controllata anche successivamente 9);

Che il viaggio è determinato da:

__ comprovate esigenze di servizio;


__ situazioni di necessità;
__ motivi di salute;
__ rientro presso il proprio domicilio, abitazione o residenza.

A questo riguardo, dichiaro che:


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(lavoro presso…sto rientrando al mio domicilio sito in…devo effettuare una visita medica presso… altri motivi particolari etc…)

Data, ora e luogo del controllo, __________________________________________________

Il dichiarante
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L’operatore di polizia
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