Instituto Nacional de Salud del

Niño – San Borja

“Año del Buen Servicio al Ciudadano"

FICHA SOCIAL

Para ser llenado por el Equipo de Recursos Humanos:

N° de
Fecha de Ingreso:
Contrato:

Unidad/ Sub Unidad/ FOTO

Servicio

Cargo: Remuneración:

Para ser llenado por el Trabajador:

Datos Personales

Apellidos: Nombres: Sexo: M F

Fecha de
Nacionalidad: Edad:
nacimiento:

Carné de
DNI N° Lic de Conducir
Extranjería

N° de
Estado Civi: Soltero(a) Conviviente Casado(a) Separado(a) Viudo(a) Divorciado
hijos

Domicilio actual Distrito

Teléfonos (fijo y
Correo electrónico:
celular)

Banco: Indique usted el N° de Cta. del

RUC: SI NO N°
Banco de la Nación

En caso de emergencia comunicarse al teléfono: Persona a contactar:

Datos Familiares

¿Vive con
Núcleo Familiar Ud.?

Fecha de
N° Apellidos y nombres Parentesco Estado civil Grado de instrucción Profesión Sí No
nacimiento

Cónyugue o
1
Conviviente

2 Hijo(a)

3 Hijo(a)

4 Hijo(a)

5 Hijo(a)

¿Depende
económicame
nte de Ud.?

Fecha de
N° Apellidos y nombres Parentesco nacimiento o Estado civil Grado de instrucción Profesión Sí No
Edad
1 Madre

2 Padre

3 Hermano(a)

4 Hermano(a)

5 Hermano(a)
Datos de Educación

Centro de Estudios Grado de instrucción Año cursado Título Obtenido Observaciones

Datos de Vivienda y Comunidad

Ubicación: Residencial/Urbanización AA.HH Cooperativa/Agrup./Asociación Otros __________________________________

Tenencia: Propia Alquilada Guardianía Invasión Familiar Otros ________________

Material: Noble Madera Adobe Esteras Quincha Mixto Otros ______________________

Servicios: Luz Agua Desague Teléfono Cable Internet Otros ______________________

Problemas sociales que ocurren en su comunidad:

Drogadicción Pandillas Robos Alcoholismo Otros ________________________________________________________

Datos de Salud
Alergias: Sí No Enfermedades: Si No Medicamentos:
BETALACTAMICOS DIABETES Indique que medicamentos toma actualmente:

(Penicilina - Cefalospotínicos) HIPERTENSIÓN 1 __________________________________

ANALGÉSICOS - ANITI - INFLAMATORIOS ASMA 2 __________________________________

(Kerotolaco - Diclofenaco - Ibuprofeno) EPILEPSIA 3 ___________________________________

OTRAS : OTRAS: 4 __________________________________

_____________________________________ _____________________________

Grupo Sanguíneo:
_____________________________________

Datos Económicos
Ingreso promedio mensual (en soles):

Trabajador: Cónyugue: Otros:

Egresos promedio mensual (en soles):

Deudas
Agua Alimentación
Financieras
S
F Seguro de
e Luz Medicamento
a Salud
r S O
m
v Teléfono o Vestimenta t Seguro de Vida
i
i c r
l Seguro de
c Cable i Educación o
i Sepelio
i o s
Internet a Movilidad Vehículo
o
r
s
Otros Otros Otros

Total: Total: Total:

Declaración Jurada:

Confirmo la exactitud y la veracidad de las declaraciones, antes expresadas que nada he ocultado, omitido o disimulado, siendo el único responsable de la
información remitida; y autorizo a que sean investigados para los fines que el Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja convenga.

APELLIDOS Y NOMBRES: _____________________________________________ __________________________

Firma

San Borja, de de 2017

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