DIRECCIÓN NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

FICHA GENERAL DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA EPIDEMIOLÓGICA

1. IDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD OPERATIVA

PROVINCIA……………………………………. CANTON……………………………………….. PARROQUIA…………....................
AREA DE SALUD……………………………………………..UNIDAD OPERATIVA………………………………………………………..
INSTITUCIÓN………………………………………………….FECHA DE INVESTIGACIÓN: DÍA…….. MES…….. AÑO………. SEMANA………

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EDAD……………………. SEXO………………… GRUPO ÉTNICO (habla lengua nativa)……………………………………
ESCOLARIDAD………………………………….. OCUPACIÓN……………………………….ESTADO CIVIL……………………………….
DOMICILIO……………………………………………………………………………… LOCALIDAD……………………………………………………………
PARROQUIA…………………………………………….. CANTÓN……………………………………….. PROVINCIA…………………………………….

3. INFORMACIÓN CLINICA:
3.1 FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS……………………………………

3.2 SIGNOS Y SÍNTOMAS:

SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS

3.3 EVOLUCION DEL CASO:

3.4 DIAGNOSTICO(S) PRESUNTIVO(S):

HOSPITALIZADO SI………….. NO…………. FECHA DE HOSPITALIZACIÓN……………………………………..

HOSPITAL/UNIDAD DE SALUD………………………………………………………………………………………………………………….
Nº DE H CLINICA……………………. DÍAS DE HOSPITALIZACIÓN…………… CONDICIÓN DE ALTA: VIVO----- FALLECIDO-----

4. INFORMACION EPIDEMIOLÓGICA:
4.1 ANTECEDENTE VACUNAL:
VACUNA SI VACUNA NO IGNORA
Nº DOSIS FECHA ULTIMA DOSIS

4.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS

LUGAR PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA
NOMBRE LOCALIDAD URB/RUR
LUGAR PROBABLE DE LA INFECCION
DONDE ESTUVO HACE UNA SEMANA
PROCEDENCIA SI ES MIGRANTE
HA VISTO PERSONAS CON IGUAL SÍNTOMAS
OTRO: ESPECIFIQUE
TIEMPO PROBABLE DE LA INCUBACIÓN DE LA ENFERMEDAD

ANTECEDENTES DE EXPOSOCIÓN A VECTORES, HOSPEDEROS SI OCURRIO NO

O FUENTE DE INFECCIÓN FECHA LUGAR

4.3 INFORMACIÓN DE CONTACTOS

NOMBRE EDAD SEXO RELACIÓN DE DIRECCIÓN SÍNTOMAS FECHA INICIO EXPOSICIÓN A

PARENTESCO DOMICILIARIA SI/NO DE SÍNTOMAS FUENTE
INFECCIÓN

5. INFORMACIÓN DE LABORATORIO
5.1 OBTENCIÓN DE MUESTRAS
Nº DE FECHAS TIPO DE MUESTRA
MUESTRA TOMA MUESTRA ENVIO AL RECEPCION GOTA SUERO EXTENDIDO HISOPADO: OTRO: OTRO:
LABORATORIO LABORATORIO GRUESA LAMINAR

5.2 RESULTADOS DE LABORATORIO:

FECHA MUESTRA PRUEBA VALORES INTERPRETACIÓN
LABORATORIO DE REFERENCIA
POST NEGAT. ENFERMEDAD
FECHAS RESULTADO
ENVÍO RECEP POST NEG

6. CONCLUSIONES DE LA INVESTIGACIÓN:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO FUE
ENFERMEDAD CONFIRMADO DESCARTADO CASO BROTE O EPID.
LABORATORIO CLIN. EPID.

MODO DE TRANSMISION PROBABLE: FUENTE DE INFECCION PROBABLE:

ACTIVIDADES DE CONTROL EJECUTADAS:

FECHA DE LA INVESTIGACION………………………………………
RESPONSABLE……………………………………………………………..