Cartilla de Modelo de Historia Clínica

HISTORIA CLINICA
NOMBRE DEL ALUMNO(A):

Fecha: 14/08/18 Hora: 10:23 am Número de HC:

I Anamnesis
Directa

1. Filiación
 Nombre:
 Fecha de Nacimiento: 28/09/02
 Edad: 15 años Sexo: Masculino Estado civil: Soltero
 Grado de instrucción (si es que aplica): Cursa el tercero de
secundaria
 Religión: Católica
 Lugar de nacimiento: Hospital María Auxiliadora, Lima, Perú
 Lugar de procedencia: Villa María del Triunfo, Lima, Perú
 Nombre de la persona responsable:
 Fecha de hospitalización: 11 de agosto de 2018

2. Enfermedad actual

2.1 Tiempo de enfermedad: 60 horas

2.2 Síntomas principales: Dolor abdominal y Nauseas
2.3 Forma de inicio: Insidioso
2.4 Curso de la enfermedad: Agudo
2.5 Relato de la enfermedad:

Paciente refiere que inicia sintomatología caracterizada por dolor

abdominal difuso de tipo opresivo, de moderada intensidad asociado a
falta de deposiciones hace aproximadamente 60 horas antes de la
hospitalización. 24 horas antes del ingreso, paciente refiere que el dolor
se localiza a Fosa Iliaca Derecha y Flanco Derecho. Paciente agrega
que el dolor es ahora de alta intensidad, asociado a nauseas sin llegar a
vomitar.

3. Funciones biológicas
Apetito: Sigue comiendo a sus horas normales Sed: Disminuida, toma tres
vasos de agua al día Orina: 3 veces al día sin características
especiales Deposiciones: No defeca
Sudor: Normal. Peso: Sin alteraciones. Sueño: Duerme 7 horas en las
noches, menos la última noche que tuvo mucho dolor.

4. Antecedentes

4.1)Personales:

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 Inmunizaciones
Refiere Cartilla de vacunaciones completa según esquema MINSA.

Patológicos (Referir cronológicamente)

 Niega hospitalizaciones previas, ni reacciones alérgicas a ningún

medicamento.

HTA: (-) DM: (-) Hepatitis: (-) Asma: (-) RAM: (-) VIH: (-)

TBC: (-)

4.2 Familiares
Madre, Padre y 3 hermanos (3,2 y 1 año) aparentemente sanos, con
resfriados ocasionales.

4.3 Generales
Vive en una casa de material noble, con 3 habitación para 7
personas. Cuenta con luz, agua y desagüe. Sin animales.

II EXAMEN CLINICO

1. Examen General

- Funciones Vitales:
Tº: 36,6ºC. P.A.: 110/80 según enfermería. FC: 112 x’ en 1 minuto. FR:
18 x’ en 1 minuto. Peso: 69 kg. Talla: 1, 65 cm.
- Aspecto General: AREG, AREH, AREN, Vestido de acuerdo a
temperatura, con facie dolorosa.
- Piel: Piel caliente, ligeramente pálida, suave. Sin cicatrices ni equimosis
aparentes. Implantación capilar adecuada, uñas presentes y limpias.

- Tejido celular subcutáneo

No se evidencias nódulos ni ganglios inflamados a la inspección.
- Sistema osteomioarticular (SOMA)
Huesos: Sin dolor a la palpación. No hay deformaciones aparentes.
Músculos: Músculos de buen tono, no se parecían fasciculaciones ni
mioclonías. No se evidencia ni refiere pérdida de fuerza.
- Articulaciones: Movilidad activa y pasiva conservada. Rango de
movimiento articular dentro de los parámetros normales. No hay signos
de dolor a la movilización ni de disminución de la acción.

Sistema linfático: No se palpan ganglios ni adenopatías en cadena

ganglionar. No se evidencian edemas.

2. Examen Regional

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Cabeza
Cráneo: Normocefalo y simétrico. Sin hematomas aparentes.
Ojos: No se evidencia nistagmus ni ninguna alteración mayor.
Párpados: Parpadeo espontáneo sin edema.
Esclerótica: Blanca, sin congestión.
Conjuntiva: Ligeramente pálida.
Córnea: Sin opacidades aparentes.

Pupilas: CIRLA, Simétricas.

Fondo de ojo: Diferido.
Nariz: De consistencia regular, s/ aleteo nasal, Ligera secreción
transparente. No pólipos. Tabique bien posicionado. Ambas fosas nasales
permeables.
Oídos: Pabellón auricular íntegro s/ deformidades. Otoscopía normal
s/tapones de cerumen
Boca: Simétrica, labios bien humectados c/ piezas dentales completas,
s/gingivitis.
Dientes: Completas. Caries en algunas piezas dentales.
Encías: Encias humectadas y de buen color. No hay lesiones aparentes.
Orofaringe: Sin exudado ni eritema aparente. No hay alteraciones.
Glándulas salivales: No dolorosas, no hipertóficas
Cuello: Simétrico, no doloroso a la palpación. Sin masas ni ganglios
inflamados.

Tórax y Pulmones

Inspección: Ectomorfo. s/ tiraje costal. Respiración abdominal. Ritmo

Respiratorio normal s/ cicatrices
Palpación: Vibraciones Vocales normales, Caja torácica íntegra y sin
lesiones. Amplexion y Amplexación normales.
Percusión: s/ alteraciones aparentes.
Auscultación: MV pasa bien en ACP. No se auscultan ruidos agregados ni
sugerentes de ninguna alteración. A la espiración no se escucha
ninguna alteración.

CARDIOVASCULAR

Región del cuello: Pulso saltón en arteria carótida derecha

Región pre cordial:

Inspección: Choque de punta visible.

Palpación: Choque de punta palpable en 4to Espacio Intercostal Izquierdo,
Línea Medio Clavicular. Latidos rítmicos de buena intensidad.
Auscultación: s/ soplos. s/ruidos agregados ni distendidos. Latidos de buena
intensidad.

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ABDOMEN:
Inspección: Abdomen distendido con bolsa de colostomía de lado derecho. No
se evidencia circulación colateral, visceromegalias aparentes ni hernias.

Auscultación:
RHA(-), No hay sopolos.

Palpación superficial:
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda.
No se puede explorar Hígado ni vísceras.

Percusión:
Sonoridad normal y sin alteraciones. Signo de la Oleada (-).

GÉNITO URINARIO:
Diferido

ANO Y RECTO:
No se realizó.

SISTEMA NERVIOSO

Aspecto Funcional: Paciente despierto y alerta con facie de dolor e inquieto.

Nervioso a la anamnesis.

Pares Craneales:

No realizado por que vinieron a darle medicina.

Función Motora: tono fuerza muscular, movimientos involuntarios

Función sensitiva superficial y profunda. Sensación de posición y movimiento
Función cerebelar: no realizado.

Reflejos:

Profundos: bicipital, tricipital y aquiliano presentes.

Superficiales: abdominales superiores e inferiores presentes.
Anormales: Ninguno evidenciado.
Alteraciones de la Marcha: no evaluado.
Signos meníngeos: rigidez de nuca, signos de Kernig y Brudzinsky negativos.

IV PRESUNCION DIAGNOSTICA

1. Diagnóstico Sindrómico (al ingreso):

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a. Síndrome doloroso abdominal

b. Síndrome nauseoso
c. Síndrome abdomen agudo quirúrgico

2. Diagnóstico Nosocomial:
a. Apendicitis Aguda Complicada
b. d/c Obstrucción intestinal.

3.-Examenes complementarios:
a. Examen de orina completo
b. Hemograma
c. Rx de Tórax y Abdómen s/ contraste

4.- Plan

a. NPO
b. Hidratación: Peso: 69 kg x 40 ml = 2760ml por vía EV.
Dar 1300 ml en las primeras 8 horas pre quirúrgicas y después de la
cirugía reevaluar.
c. Antibioticos: Ceftriaxona 2g/24hrs EV + Metronidazol 500mg/8hrs.
d. Analgesia: Ketoprofeno 2m/kg/12 hrs EV
e. Protector gástrico: 150 mg EV
f. Medias descompresoras.
g. Preparar para SOP

NOMBRE LEGIBLE- CARGO -FIRMA