SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN SIG-4415

CUESTIONARIO DE CONTROL PREVENTIVO CONTRA COVID-19 Versión 3

Abril 2020

Nombre y Apellidos: JAIME RAFAEL

Lugar de residencia: NA
DECLARACIÓN DE SALUD:

CENSO
¿Vive con personas que presten servicios de salud? NO
¿Vive con adultos mayores de 65 años, o personas con NO
enfermedades preexistentes?
Observación:

ANTECEDENTE DE VIAJES
¿Ha estado en algunos de estos países en los últimos 30 días? China, Japón, Corea del Sur, Singapur, Irán, Italia,
Alemania, España, Estados Unidos, Ecuador, otro
Colombia
¿Ha realizado viajes nacionales a algún lugar con alto número de casos? – como Bogotá, Cali, Medellín, otro
NA

1. SINTOMAS ACTUALES SI/NO OBSERVACIONES

Fiebre (______oC) NO
Malestar general NO
Tos NO
Dificultad respiratoria NO
Dolor de garganta NO
Vómito NO
Fatiga NO
Otros síntomas:
Fecha de inicio de los síntomas:

2. CONTACTOS EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS SI/NO

Con personas que tuvieran alguno de los anteriores síntomas: NO
Con personas con sospecha o diagnóstico de COVID: NO
Con personas que han realizado viajes internacionales : NO

3. PREGUNTAS SOLO PARA CASOS CON RESPUESTAS POSITIVAS SI/NO

Ha consultado a su EPS por los síntomas o por los contactos positivos: NO
Ha cumplido el tiempo de aislamiento requerido para contactos o síntomas: NO

4. AUTORIZACIÓN DE INGRESO SI/NO

Se autoriza el ingreso al turno: APTO
Se ordena iniciar aislamiento y consultar a la EPS: NO

OBSERVACIONES

Nombre de evaluador: Usuario Contratista

Fecha: 18/05/2020
Fecha Del Sistema:18/05/2020 08:11:14 PM JAIME RAFAEL Usuario Activo:userContratista Página 1 de 1