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Volume 6, Issue 1, 2002 ISSN 1329 - 1874

Traduzione a cura di: Infermiera BARATTI ROBERTA,


Centri studi EBN -Direzione Servizio Infermieristico e
Tecnico, Azienda Ospedaliera diBologna – Policlinico
S.Orsola-Malpighi, Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna, Italia
ebn@orsola-malpighi.med.unibo.it

BestPractice
Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals
Cura degli occhi nei pazienti ricoverati in
terapia intensiva (ICU)
Fonte delle Livelli di Evidenza
Questo foglio informativo Tutti gli studi sono stati categorizzati secondo la forza
informazioni riguarda i seguenti
dell’evidenza basata sul seguente sistema di classifi-
cazione rivisitato.2
Questo foglio informativo di Best concetti: Livello I Evidenza ottenuta da una ricerca
sistematica di tutti i trials randomizzati controllati
Practice è basato su una Revisione
• Problemi oculari nelle unità di rilevanti.
Sistematica1 della letteratura condotta Livellol II Evidenza ottenuta da almeno uno studio
terapia intensiva
randomizzato e controllato ben disegnato.
sotto la supervisione del Joanna
Livello III.1 Evidenza ottenuta da trials pseudo-ran-
• Perdita di meccanismi di
Briggs Institute per l'Evidence Based domizzato controllato (collocazione alternata o
protezione altri metodi).
Nursing And Midwifery. I riferimenti
Livellol III.2 Evidenza ottenuta da studi comparativi
primari sui quali sono basate queste • Problemi potenziali con controlli simultanei e assegnazione non ran-
domizzata (studi di coorte), studi caso–controllo o
informazioni sono disponibili nel report
• Risultati della revisione serie di casi con un gruppo controllo.
delle revisioni sistematiche reso Livello III.3 Evidenza ottenuta da studi comparati con
disponibile dal Joanna Briggs Institute controllo storico, due o più bracci singoli di studi, o
gruppi ad alto rischio e dipendono una serie di casi senza gruppo di controllo parallelo.
e presso il sito internet:
dalle cure oculari per mantenere Livello IV Evidenza ottenuta da serie di casi sia
www.joannabriggs.edu.au post- test o pre-test e post–test.
l'integrità della superficie oculare.
Essa rappresenta una delle più impor-
Introduzione Questa revisione sistematica è stata
tanti e semplici manovre di nursing da
condotta al fine di determinare i metodi
La cura degli occhi rappresenta una effettuare nei pazienti ventilati. L'incide-
più efficaci per prendersi cura degli
parte delle cure prestate nei reparti di nza di disturbi oculari nella popolazione
occhi di tali pazienti.
terapia intensiva ai pazienti che hanno di pazienti di terapia intensiva è piuttosto
alterazioni o compromissione dei difficile da quantificare. Ciò è dovuto a
meccanismi protettivi. Tuttavia, alcune
Problemi oculari in ICU fattori come la scarsa documentazione
popolazioni ospedaliere sono a La cura degli occhi è riconosciuta ed al fatto che, se comparata all'assis-
maggiore rischio di altre di sviluppare come una procedura del nursing di tenza infermieristica per stabilizzare i
complicanze durante il ricovero. I base essenziale per i pazienti critici al sistemi vitali dei pazienti, la cura degli
pazienti non coscienti o sedati o fine di prevenire le complicanze quali i occhi è spesso considerata come di
paralizzati rappresentano uno di questi traumi o le infezioni oculari. secondaria importanza.
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Tuttavia, il paziente non cosciente, dalla maggiore suscettibilità dell'occhio includono scarsa cura degli occhi,
sedato o curarizzato è esposto ad una all'essiccamento. Ciò può essere l'impiego di materiali contaminati per la
varietà di insulti a gli occhi potenzial- esacerbato dalla riduzione della cura degli occhi e la presenza di
mente dannosi. Le complicanze oculari secrezione determinata dalla sommin- microrganismi patogeni, in particolare
possono andare da una lieve infezione istrazione di farmaci come l'atropina, gli provenienti dal tratto respiratorio del
congiuntivale sino a danni corneali più antistaminici, la fenotiazina, la disopi- paziente. La chemosi congiuntivale
seri ed ulcere corneali. Danni oculari ramide, e gli antidepressivi triciclici. (edema), altrimenti conosciuta come
permanenti possono essere la Tutti questi fattori determinano un dan- "occhio ventilatorio", è considerato un
conseguenza di ulcerazioni, per- neggiamento delle normali difese delle effetto avverso fisiologico del supporto
forazioni, vascolarizzazione e superfici congiuntivali e corneali. ventilatorio e dei farmaci utilizzati per
cicatrizzazione della cornea. facilitare tale supporto. Questi possono
Problemi potenziali generare un aumento acuto della
pressione intraoculare che promuove
Perdita dei per i pazienti in ICU l'emorragia subcongiuntivale. La venti-
meccanismi protettivi L'esposizione e l'essiccamento delle lazione a pressione positiva
superfici dell'occhio possono esitare in intermittente (IPPV) comporta
I pazienti ammessi in ICU spesso
cheratopatia superficiale, una malattia ritenzione idrica e stasi venosa. Lo
richiedono la ventilazione meccanica e
non infiammatoria della cornea. Essa squilibrio idrico e l'aumento della per-
la maggior parte loro è sedata al fine di
comporta una compromissione dell'in- meabilità, frequenti nei pazienti critici,
assicurare un migliore comfort e
tegrità della superficie epiteliale promuovono anch'essi l'edema con-
facilitare il trattamento. Alcuni pazienti
corneale. Dall’esposizione corneale giuntivale. Si pensa che i problemi
sono resi paralizzati, per mezzo di
che ne consegue si possono oculari associati alla ventilazione
rilassanti muscolari, al fine di
determinare l'ulcerazione, la per- meccanica si realizzino in
ottimizzare l’assistenza. Altri pazienti
forazione e la cicatrizzazione, le quali, conseguenza di un aumento delle
possono non essere coscienti a causa
anche se fenomeni autolimitanti, pressioni intratoraciche e, in
di sottostanti condizioni cliniche, come
possono causare un danno particolare, con l'impiego di pressioni
nel caso dei traumatizzati cranici. La
permanente. Le abrasioni corneali espiratorie positive (PEEP) uguali o
normale chiusura delle palpebre viene
superficiali sono il risultato più maggiori di 5 cm H2O.
mantenuta durante il sonno dalla
frequente dell'esposizione oculare. Un
contrazione tonica del muscolo Si pensa, inoltre, che una esacer-
altro potenziale problema è rappresen-
orbicolare. L'uso di rilassanti muscolari bazione dell'edema congiuntivale
tato dalla cheratite che si riferisce ad
riduce la contrazione tonica di questo possa realizzarsi quando il nastro del
un'infiammazione della cornea dovuta
muscolo e determina la chiusura tubo endotracheale è fissato in maniera
a fenomeni infettivi.
oculare solo con una forza passiva. troppo stretta. I "nastri di sicurezza"
Inoltre con la sedazione, si può La cheratite batterica, o da costrittivi possono compromettere il
verificare una riduzione della motilità esposizione, è considerata una ritorno venoso dalla testa, determinan-
spontanea dei bulbi oculari e vi può complicanza associata alla esposizione do congestione venosa e ciò può
essere la perdita del riflesso di ammic- corneale ed alla compromissione del determinare potenzialmente un
camento. Tutti questi fattori normale film lacrimale. aumento della pressione intraoculare.
interferiscono con il mantenimento del L'infiammazione della congiuntiva, L'edema congiuntivale può condurre ad
film lacrimale che ricopre normalmente detta congiuntivite, è un altro rischio ed una inadeguata chiusura delle
la superficie oculare. Un'inadeguata è causata da un'infezione batterica, palpebre, e se la congiuntiva prolassa
chiusura delle palpebre determina virale, ambientale o da fattori allergici. oltre la palpebra, aumentano l'essicca-
un'aumentata evaporazione del film Fattori potenzialmente predisponenti le mento corneale e la riparazione
lacrimale. Il risultato è rappresentato infezioni oculari, nei pazienti ventilati epiteliale difettosa.
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Risultati della revisione
Anche se la cura degli occhi è percepita • Garze imbevute di L'efficacia di questi due provvedimenti è
come una procedura semplice, viene • soluzione salina o di acqua sterile. stata valutata in termini di prevenzione
spesso applicata in modi molto diversi delle abrasioni corneali.
Nonostante i vari suggerimenti in
nei vari istituti. Vengono utilizzate
letteratura riguardanti la regolare
a. Gocce oculari
diverse misure di mantenimento della
igiene degli occhi, non sono state Un solo RCT ha analizzato l'efficacia
superficie oculare che vanno dalla
reperite ricerche che valutino dell'istillazione regolare di gocce lubrifi-
semplice pulizia delle palpebre alla
canti di metilcellulosa (Methop forte)
sutura delle stesse per mantenere questo approccio alla cura degli occhi.
contro l'applicazione di bende di
l’adeguata chiusura degli occhi. Gli
polietilene (Gladwrap) sugli occhi.
interventi assistenziali per gli occhi sono 2. Prevenzione dell'essicca-
Questo studio ha trovato che nel gruppo
stati divisi in quattro categorie principali: mento in cui venivano applicate le protezioni
regime di igiene degli occhi, prevenzione
Sono stati impiegati molti approcci oculari di polietilene la frequenza delle
dell'essiccamento oculare, chiusura
differenti allo scopo di mantenere il film abrasioni corneali era decisamente
delle palpebre, programmi di cura degli
lacrimale e facilitare la normale umidifi- inferiore (una persona su 30 nel gruppo
occhi.
cazione corneale per prevenire di studio), rispetto al gruppo sottoposto
La ricerca nella letteratura ha identifi- l'essiccamento delle superfici oculari e alle gocce lubrificanti di metilcellulosa (8
cato sei studi clinici che hanno valutato comprendono: persone su 30).
l'efficacia degli interventi di cura degli
• Camere di umidificazione in b. Pomate oculari:
occhi. Questi studi consistono in tre
polietilene (Clingwrap, Gladwrap,
studi randomizzati e controllati (RCTs), Due RCTs hanno esaminato l’instil-
Cellphane) film/coperture.
uno studio controllato, uno studio non lazione di pomate per la prevenzione di
• Gocce di metilcellulosa abrasioni corneali. Il primo RCT ha
controllato ed uno studio prima e dopo.
Deve essere notato che questi tre • Unguento di metilcellulosa esaminato l’efficacia dell’applicazione

RCTs appaiono in più di una categoria (Lacrilube) di pomate di lacrime artificiali

dato che ogni studio valuta una serie di • Lubrificanti in generale (Duratears) contro la chiusura passiva

interventi. delle palpebre. La chiusura passiva


• Gel di poliacrilamide (Geliperm)
delle palpebre in questo studio
• Garze di paraffina (Jelonet)
1. Regime d'igiene degli consisteva nella chiusura delle
• Gocce di ipromellosa (lacrime palpebre, fisicamente effettuata dall'in-
occhi
artificiali) fermiere. Questo studio ha individuato
Vi sono vari metodi utilizzati per la
• Antibiotici profilattici lubrificanti. che avvenivano meno abrasioni nel
pulizia degli occhi, che comprendendo:
gruppo sottoposto alle pomate oculari
Sono stati identificati due studi controllati
• Pacchi sterili contenenti una di lacrime artificiali (2 persone su 25)
e randomizzati che hanno valutato i
boccetta di ceramica , cotone rispetto al gruppo in cui veniva
metodi per prevenire l'essiccamento
idrofilo e soluzione di acqua effettuata la chiusura passiva (9
della superficie oculare. In uno si è
sterile. presone su 25).
analizzata l'efficacia delle gocce oculari,
• Normale toilette degli occhi con
nel secondo, l'efficacia delle pomate.
soluzione salina.

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Risultati della revisione
Il secondo RCT ha esamintato l’effetto del- • garze di paraffina;
l’applicazione di una pomata di ipromellosa • cerotti/tamponi per gli occhi;
(Lacrilube) due volte l’ora rispetto le coperture
• schermi per gli occhi;
di polietilene (Glapwrap). I risultati di questo
• gel di poliacrilamide;
studio suggeriscono che non vi sono significa-
tive differenze rispetto alla abrasione corneale • suture palpebrali a freddo (suture di

tra il gruppo sottoposto al Lacrilune (4 trazione delle palpebre inferiori);

persone su 60) rispetto al gruppo sottoposto • tarsoraffia temporanea (barra laterale o


al Gladwrap (0 persone su 50). mediale o sutura di Fuch).

La chiusura passiva delle palpebre effettuata


c. Copertura di Polietilene (Gladwrap)
dagli infermieri (come precedentemente
Due RCTs hanno valutato l’efficacia relativa al
discusso) era significativamente meno
posizionamento di film di polietilene
efficace nella prevenzione delle abrasioni
(Gladwrap) sugli occhi, come misura per
corneali, rispetto alle pomate di lacrime
prevenire la secchezza oculare. In entrambe i
artificiali (Duratears). Nessun altro studio è
trials, le camere di umidificazione di
stato individuato. Così mentre molti altri
polietilene erano confrontate con l’istillazione
interventi come i tamponi o i cerotti, i gel, le
di prodotti oculari (gocce di lubrificanti di metil-
suture ed i nastri, sono comunemente racco-
cellulosa in un RCT e pomata di Lacrilube
mandati in letteratura, nessuno è stato
nell’altro). I risultati di questi RSTs sono stati
soggetto ad alcuna valutazione.
raggruppati in una metaanalisi per confrontare
le coperture in polietilene alla istillazione 4. Programmi di cura degli occhi
oculare sia di gocce che di pomate. La
La letteratura suggerisce che vi sono stati
metaanalisi ha dimostrato una significativa
diversi tentativi di standardizzare l’assistenza
differenza in favore delle coperture in
agli occhi in terapia intensiva mediante
polietilene nella riduzione delle abrasioni
l’adozione dei seguenti interventi:
corneali rispetto alla istillazione oculare.
• formazione dello staff
3. Chiusura delle palpebre
• Impiego ed implementazione degli
Numerosi approcci sono stati impiegati per algoritmi di cura degli occhi
assicurare la chiusura delle palpebre ed • Sviluppo di linee guida generali per la
includono: cura degli occhi
• nastro adesivo;
In letteratura sono stati proposti programmi
• garze; di assistenza oculare, tuttavia, nessuno è
• garze imbevute di soluzione salina; stato valutato attraverso RCT.

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Riassunto dei maggiori risultati individuato la presenza di abrasioni corneali nel
40% dei pazienti. Un altro studio ha suggerito
I maggiori risultati di questa revisione
che oltreil 60% dei pazienti in terapia intensiva
sistematica sono che vi sono poche valutazioni
che riceve sedazione per più di 48 ore può
per gli interventi di assistenza agli occhi nei
incorrere in una abrasione corneale. Un altro
reparti di terapia intensiva. In base alle limitate
studio ha riportato che nel 42% dei pazienti
informazioni sembra che le coperture in
furono individuate abrasioni corneali di diverso
polietilene siano più efficaci delle gocce e delle
grado, e che la maggior parte di queste
pomate oculari. Tuttavia, sia le gocce oculari
abrasioni furono individuate nella prima
che le pomate sono più efficaci della istil-
settimana dal ricovero.
lazione oculare.
Mentre gli edemi e le infezioni degli occhi sono Questi risultati indicano che il rischio di

spesso citati come un problema per questa abrasioni corneali è un problema significativo

popolazione vi sono state poche valutazioni delle nei pazienti in terapia intensiva. I risultati sotto-

strategie preventive. Sembra che dei molti lineano chiaramente l’importanza

interventi e prodotti utilizzati o raccomandati nella dell’assistenza oculare per questi gruppi di

letteratura, pochi siano stati oggetto di persone.

valutazione In base a questi risultati, si Oltre alle abrasioni corneali, l’edema congiunti-
suggerisce che vi è un urgente bisogno di ulteriori vale e le infezioni sono comunemente citate
indagini in tutti gli aspetti dell’assistenza agli come eventi avversi. La ricerca nella letteratura
occhi per i pazienti ricoverati in terapia intensiva. nono ha individuato studi che indagano gli
interventi per prevenire questi due esiti. La
L'incidenza dei problemi oculari mancanza di ricerche in quest’area è un grave
Un altro aspetto molto importante rilevato da problema e determina l’ambito del difficile
questa revisione sistematica è che le abrasioni problema.
corneali avvengono nei pazienti ricoverati in
terapia intensiva. I risultati di un RCT suggerisce L’impatto dell’assistenza agli occhi
che le abrasioni corneali possono accadere sulla famiglia
entro un periodo di tempo relativamente breve,
Un articolo ha rilevato che il porre il Gladwrap
che va dalle 48 ore a una settimana.
sugli occhi di una persona nei reparti di terapia
In base a tre RCTs l’incidenza della abrasioni intensiva ha un significativo impatto sul suo
corneali va dal 3,33% al 22% della popolazione aspetto. Informazioni aneddotiche suggeriscono
ricoverata in terapia intensiva. Durante una che l’assistenza agli occhi può avere un signi-
analisi prospettiva di 50 pazienti randomizzati, ficativo impatto sui parenti. Tuttavia, non
ricoverati in terapia intensiva, uno studio ha sembrano esserci indagini a riguardo.

T HE J OANNA B RIGGS I NSTITUTE

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Raccomandazioni

In base ai risultati di tre piccoli RCTs, sono proposte le seguenti raccomandazioni:

• La cura degli occhi deve far parte dei provvedimenti rivolti a tutti i pazienti in ICU (Livello II).

• Le pomate e le gocce sono più efficaci nel ridurre l’incidenza abrasioni corneali rispetto a non
effettuare instillazioni oculari. (Livello II).

• Bendaggi in polietilene (Gladwrap) sono più efficaci nel ridurre l’incidenza delle abrasioni
corneali rispetto alle gocce ed alle pomate. (Livello II).

Dato che queste raccomandazioni sono basate su informazioni limitate questa è un’area di urgente
bisogno di ulteriori ricerche.

References
1. Joyce, N, 2002, Eye care for intensive care patients, A Systematic Review No. 21 The Joanna Briggs Institute for Evidence Based
Nursing and Midwifery, Adelaide.
2. NHMRC, 1999, A guide to the development, implementation and evaluation of clinical practice guidelines, Canberra, NHMRC.

“The procedures described in Acknowledgments


• The Joanna Briggs Institute for Evidence
Best Practice must only be used
Based Nursing and Midwifery, Margaret The systematic review was
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JBIEBNM, 2002 Eye Care for Intensive Care throughout Australia, New Zealand
T HE J OANNA B RIGGS I NSTITUTE
Patients, Best Practice Vol 6 Iss 1, Blackwell
Publishing, Australia. and Hong Kong.

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