MEJORAMIENTO EN LA ASISTENCIA DE PROCESOS ADMINISTRTIVOS DE SALUD

ENFATIZANDO LA HUMANIZACION, ENFOQUE DIFERENCIAL Y SEGURIDAD DE LOS

PACIENTES DE LOS USUARIOS DE IPS MUNICIPAL DE IPIALES

APRENDIZ TEC. APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD:

VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO
DAYANA ELICETH ERAZO YELA
C.S.C.L.I. SENA

CENTRO SUR COLOMBIANO DE LOGISTICA INTERNACIONAL SENA

TECNICO APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD
IPIALES – NARIÑO
2020
 MEJORAMIENTO EN LA ASISTENCIA DE PROCESOS ADMINISTRTIVOS DE SALUD
ENFATIZANDO LA HUMANIZACION, ENFOQUE DIFERENCIAL Y SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES DE LOS USUARIOS DE IPS MUNICIPAL DE IPIALES

APRENDIZ TEC. APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD:

VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO
DAYANA ELICETH ERAZO YELA
C.S.C.L.I. SENA

INSRUCTOR:
GERMAN ALEXANDER CAICEDO MARTINEZ

CENTRO SUR COLOMBIANO DE LOGISTICA INTERNACIONAL SENA

TECNICO APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD
IPIALES – NARIÑO
2020
 HISTORIA CLINICA

Identificación del Paciente

Fecha de Nacimiento y Edad: 01/06/2020 – 19 Años

Genero: Femenino
Dirección: CALLE 17B #5-13 BARRIO TOTORAL
Teléfono: 773 04 70
Ciudad: IPIALES – Zona Urbana
Responsable del Usuario: JULIA REGALADO MADRE
Acompañante: JULIA REGALADO MADRE
Teléfono de acompañante: 311 374 15 72
Administradora: MALLAMAS EPS-INDIGENA – Subsidiado Total

Atención: 2020230401

Ingreso
Fecha: 23/04/2020 Hora: 08:04:12 Usuario: Subsidiado Total Póliza: Autorización:
Servicio: URGENCIAS CONSULTA Y PROC Administradora: MALLAMAS EPS-INDIGENA
Acompañante
Tipo: Familiar Nombre: JULIA REGALADO MADRE Dirección: CALLE 17B #5-13 Teléfono: 311 374 15 72

Urgencias
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Triage
Fecha y Hora: 23/04/2020 – 08:25:16 Profesional:
Motivo: REFIERE QUE TIENE UNA MASA EN EL ABDOMEN Y TIENE SANGRADO VAGINAL, niega alergias,
niega antecedentes
Signos Vitales: Peso: 57.56 Kg Talla: 163 cm MC: 25.6 Kg/m2 FC: 68 Min. FR: 19 Min. Temp: 36.20 °C PA: 100/70
Saturación: 93.00% Dolor: 4.00
Hallazgos Clínicos: regulares condiciones generales, Glasgow 15/15
Impresión Diag:
Clasificación: Triage III
Conducta: Urgencias. Area de atención consultorios, se explica sobre tiempo de espera para su atención, quien entiende
y acepta se informa a que en caso de cambio o deterioro de su estado de salud se realizara nueva clasificación de
Triage
Revaloración:

 Consultas
Consulta N°. 0
Fecha: 23 de Abril de 2020 Hora: 08:29:57 Profesional:
Tipo: (890701) CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL

Anamnesis
Finalidad: No aplica
Motivo de consulta: Tengo dolor a nivel hipogástrico, acompañada de sangrado vaginal
Enfermedad actual: Cuadro de evolución 8 dias con dolor a nivel del hipogastro, palpándose masa dura dolorosa al parecer
Corresponde a aumento del útero; se acompaña de sangrado vaginal. Se observa masa herniaria reducible
a nivel inguinal izquierda. No ingesta de medicamentos.

Antecedentes
Planifica: No
Familiares: Si madre con artritis y queratitis bilateral
Patológicos: Si hernia inguinal izquierda colposcopia por presencia de virus del papiloma humano. Ultima citología hace 1
año normal
Obstétricos: No
Quirúrgicos: Si fractura de diáfisis tibial
Toxico Alérgicos: Si niega
Signos Vitales
Peso: 57.56 Talla: 163 cm Masa corporal: 25.6 Kg/m 2 Frecuencia Cardiaca: 68 Min.
Frecuencia Respiratoria: 19 Min. Temperatura: 36.20°C Presión Arterial: 100/70 Saturacion: 93.00% Dolor: 4.00%

Examen físico
Estado General: regular, algina, signos vitales estables
Cabeza: Normal
Cuello: Normal
Tórax: Normal
Abdomen: Anormal suave depresible doloroso a nivel de hipogastrio, presencia de masa herniaria reducible inguinal
Izquierda a nivel hipogastrio se palpa útero aumentado de tamaño
Sangrado vaginal presente
G/U: Normal
Extremidades: Normal
Neurológico: Normal
Nariz: Normal
Oídos: Normal
Boca: Normal
Ojos: Normal
Piel: Normal
Ano: Normal
Osteomusculares: Normal
Revisión por Sistema: No refiere otra sintomatología
Sintomático Respiratorio: No
Sintomático de Piel: No
Sintomático Nervioso: No
Periférico:
Perímetro Abdominal: (70) Normal

Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnosticas

Análisis:
Diagnostico Tipo Diagnostico
Principal (N939) HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA Impresión Diagnostica
Rela 1 (D259) LEIOMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA Impresión Diagnostica
Rela 2 (K469) HERNIA BDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA Confirmado Nuevo

Plan de Manejo y Recomendaciones

Destino: AMBULATORIO
Recomendaciones: Paciente de 19 años de edad con cuadro clínico compatible con patología ginecológica y cirugía general. Se
explican patologías y se solicitan interconsultas con las especialidades indicadas Analgésicos, reposo y ecografía
endovaginal ambulatoria Recomendaciones generales: asistir a la consulta con ginecología y cirugía general, llevar
los resultados de la ecografía endovaginal, tomar la medicación en horarios prescritos Signos de alarma: aumento
y dolor con el sangrado vaginal, salida de la masa herniaria y no regresa hacia la cavidad abdominal, acercarse a
control por urgencias Se explican derechos y deberes los comprende, entiende y acepta.

 Prescripción de Medicamentos
No. 2020230401 – 1 Fecha: 23/04/2020
Profesional:
Nombre, Concentración y F Suspe Cantidad Via Frecuencia A partir Dosis Total a
farmaceutica ndido de entregar
DICLOFENACO 75 MG AMPOLLA 1.00 INTRAMUSCULAR AHOR 08:45:18 1 1—UNO--
Inyectable 75 MG UNID UNI

JERINGA DE 10 ML 1.00 NO APLICA AHOR 00:00:00 0 1—UNO--

UNID UNI

ACETAMINOFEN 500 MG 2.00 ORAL 8 HOR 08:42:34 3 18—

TABLETA UNID Dieciocho
Tableta 500 MG --UNI
Nota: tomar dos tabletas 6am-2pm-10pm x 3 dias

Observaciones:
 Ordenaciones de Procedimientos
No. 2020230401-1 Fecha: 23/07/2020 08:35:47 Profesional:
Nombre Cantidad Nota
(881401) ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANVAGINAL 1 ( HERNIA INGUINAL IZQUIERDA)

Observaciones:

No. 2020230401-2 Fecha: 23/04/2020 08:41:18 Profesional:

Nombre Cantidad Nota
(881301) ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED 1 ()
ABDOMINAL Y PELVIS

Observaciones:

No. 2020230401-3 Fecha: 23/07/2020 08:42:18 Profesional:

Nombre Cantidad Nota
(890250) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA 1 ()
EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Observaciones:
No. 2020230401-4 Fecha: 23/04/2020 08: 42:54 Profesional:
Nombre Cantidad Nota
(890235) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALSTA 1 ()
EN CIRUGIA GENERAL

Observaciones:

 Hoja de Medicamentos
Ord. Fecha: Hora Codigo Nombre Via Cantidad Dosis Profesional
1 23/04/2020 09:11:54 M01AD015701 DICLOFENACO 75 MG INTRAMUSCULAR 1.00 UNID
AMPOLLA

Hoja de Medicamentos
Orden Fecha Hora Codigo Nombre Cantidad Indicaciones Profesional
1 23/04/2020 09:12:19 A20002174 JERINGA DE 10 ML 1

Triage
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
 Triage
Fecha y Hora: 23/04/2020 – 09:23:16 Profesional:
Motivo: REFIERE QUE TIENE UNA MASA EN EL ABDOMEN Y TIENE SANGRADO VAGINAL, niega alergias
Niega antecedentes
Signos Vitales: Peso: 57.56 Kg Talla: 163 cm MC: 25.6 Kg/m2 FC: 68 Min. FR: 19 Min. Temp: 36.20 °C PA: 100/70
Saturación: 93.00 % Dolor: 4.00
Hallazgos Clínicos: regulares condiciones generales, Glasgow 15/15
Impresión Diag:
Clasificación: Triage III
Conducta: Urgencias. Area de atención consultorios, se explica sobre tiempo de espera para su atención, quien
Entiende y acepta, se informa a que en caso de cambio o deterioro de su estado de salid se realiza
Nueva clasificación de triage.
Revaloracion:

Atendido por:

X
 Impreso por:

X
Dayana Erazo Yela
ADMINISTRATIVO
 URGECIAS
Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
No. 2020230401 – 4 Fecha: 23/04/2020 10:41:54 Servicio Actual: URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS
Diagnostico Principal: (N939) HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
Diagnostico Rel 1: (D259) LEIMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diagnostico Rel 2: (K469) HERNIA BDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA
Diagnostico Rel 3: ()
Diagnostico Rel 4: ()
Finalidad: NA
Vigencia de esta orden: 60 dias a partir de la fecha
Nombre Cantidad Nota
(890235) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 ()
CIRUGIA GENERAL

Observaciones:
Elaboro: Recibí:

X X
 URGECIAS
Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
No. 2020230401 – 4 Fecha: 23/04/2020 10:41:54 Servicio Actual: URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS
Diagnostico Principal: (N939) HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
Diagnostico Rel 1: (D259) LEIMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diagnostico Rel 2: (K469) HERNIA BDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA
Diagnostico Rel 3: ()
Diagnostico Rel 4: ()
Finalidad: NA
Vigencia de esta orden: 60 dias a partir de la fecha
Nombre Cantidad Nota
(890235) ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVERSAL 1 (MIOMATOSIS UTERINA)

Observaciones:
Elaboro: Recibí:

X X
 URGECIAS
Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
No. 2020230401 – 4 Fecha: 23/04/2020 10:41:54 Servicio Actual: URGENCIAS CONSULTA Y PROCEDIMIENTOS
Diagnostico Principal: (N939) HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
Diagnostico Rel 1: (D259) LEIMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diagnostico Rel 2: (K469) HERNIA BDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA
Diagnostico Rel 3: ()
Diagnostico Rel 4: ()
Finalidad: NA
Vigencia de esta orden: 60 dias a partir de la fecha
Nombre Cantidad Nota
(890235) ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS DE PARED 1 (HERNIA INGUINAL IX)
ABDOMINAL Y DE PELVIS

Observaciones:
Elaboro: Recibí:

X X
 HISTORIA CLINICA

Identificación del Paciente

Fecha de Nacimiento y Edad: 01/06/2020 – 19 Años

Genero: Femenino
Dirección: CALLE 17B #5-13 BARRIO TOTORAL
Teléfono: 773 04 70
Ciudad: IPIALES – Zona Urbana
Responsable del Usuario: JULIA REGALADO MADRE
Acompañante: JULIA REGALADO MADRE
Teléfono de acompañante: 311 374 15 72
Administradora: MALLAMAS EPS-INDIGENA – Subsidiado Total

Atención: 2020051501

Ingreso
Fecha: 23/04/2020 Hora: 08:04:12 Usuario: Subsidiado Total Póliza: Autorización:
Servicio: AMBULATORIOS Administradora: MALLAMAS EPS-INDIGENA
Acompañante
Tipo: Familiar Nombre: JULIA REGALADO MADRE Dirección: CALLE 17B #5-13 Teléfono: 311 374 15 72

Consulta general
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha: 15/05/2020 Hora: 08:39:17
Tipo de consulta: (890250) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTRA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Profesional:
Finalidad: No aplica

 Anamnesis
Motivo de consulta: asiste REMITIDA DE URGENCIAS POR DOLOR PELVICO
Enfermedad Actual: REFIERE DOLOR PELVICO DE VARIOS DIAS DE EVOLUCION ASOCIADO A SANGRADO VAGINAL INTERNAMENTE, LE
REALIZARON ECOGRAFIA PELVICA QUE REPORTA MIOMATOSIS UTERINA ADEMAS ECO QUE REPORTA HERNIA INGUINAL
IZQUIERDA.

 Antecedentes ( Profesional: )
Planificación: No
Familiares: Si madre con artritis y queratitis bilateral
Personales: Si grupo sanguíneo O+
Patológicos: Si hernia inguinal izquierda sin obstrucción ni gangrena colposcopia por presencia de virus del papiloma humana, ultima
Citología hace 1 año normal.
Obstetricos: No
Ginecologicos: No
Quirúrgicos: Si fractura de diáfisis tibial
Toxico Alergicos: Si niega

 Revisión por Sistema

Signos Vitales
Peso: 57.56 Kg Talla: 163 cm Masa Corporal: 24.6 Kg/m2 Frecuencia Cardiaca:
Frecuencia Respiratoria: Temperatura: Presión Arterial: 100/70 Saturacion:

Examen Físico
Estado general: BUENO

Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oídos: Normal
Nariz: Normal
Boca: Normal
Cuello: Normal
Tórax: Normal
Abdomen: Normal UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO PARA 12 SEMANAS DURO NODULAR. HERNIA INGUINAL
IZQUIERDA
G/U: Normal
Ano: Normal
Extremidades: Normal
Neurológico: Normal
Osteomuscular: Normal
Piel: Normal
Revisión por sistema: Normal
Sistemático Respiratorio: No
TBC Multidrogoresistenete: No
Sintomático de Piel: No
Lepra: No
Sintomático Nervioso: No
Periférico:
Perímetro Abdominal: (70) Normal

 Análisis de Laboratorios e Imágenes Diagnosticas

Análisis:

Tipo de Diagnostico: Confirmado Repetido

Diag. Principal: (D259) LEIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diag. Relacionado 1: (K469) HERNIA ABDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA
Diag. Relacionado 2:
Diag. Relacionado 3:

 Medico
Fecha: 15/05/2020 Hora: 08:44:05 Profesional: Especialidad:
Nota
PACIENTE CON MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS SINTOMATICA QUE REQUIERE HISTERECTOMIA ABDOMINAL, SE SOLICITA EXAMNES
PREQUIRURGICOS Y VALORACION ANESTECIOLOGIA
PRESENTA ADEMAS HERNIA INGUINAL IZQUIERDA POR LO CUAL SE REMITE A CIRUGIA GENERAL
CONTROL CON RESULTADOS

 Ordenación de Medicamentos
No. 2020051501 – 1 Fecha: 15/05/2020 08:46:41 Profesional:
Nombre Cantidad Nota
(902210) HEMORRAGIA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 1 ()
RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGICOS
(903841) GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A 1 ()
ORINA
(903895) CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 ()
(902045) TIEMPO DE PROTROMBINA [PT] 1 ()
(902049) TIEMPO ED TROMBOPLASTIA PARCIAL [PTT] 1 ()

Observaciones:
No. 2020051501 – 2 Fecha: 15/05/2020 08:48:18 Profesional:
Nombre Cantidad Nota
(684003) HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA 1 ()
(898201) ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE 1 ()
RECONOCIMIENTO
(890226) CONSULTA DE PRIEMRA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 ()
ANESTECIOLOGIA

Observaciones:
No. 2020051501 – 3 Fecha: 15/05/2020 08:48:18 Profesional:
Nombre Cantidad Nota
(890235) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 ()
CIRUGIA GENERAL

Onservaciones:
No. 2020051501 – 4 Fecha: 15/05/2020 08:49:19 Profesional:
Nombre Cantidad Nota
(890350) CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR 1 ()
ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Observaciones:
 Antecedentes
Planificación: No
Familiares: Si madre con artritis y queratitis bilateral
Personales: Si grupo sanguíneo O+
Patológicos: Si Hernia inguinal izquierda sin obstrucción ni gangrena colposcopia por presencia del virus del papiloma humana, ultima citología hace 1
Año normal.
Obstétricos: No
Ginecológicos: No
Quirúrgicos: Si fractura por diáfisis tibial
Toxico Alérgicos: Si niega

Impreso por:

Consulta Externa
 Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
No. 2020230401 – 4 Fecha: 23/04/2020 10:41:54 Servicio Actual: AMBULATORIOS
Diagnostico Principal: (D259) LEIMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diagnostico Rel 1: (K469) HERNIA BDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA
Diagnostico Rel 2: ()
Diagnostico Rel 3: ()
Diagnostico Rel 4: ()
Finalidad: NA
Vigencia de esta orden: 60 dias a partir de la fecha
Nombre Cantidad Nota
(890235) CONSULTA POR PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 ()
CIRUGIA GENERAL

Observaciones:
Elaboro: Recibí:

X X

Consulta Externa
 Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
No. 2020230401 – 4 Fecha: 23/04/2020 10:41:54 Servicio Actual: AMBULATORIOS
Diagnostico Principal: (D259) LEIMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diagnostico Rel 1: (K469) HERNIA BDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA
Diagnostico Rel 2: ()
Diagnostico Rel 3: ()
Diagnostico Rel 4: ()
Finalidad: NA
Vigencia de esta orden: 60 dias a partir de la fecha
Nombre Cantidad Nota
(684003) HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA 1 ()
(898201) ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE 1 ()
RECONOCIMINETO
(890226) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 ()
ANESTECIOLOGIA

Observaciones:
Elaboro: Recibí:

X X

Consulta Externa
 Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
No. 2020230401 – 4 Fecha: 23/04/2020 10:41:54 Servicio Actual: AMBULATORIOS
Diagnostico Principal: (D259) LEIMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diagnostico Rel 1: (K469) HERNIA BDOMINAL NO ESPECIFICADA, SIN OBSTRUCCION NI GANGRENA
Diagnostico Rel 2: ()
Diagnostico Rel 3: ()
Diagnostico Rel 4: ()
Finalidad: NA
Vigencia de esta orden: 60 dias a partir de la fecha
Nombre Cantidad Nota
(684003) HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA 1 ()
(898201) ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE 1 ()
RECONOCIMINETO
(890226) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN 1 ()
ANESTECIOLOGIA

Observaciones:
Elaboro: Recibí:

X X

HISTORIA CLINICA
 Identificación del Paciente

Fecha de Nacimiento y Edad: 01/06/2020 – 19 Años

Genero: Femenino
Dirección: CALLE 17B #5-13 BARRIO TOTORAL
Teléfono: 773 04 70
Ciudad: IPIALES – Zona Urbana
Responsable del Usuario: JULIA REGALADO MADRE
Acompañante: JULIA REGALADO MADRE
Teléfono de acompañante: 311 374 15 72
Administradora: MALLAMAS EPS-INDIGENA – Subsidiado Total

Atención: 2020060800

Ingreso
Fecha: 23/04/2020 Hora: 08:04:12 Usuario: Subsidiado Total Póliza: Autorización:
Servicio: AMBULATORIOS Administradora: MALLAMAS EPS-INDIGENA
Acompañante
Tipo: Familiar Nombre: JULIA REGALADO MADRE Dirección: CALLE 17B #5-13 Teléfono: 311 374 15 72

Consulta general
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Fecha: 08/06/2020 Hora: 08:57:45
Tipo de consulta: (890350) CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
Profesional:
Finalidad: No Aplica

 Anamnesis
Motivo de consulta: ASITE A CONTROL CON RESULTADO DE EXAMENES PREQUIRURGICOS
Enfermedad Actual: PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS. TRAE
EXAMNES PREQUIRURGICOS EN LIMITES NORMALES. SE DECIDE HITERECTOMIA.

 Antecedentes (Profesional:
Planificacion: No
Familiares: Si madre con artritis y queratitis bilateral
Personales: Si grupo sanguíneo O+
Patologicos: Si Hernia inguinal izquierda sin obstruccion ni ganfrena coloposcopia por presenia de virus del papiloma
Ultima citología hace 1 año normal.
Obstetricos: No
Ginecologicos: No
Quirurgicos: Si fractura por difisis tibial
Toxico Alergicos: Si niega

 Revision por Sistema

Signos Vitales
Peso: 57.56 Talla: 163 cm Masa Corporal: 26.4 Kg/m 2 Frecuencia Cardiaca:
Frecuencia Respiratoria: Temperatura: Presion Arterial: 100/70 Saturacion:

Examen físico
Estado General:

Cabeza: Normal
Ojos: Normal
Oidos: Normal
Nariz: Normal
Boca: Normal
Cuello: Normal
Torax: Normal
Abdomen: Normal
G/U: Normal UTERO AUMENTADODE TAMAÑO PARA 12 SEMANAS DURO NODULAR
Ano: Normal
Extremdades: Normal
Neurologico: Normal
Osteomuscular: Normal
Piel: Normal
Revsion por Sistema: Normal
Sistematico Respiratorio: No
TBC Multidrogoresistente: No
Sintomatico de Piel: No
Periferico:
Perimetro Abdominal: (70) Normal

 Analisis de Laboratorios e Imágenes Diagnosticas

Analisis:

Tipo de Diagnostico: Confirmado Repetido

Diag. Principal: (D259) LEIOMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
Diag. Relacionado 1:
Diag. Relacionado 2:
Diag. Relacionado 3:

 Medico
Fecha: 2020-06-08 Hora: 08:58:47 Profesional:
Nota
PACIENTE CON MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS SINTOMATICA, SE PROGRAMA PARA HISTERECTOMIA PREVIA VALORACION
ANESTECIOLOGO. SE EXPLICAN RIESGOS Y BENEFICIOS, ACEPTA FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO.

 Antecedentes
Planificacion: No
Familiares: Si madre con artritis y queratitis bilateral
Personales: Si grupo sanguíneo O+
Patologicos: Si Hernia inguinal izquierda sin obstruccion ni gangrena colposcopia por presencia de virus del papiloma humana, ultima
Citología hace 1 año normal
Obstetricos: No
Ginecologicos: No
Quirurgicos: Si fractura de diáfisis tibial
Toxico Alergicos: Si niega

Impreso por:

EPICRISIS FHC - 001

Versión: 4 Vigencia No. Orden Folio
 01/04/21

Referencia: Contrareferencia: Admision: 2020071001

No. Hist. Clinica: 123456 Fecha de Ingreso: 10/07/2020 Hora: 07:52:58 Cama: GI047

Doc. Identificacion: 1194398087 Servicio: AMBULATORIOS Empresa: MALLAMAS EPS–INDIGENA

Fecha de Egreso: 11/07/2020 Hora de Egreso: 11:17:55 Dias de Estancia: 1

Primer Apellido: Acosta Segundo Apellido: REGALADO Nombres: VERONICA Telefono: 7730470
GABRIELA
Via de Ingreso: Consulta Externa Causa Externa: 13 Enfermedad General Remitido: Si No

IPS que Remite: Trae Ayudas Diagnosticas: Si No Cuales:

Edad: 20 Año(s) Genero: FEMENINO Estado General al Ingreso: Conciente

Medico que Certifica el Accidente de Transito: Registro Medico:

Motivo de la Consulta:
PROGRAMADO POR PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

Enfermedad Actual:
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS. TARE EXAMNENES PREQUIRURGICOS EN LIMITES NORMALES. SE
PROGRAMA PARA LA REALIXACION DE HISTERECTOMIA.

Antecedentes Clinico Patologicos:

Planificacion: No
Familiares: Si madre con artritis y queratitis bilateral
Personales: Si grupo sanguíneo O+
Patologicos: Si Hernia inguinal izquierda sin obstruccion ni gangrena colposcopia por presencia de virus del papiloma humana, ultima
Citología hace 1 año normal
Obstetricos: No
Ginecologicos: No
Quirurgicos: Si fractura de diáfisis tibial
Toxico Alergicos: Si niega

Examen Fisico
Peso: 57.56 Talla: 163 cm Masa Corporal: 26.4 Kg/m 2 Frecuencia Cardiaca: 82 Min.
Frecuencia Respiratoria: 20 Min Temperatura: 36.80 °C Presion Arterial: 120/70 Saturacion:

Revision de Sistemas:
NINGUNO

Estado General: ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, A FEBRIL, SIN SIGNOS DE BAJO GASTO
Cabeza: Normal
Cuello: Normal
Torax: Normal
Abdomen: Normal UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO PARA 12 SEMANAS DURO NODULAR
G/U: Normal
Extremidades: Normal
Neurologico: Normal
Nariz: Normal
Oidos: Normal
Boca: Normal
Ojos: Normal
Piel: Normal
Ano: Normal
Osteomuscular: Normal

Paraclinicos (Ayudaas Diagnosticas):

 898201 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN DE RECONOCIMIENTO = 1
 902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA
RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGICOS = 1

Soporte Terapeutico:
 Diagnosticos de Ingreso Diagnostico de Egreso
(D259) LEIOMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA (D259) LEIOMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA
(Z540) CONVALECENCIA CONSECUTIVA A CIRUGIA

Tipo de Tratamiento
Medico Quirurgico
RANITIDINA 50 MG AMPOLLA, METOCLOPRAMIDA 10 MG HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPARATOMIA
AMPOLLA, HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR 40 MG,
METRONIDAZOL 500 MG OVULO, CEFALOTINA 1 GR G/5 ML
AMP, CLORURO DE SODIO 0.9% X 100 ML SOLUCION
INYECTABLE, SOLUCION LACTATO RINGER BOLSA 500 ML

Evolucion durante la Estancia:

Datos del Usuario: CC1194398087 VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 40 Año(s) Numero: 1
Fecha: 10/07/2020 Hora: 11:37:18 Profesional: ALFONSO PAREDES ROBLES (GIN….. Subjetivo: NOTA OPERATORIA : Objetivo:
DIAGNSTICO PRE OPERATORIO: MIOMATOSIS UTERINA DIAGNOSTICO POST OPERATORIO: IDEM PROCEDIMIENTO:
HISTERECTOMIA ABDOMINAL TOTAL HALLAZGOS: UTERO MIOMATOSO AUMENTADO DE TAMAÑO PARA 22 SEMANAS,
CON MULTIPLES MIOMAS SUBSEROSOS, ANEXOS BILATERALES NORMALES ANESTECIA: RAQUIDEA EQUIPO
QUIRURGICO: ANESTECIOLOGO: DR. DARIO ARCOS BRAVO. CIRUJANO: DR. OSCAR BURGOS. AYUDANTE: DR. FERNANDO SOLIS
INSTRUMENTADORA: ALICIA QUIROZ. CIRCULANTE: FERNANDO FUELTALA. HISTOPATOLOICO: UTERO. NO COMPLICACIONES SANGRADO
ESTIMADO: 100 CC Análisis: Plan Manejo: VER ORDENES MEDICAS Peso: Talla: Masa Corporal: Frecuencia Cardiaca: 60 Min. Frecuencia
Respiratorio: 22 Min. Temperatura: Presión Arterial: 97/57 Saturación: 96.00 % Dolor: Controles Especiales: Signos Vitales: Líquidos
Numero: 2 Fecha: 11/07/2020 Hora: 08:15:21 Profesional: GEORGE MUÑOZ ORT. ..Subjetivo: EVOLUCION GIENCOLOGICA PACIENTE DE
19 AÑOS DE EDAD EN POP DE HISTERECTOMIA POR MIOMATOSIS UTERINA S/ PACIENTE REFIERE PASA LA NOCHE TRANQUILA, TOLERA
VIA ORAL, NIEGA DOLOR, NIEGA OTRA SITOMATOLOGIA Objetivo: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL AL TACTO,
HIDRATADA, MUCOSAS ROSADAS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, CAMPOS PULOMONARES BIEN VENTILADOS NO
AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO DESPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, HERIDA QUIRURGICA EN BUEN ESTADO NO SIGNOS DE
INFECCION NO SIGNOS DE SANGRADO, GENITOUTERINARIO: NO SANGRADO, EXTREMIDADES SIN EDEMA, SNC SIN DEFICIT Análisis:
PACIENTE EN POP DE HISTERECTOMIA CON ADECUADA EVOLUCION CLINICA DE POSOPERATORIO ASINTOMATICA AL MOMENTO,
HEMOGRAMA SIN ANEMIA, SE DECIDE DAR SALIDA CON MANEJO MEDICO AMBULATORIO, SIGNOS DE ALARMA, RECOMENDACIONES ,
INCAPACIDAD Y CONTROL CON GINECOLOGIA, SE EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA A SEGUIR QUIEN ENTIENDE ACEPTA. Plan Manejo:
SALIDA, CON MANEJO MEDICO, SIGNOS DE ALARMA, RECOMENDACIONES, INCAPACIDAD Y CONTROL CON GINECOLOGIA Peso: Talla:
Masa Corporal: Frecuencia Cardiaca: 65 Min. Frecuencia Respiratoria: 20 Min. Temperatura: 36.50 °C Presión Arterial: 110/70 Saturacion:
Dolor: Controles Especiales: Signos Vitales: Líquidos.

Justificación de Medicamentos NO POS, Procedimientos y Solicitud deParaclinicos Especializados:

Condiciones al Egreso: VIVO Criterio de Egreso: ORDEN MEDICA Días de Incapacidad: HOSPITALIZACION: 28

Interconsultas: Si No Cuales: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Se Realizo Junta Medica: Si No Conducta Definida:

Plan de Egreso
ORDENES GINEOLOGIA SALIDA ACETAMINOFEN 1GR VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 5 DIAS NAPROXENO 250 MG CADA 8 HORAS POR 5
DIAS METRONIDAZOL OVULOS 1 OVULO CADA NOCHE POR 6 NOCHES INCAPACIDAD EXTRAHOSPITALARIA POR 28 DIAS CONTROL EN 3
SEMANAS CON GINECOLOGIA CON RESULTADO DE PATOLOGIA RETIRO DE PUNTOS EN PRIMER NIVEL EN 10 DIAS SIGNOS DE ALARMA:
DOLOR INTENSO QUE NO SEDE A ANALGESIA, SANGRADO ABUNDANTE, FLUJO VAGINAL, SECRECION PURULENTA DE HERIDA
QUIRURGICA, CAMBIO DE COLORACION DE LA PIEL EN HERIDA QUIRURGICA, FIEBRE RECONSULTAR ÑOR UREGENCIAS.

Criterios para Seguimiento: Si No

Justificación:

Ambulancia Domiciliaria: Si No

Medico Tratante:
GEORGE MUÑOZ
 X

IMPRESO POR:

Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
 Medico
Fecha: 2020-07-11 Hora: 10:05:17 Profesional: GEORGE MUÑOZ Especialidad GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
 Nota
ORDENES GINECOLOGIA

SALIDA
ACETAMINOFEN 1GR VIA ORAL CADA 6 HORAS POR 5 DIAS
NAPROXENO 250 MG CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
METRONIDAZOL OVULOS 1 OVULO CADA NOCHE POR 6 NOCHES
INCAPACIDAD EXTRAHOSPITALARIA POR 28 DIAS
CONTROL EN 3 SEMANAS CON GINECOLOGIA CON RESULTADO DE PATOLOGIA
RETIRO DE PUNTOS EN PRIMER NIVEL EN 10 DIAS
SIGNOS DE ALARMA: DOLOR INTENSO QUE NO CEDE A ANALGESIA SANGRADO ABUNDANTE, FLUJO VAGINAL,
SECRECION PURULENTA DE HERIDA QUIRURGICA, CAMBIO DE COLORACION DE LA PIEL EN HERIDA QUIRURGICA,
FIEBRE RECONSULTAR POR URGENCIAS.

Impreso por: Elaboro:

X X

Usuario: CC 1194398087. VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO Genero: Femenino Edad: 20 Año(s)
Admin: MALLAMAS EPS- INDIGENA Cont: (106) MALLAMAS EPS-INDIGENA…. Tipo de usuario: Subsidiado Total
Diagnostico: D259 - LEIOMIOMA DEL UTERO, MIOMATOSIS UTERINA

 Incapacidad
 No: 1 Fecha: 11/07/2020 Hora: 10:21:08 Profesional: GEORGE MUÑOZ
Tipo: Enfermedad General Días: 28
Nota: INCAPACIDAD EXTRAHOSPITALARIA DE 2 DIAS DESDE EL 10/07/2020 HASTA EL 11/07/2020 INCAPACIDAD EXTRAHOSPITALARIA POR
28 DIAS DESDE EL 12/07/2020 HASTA EL 0/08/2020

Elaboro:

SOLICITUD DE ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO FO - 0117

VERSION VIGENCIA
2 2020/08/17
REQUISITOS PARA FACTURAR:

1. Solicitud de estudio anatomopatológico original y dos copias

2. Fotocopia del carnet de la EPS o del certificado del SISBEN o constancia indígena
 3. Fotocopia del documento de identidad, si es menor de edad el Registro Civil

REGISTRO DE PATOLOGIA No. …………………………………………………..

DATOS GENERALES
NOMBRES Y APELLIDOS: VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO CC 1194398087
EDAD 20 Año(s) SEXO M F X SERVICIO: GINECOLOGIA EPS: MALLAMAS
: :
FECHA TOMA DE MUESTRA: 10/07/2020 FECHA DE RECEPCION
DATOS CLINICOS Y QUIRURGICOS
DIAGNOSTICO CLINICO: MIOMATOSIS UTERINA
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: (tiempo de evolución, tratamientos previos)
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE MIOMATOSIS UTERINA DE GRANDES ELEMENTOS. TRAE EXAMNES PREQUIRURGICOS EN LIMITES NORMALES.
SE PROGRAMA PARA LA REALIZACION DE HISTERECTOMIA.
PROCEDIMIENTOS REALIZADOS: HISTERECTOMIA ABDOMINAL

HALLAZGOS: UTERO MIOMATOSIS AUMENTADO DE TAMAÑO PARA 22 SEMANAS, CON MULTIPLES MIOMAS SUBSEROSOS. ANEXOS
BILATERALES NORMALES
MUESTRA ENVIADA: UTERO
EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO PREVIO
SI: NO: FECHA: INSTITUCION:

No. DE QUIRURGICO RESULTADO

Elaboro:

SEÑOR USUARIO NO OLVIDE RETIRAR EL RESULTADO Y ASISTIR A CONTROL CON SU MEDICO TRATATANTE

INFORME DE PATOLOGIA

INFORME NUMERO: 2580-18

NOMBRE: VERONICA GABRIELA ACOSTA REGALADO
IDENTIFICACION: 1194398087 EDAD: 40 AÑOS
FECHA DE INGRESO: JULIO 11 DE 2020 FECHA DE INFORME: JULIO 17 DE 2018
EPS: MALLAMAS
SERVICIO: QUIROFANO
MUESTRA REMITIDA: UTERO

DESCRIPCION MACROSCOPICA

Rotulado “útero” en formol se recibe útero desprovisto de anexos, pesa 913 gramos, cervix de 4.5x3x3 cm, orificio exocervical puntiforme, cuerpo
de 12x12x10 cm, deformado por múltiples nódulos intramurales y subserosos blanquecinos y de aspecto arremolinado, no se observa necrosis ni
hemorragia, miden entre 2 y 9.5 cm. Se procesa cortes representativos y se rotula así:

A) Cervix
B) Endometrio – miometrio
C) Miomas (dos canastillas)

DESCRIPCION MICROSCOPICA

En los cortes histológicos se observa cervix con escasi infiltrado inflamatorio linfolasmocitario. Endometrio en fase secretora. Los nódulos descritos
se encuentran constituidos por fibras de musculo liso dispuestos en haces arremolinados. No se observa atipia citológica.

DIAGNSTICO:

UTERO; HISTERECTOMIA SIMPLE:

LEIOMIOMAS UTERINOS: INTRAMURAL Y SUBSEROSOS

GUIMAR JIMENEZ ARCINIEGAS

PATOLOGA