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Anestesia del paciente adulto obeso

B. Goubaux

La obesidad es un problema de salud pública que afecta a todos los tramos de edad y
a todas las profesiones en todo el mundo. Se asocia a muchos factores de comorbilidad
que pueden ser contraindicaciones potenciales para la cirugía. En los primeros trabajos
publicados, la mortalidad y la morbilidad postoperatorias eran tres veces mayores en
pacientes obesos. En los trabajos más recientes, no se observan diferencias en términos
de morbimortalidad entre las personas obesas y las de peso normal, debido sin duda a
un mejor conocimiento de las modificaciones inducidas por la obesidad. Las alteracio-
nes respiratorias son la primera causa de morbilidad perioperatoria en los obesos. Los
depósitos adiposos que infiltran los músculos intercostales, el diafragma y el abdomen
reducen la distensibilidad torácica, parietal y pulmonar. La capacidad residual funcional
está disminuida, y esta reducción se acentúa con el decúbito supino. Las consecuen-
cias farmacocinéticas de la obesidad son muy variables entre los distintos fármacos.
Parece justificado dar prioridad a la utilización de las moléculas menos liposolubles y
cuya duración de acción sea la más corta. El tratamiento ventilatorio peroperatorio de
estos pacientes consta de una ventilación protectora, una presión espiratoria positiva
moderada y maniobras de reclutamiento.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Obesidad; Farmacocinética; Anestesia; Complicaciones perioperatorias

Plan ■ Exigencias peroperatorias 7

Colocación del paciente 7
■ Introducción 1 Acceso de las vías aéreas y ventilación peroperatoria 7
Anestesia locorregional 8
■ Formas de definir la obesidad 2
■ Período postoperatorio 8
Índice de masa corporal 2
Perímetro de la cintura 2 Extubación 8
Índice de masa adiposa 2 Complicaciones pulmonares 8
Bioimpedanciometría 2 Profilaxis antitrombótica 8
Analgesia postoperatoria 9
■ Modificaciones fisiológicas inducidas por la obesidad 2
■ Obesidad y anestesia obstétrica 9
Modificaciones cardiovasculares 2
Modificaciones respiratorias 3 ■ Conclusión 10
Síndrome de apnea obstructiva del sueño 3
Modificaciones digestivas 4
Diabetes 4
Modificaciones de la inmunidad 4  Introducción
■ Farmacocinética de los medicamentos utilizados
en anestesia 5 La obesidad es una enfermedad compleja, con dimen-
Hipnóticos 5 siones sociales y psicológicas graves, que afecta a casi
Morfínicos 5 todos los grupos de edad, así como a todos los medios
Curares 5 socioeconómicos, y amenaza con convertirse en una epi-
Sugammadex 6 demia global en los países desarrollados y a los que
Agentes halogenados 6 están en vías de desarrollo. En 1995, había alrededor de
Anestesia con objetivo de concentración 6 200 millones de obesos en el mundo. En 2000, el número
Fármacos antiinfecciosos 6 de adultos obesos aumentó a más de 300 millones, de
■ Evaluación preanestésica 7 los que más de 115 millones se encontraban en los paí-
ses en vías de desarrollo («globesidad»). El estudio Obepi,

EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 45 > n◦ 1 > febrero 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(18)41554-X
E – 36-650-C-10  Anestesia del paciente adulto obeso
Cuadro 1.
Categorías de la Organización Mundial de la Salud según el
índice de masa corporal (IMC).
Categoría IMC en kg/m2
Insuficiencia ponderal < 18,5
Normopeso 18,5–24,9
Sobrepeso 25,0–29,9
Obesidad, clase I o moderada 30,0–34,9
Obesidad, clase II o grave 35,0–39,9
Obesidad, clase III o mórbida IMC ≥ 40,0
publicado en 2012 muestra que el 32,3% de los franceses
presentan sobrepeso, el 15% obesidad y el 1,2% obesidad
mórbida [1] .
La obesidad es un estado proinflamatorio crónico que
afecta a todos los sistemas del organismo.
 Formas de definir
la obesidad
Índice de masa corporal
El marcador más extendido es el índice de masa corporal
(IMC o índice de Quételet), que tiene en cuenta la estatura
y el peso de los pacientes, variables que pueden medirse
con mucha facilidad. Se habla de obesidad cuando el IMC
es mayor de 30 kg/m2 .
La Organización Mundial de la Salud distribuye a las
personas en seis categorías (Cuadro 1).
Sin embargo, este índice suele presentar fallas, porque
no tiene en cuenta las diferencias de composición corpo-
ral entre las distintas personas [2] .
Perímetro de la cintura
Es un indicador del exceso de grasa al nivel abdominal.
Este exceso se asocia, con independencia del IMC, con el
desarrollo de las complicaciones metabólicas y vasculares
de la obesidad [2] . Un perímetro de la cintura en varones
mayor de 102 cm y en mujeres de 88 cm es un factor de
riesgo de aparición de complicaciones.
Índice de masa adiposa
Bergman et al, en 2011, propusieron un índice de masa
adiposa basado en la medición del perímetro de la cadera
y de la cintura. Estos autores estiman que este índice es
más preciso que el IMC para evaluar el exceso de masa
adiposa [3] .
Bioimpedanciometría
La bioimpedanciometría parece ser una de las técni-
cas de referencia para el seguimiento de la composición
corporal. Esta exploración no invasiva, indolora, fácil de
realizar y barata proporciona una estimación fiable del
agua corporal total y del agua extracelular, y permite
deducir a partir de estos datos la masa magra y la masa
adiposa [4, 5] .
Se ha creído durante mucho tiempo que cuanto más
elevado era el IMC más importante era el riesgo quirúr-
gico. Parece que esto no es cierto, lo que constituye la
«paradoja de la obesidad». En 2009, Mullen et al demos-
traron, en una cohorte de 118.702 pacientes operados de
cirugía no bariátrica, que los pacientes con más riesgo de
complicaciones eran los más desnutridos y los que tenían
un IMC mayor de 40 [6] . Parece que sucede lo mismo con
los pacientes hospitalizados en reanimación.
Pieracci et al, en 2008, mostraron en un colectivo
de 946 pacientes operados e ingresados en reanimación
quirúrgica que el IMC no influye en la mortalidad. Sin
2 EMC - Anestesia-Reanimación
embargo, estos autores observaron un aumento de las
complicaciones infecciosas en los pacientes obesos [7] .
En 2014, Lee et al, en un artículo publicado en Respira-
tion, no observaron diferencias de supervivencia entre los
pacientes obesos (IMC > 30) y no obesos (IMC < 30) hos-
pitalizados en una unidad de reanimación médica para la
aplicación de ventilación mecánica [8] .
Más recientemente, en 2017, en un metaanálisis que
evaluó la supervivencia de los pacientes obesos ingresados
en reanimación por un SDRA, se observó una mortalidad
menor en los pacientes obesos respecto a los que tenían
desnutrición o un peso normal. Una limitación impor-
tante de este análisis era la falta de ajuste de los resultados
en función de la edad, el sexo, el grado de gravedad del
SDRA y las enfermedades concurrentes asociadas, como
lo reconocían los autores en su conclusión [9] .
 Modificaciones fisiológicas
inducidas por la obesidad
Modificaciones cardiovasculares
Una revisión publicada en 2016 mostraba que la pre-
valencia de las patologías cardíacas, tomando todas las
causas en conjunto, aumentaba con el grado de obesi-
dad [10] .
Se produce un incremento del volumen sanguíneo cir-
culante y del gasto cardíaco en respuesta al aumento de la
masa abdominal y de la demanda metabólica [11, 12] . Este
incremento de la precarga provoca una hipertrofia ventri-
cular izquierda excéntrica, con un aumento del grosor de
la pared del ventrículo izquierdo y de sus dimensiones [13] ,
lo que acaba por causar una insuficiencia cardíaca [14] .
Este deterioro de la función cardíaca se debe también
a una exposición prolongada a factores cardiotóxicos,
como la insulinorresistencia, la esteatosis hepática, la
hiperactividad neurohumoral, así como las repeticiones
de episodios nocturnos de hipoxia y de hipercapnia, tal
y como se observa en el síndrome de apnea obstructiva
del sueño (SAOS). Estos episodios provocan al final la
aparición de hipertensión arterial pulmonar (HTAP) y de
insuficiencia cardíaca global.
Enfermedad coronaria
Los pacientes con obesidad mórbida (OM) tienen
muchos factores de riesgo de aparición de una enfermedad
coronaria: diabetes de tipo 2; hipertensión, dislipidemia,
estado protrombótico. Por desgracia, los signos de alerta
en estos pacientes son inespecíficos en la mayoría de los
casos: exacerbación de la disnea, dolor torácico.
Las sociedades estadounidenses responsables del tra-
tamiento de los pacientes con OM han publicado
recomendaciones para su evaluación perioperatoria.
En ellas, se sugiere que el ECG preoperatorio solo se
reserve a los pacientes en quienes se sospeche una enfer-
medad cardiovascular subyacente, debido a los numerosos
falsos positivos en esta población [15] . Sin embargo, la exis-
tencia en el trazado de ECG preoperatorio de signos de
hipertrofia ventricular derecha puede orientar hacia una
hipertensión arterial pulmonar y, de ese modo, motivar
que se completen las investigaciones.
Hipertensión arterial
Se ha demostrado con claridad la existencia de una
relación directa entre el exceso de peso y la aparición de
hipertensión arterial. El estudio Framingham, publicado
en 1967, es el estudio más conocido y el más revisado con
regularidad [16, 17] . Las causas de esta hipertensión son mul-
tifactoriales: factores genéticos, resistencia a la insulina,
retención de sodio, activación del sistema neurovegeta-
tivo y del sistema renina-angiotensina-aldosterona [16] .

Arritmias cardíacas
Se ven favorecidas por los episodios nocturnos de
hipoxemia y de hipercapnia, la dilatación del corazón
izquierdo, el aumento de la concentración plasmática
de catecolaminas circulantes, así como por los trastor-
nos iónicos asociados a posibles tratamientos diuréticos.
En un trabajo ya antiguo, publicado en 2007 sobre una
cohorte de pacientes de cirugía torácica, se observó una
relación estrecha entre obesidad y fibrilación auricular [18] .
Los pacientes con un IMC mayor de 40 tenían una pro-
babilidad 2,3 veces mayor de presentar una fibrilación
auricular en el postoperatorio que aquéllos con un IMC
de 25-30.
La obesidad también es un factor de riesgo de muerte
súbita.
En el estudio Framingham Heart, con un seguimiento
de 26 años, los pacientes obesos tenían un riesgo 2,6 veces
mayor de riesgo de muerte súbita que las personas delga-
das. Este riesgo es aún mayor en las mujeres, con un riesgo
5,8 veces mayor [19] .
Los factores implicados no se conocen con detalle.
Sin embargo, se observa una hipertrofia del ventrículo
izquierdo, anomalías del sistema nervioso autónomo car-
díaco (aumento de la actividad simpática, disminución
de la actividad del parasimpático), SAOS, así como pér-
dida de peso importante y rápida [20] . También se pueden
citar otros factores en la aparición de estas muertes súbitas,
como la aparición de muchas extrasístoles ventriculares,
intervalo QT corto o disminución de la variabilidad del
ritmo cardíaco [21] .
Hipertensión arterial pulmonar
La HTAP es una consecuencia de la hipoxia prolongada
tanto nocturna como diurna. Está presente, en grados
diversos, en los pacientes con obesidad antigua y en aqué-
llos con SAOS. Esta HTAP, en la mayoría de los casos
moderada (presión arterial pulmonar sistólica menor de
40 mmHg), no descarta el desarrollo de una insuficien-
cia cardíaca derecha favorecida por una sobreinfección
broncopulmonar aguda. Un estudio ha demostrado que
el 30% de los individuos apneicos presentaban una ele-
vación moderada de la presión arterial pulmonar media
(≤ 26 mmHg) aunque no tenían ni patología pulmo-
nar ni afectación cardíaca primaria [20] . La HTAP debe
sospecharse a partir de la historia clínica (disnea de
esfuerzo, síncope, fatigabilidad, SAOS) y su importan-
cia debe evaluarse en la etapa preoperatoria, idealmente
mediante ecografía cardíaca. Una HTAP leve o mode-
rada no es una contraindicación para la anestesia, pero
obliga a ser prudente y a evitar la hipoxemia periope-
ratoria, así como a utilizar protóxido de nitrógeno Se
deben escoger preferentemente los anestésicos haloge-
nados, que son vasodilatadores y que disminuyen la
vasoconstricción pulmonar hipóxica. Una HTAP grave
y fija obliga a plantear la contraindicación de la ciru-
gía, debido a un riesgo importante de descompensación
cardíaca con auténticas dificultades de retirada ventila-
toria.
Enfermedad tromboembólica
La enfermedad tromboembólica (ETE) suele ser una de
las causas principales de complicaciones en el postopera-
torio de la cirugía bariátrica [22] . Existen múltiples factores
de riesgo de ETE: encamamiento, síndrome inflamatorio
crónico, alteración de los procesos fibrinolíticos [23] , pero
también la edad avanzada, el sexo masculino, un IMC
elevado y los antecedentes de tromboflebitis.
En un estudio longitudinal publicado en 2011 y rea-
lizado con 73.921 pacientes operados de cirugía de la
obesidad, el riesgo de aparición de un episodio trom-
boembólico era del 0,41%. El 73% de estos episodios se
produjeron después del alta hospitalaria y este riesgo es
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia del paciente adulto obeso  E – 36-650-C-10
mayor para los pacientes operados por laparotomía en
lugar de por laparoscopia (1,54% frente al 0,34%). La
mortalidad de los pacientes que presentan un episodio
tromboembólico era del 25% en esta serie [24] .
Modificaciones respiratorias
Las alteraciones respiratorias son la primera causa de
morbilidad perioperatoria, tanto durante la inducción
anestésica como en el postoperatorio inmediato.
La sobrecarga ponderal provoca modificaciones anató-
micas y fisiológicas de las vías aéreas superiores.
Pelosi et al, en 1998, demostraron que los pacientes
obesos presentaban un aumento de las resistencias pul-
monares totales [25] .
La distensibilidad pulmonar en los pacientes con OM
puede disminuir un 35% respecto al valor teórico. Los
depósitos adiposos que infiltran los músculos intercosta-
les, el diafragma y el abdomen reducen la distensibilidad
torácica, parietal y parenquimatosa [26] . En pacientes obe-
sos, el desequilibrio entre las fuerzas elásticas tisulares
pulmonares (afectación leve) y las fuerzas torácicas (alte-
ración marcada) provoca una modificación de la posición
de relajación del diafragma, con una disminución de la
capacidad residual funcional (CRF). La CRF disminuye de
forma exponencial cuando el IMC aumenta y esta reduc-
ción se acentúa en decúbito supino. Esta disminución
se realiza a expensas del volumen de reserva espirato-
rio. En pacientes con normopeso, la CRF disminuye un
20% desde la inducción de la anestesia y no se modi-
fica durante la intervención [27] . En los pacientes obesos
anestesiados, la CRF puede ser inferior al volumen de
cierre de los alvéolos, lo que provoca una desigualdad
de la relación ventilación/perfusión (V/Q) e hipoxemia.
Soderberg et al han observado un cortocircuito intrapul-
monar del 10-25% en pacientes obesos (frente al 2-5% en
los pacientes no obesos) [26] . Esta anomalía provoca una
tolerabilidad muy mala a la apnea durante la inducción
anestésica, con riesgo de desaturación e incluso de paro
cardíaco hipóxico. Asimismo, la frecuencia de complica-
ciones pulmonares postoperatorias es mayor en personas
obesas [28] .
La obesidad también aumenta el trabajo respiratorio,
con un incremento del consumo de oxígeno en reposo
respecto a individuos con normopeso. En pacientes obe-
sos, el impulso nervioso respiratorio está aumentado para
adaptarse a esta sobrecarga de trabajo [29] y a la dismi-
nución de la eficacia de los músculos respiratorios. En el
síndrome de «obesidad-hipoventilación», existe una dis-
función de los centros respiratorios (disminución de la
respuesta ventilatoria al CO2 ), lo que provoca una hipo-
ventilación alveolar crónica responsable de hipoxemia y
de hipercapnia en pacientes que no tienen otras patolo-
gías respiratorias [30] .
Síndrome de apnea obstructiva
del sueño
Este síndrome se debe a modificaciones anatómicas de
la vía respiratoria superior (disminución del calibre de la
faringe por depósitos adiposos) y a anomalías funcionales
(disminución de la actividad de los músculos dilatadores
faríngeos) [31] .
Dependiendo de los métodos de medición utilizados
en los distintos estudios para establecer el diagnóstico, el
40-90% de las personas obesas presentarían apneas noc-
turnas.
La escala STOP BANG es adecuada para la consulta de
anestesia (Cuadro 2). Varios estudios han evaluado esta
escala en la población general y muestran que una pun-
tuación mayor o igual a 3 ofrece una sensibilidad del
93% para un SAOS moderado y del 100% para un SAOS
grave, pero a costa de un número muy elevado de falsos
3
E – 36-650-C-10  Anestesia del paciente adulto obeso
Cuadro 2.
Escala STOP BANG.
Snoring (ronquido) ¿Tiene un ronquido sonoro (habla, se
oye a través de la puerta cerrada)?
Tiredness (fatiga) ¿Está cansado o con somnolencia diurna?
Observed Le han observado pausas respiratorias
(observación) durante su sueño?
Pressure (presión) ¿Tiene HTA tratada o no?
BMI (IMC) ¿Superior a 35 kg/m2 ?
Age (edad) ¿Superior a 50 años?
Neck (cuello) ¿Superior a 40 cm de perímetro cervical?
Gender (sexo) ¿Sexo masculino?
HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.
positivos. Para identificar los SAOS graves, en los pacientes
programados para una cirugía bariátrica, una puntuación
en la escala STOP BANG de 4 tiene una sensibilidad satis-
factoria, del 88%, y para confirmar este diagnóstico una
puntuación de 6 es aún más eficaz [32, 33] .
Modificaciones digestivas
Reflujo gastroesofágico
La obesidad se asocia a un aumento de la frecuencia del
reflujo gastroesofágico, con una tasa cercana al 50% en
los pacientes con OM [34] . Esto parece deberse a alteracio-
nes de la mecánica de la unión esofagogástrica asociadas
a trastornos de la relajación del esfínter esofágico inferior
y/o a la presencia de una hernia de hiato. En las personas
obesas, el aumento de la grasa visceral, la organomegalia y
la pérdida de elasticidad de los músculos aumentan la pre-
sión intragástrica. Durante la inspiración, se incrementa
el gradiente de presión gastroesofágica que favorece el
reflujo gastroesofágico [35] .
Esteatohepatitis no alcohólica
La infiltración grasa del hígado (non alcoholic steato-
hepatitis [NASH]) está en vías de convertirse en la
enfermedad más frecuente del hígado [36] . Más de un
33% de los pacientes seleccionados para una cirugía
bariátrica serían portadores de una NASH [37] . Esta estea-
tosis hepática se asocia a factores de riesgo del síndrome
metabólico, como la insulinorresistencia y la dislip-
idemia.
El diagnóstico se basa en la ecografía y la punción-
biopsia hepática (PBH). En un metaanálisis publicado en
2011, Hernaez et al demostraron que la ecografía tenía una
sensibilidad del 88,4% y una especificidad del 93,6% para
la detección de una esteatosis que afectase a más del 20%
de los hepatocitos [38] , mientras que la PBH sigue siendo
el patrón oro para el diagnóstico definitivo de NASH y la
evaluación de su importancia [39] .
La existencia de NASH aumenta en los pacientes
el riesgo de complicaciones cardiovasculares y hepáti-
cas. Aunque esta enfermedad afecte a la actividad de
las enzimas hepáticas implicadas en el metabolismo
de los fármacos [40] , no existe ninguna recomendación
respecto a las posibles modificaciones de las posolo-
gías de los fármacos anestésicos en este tipo de paci-
entes.
Diabetes
Aunque el exceso de peso es un factor bien establecido
de riesgo de desarrollar una diabetes de tipo 2, no todos los
obesos presentan diabetes. Varios estudios recientes han
identificado las «relaciones» entre la obesidad y la diabe-
tes de tipo 2, que implican a citocinas proinflamatorias
(el factor de necrosis tumoral alfa y la interleucina 6), una
insulinorresistencia, una menor concentración de adipo-
4 EMC - Anestesia-Reanimación
Cuadro 3.
Principales enfermedades concurrentes asociadas a la obesidad.
Afecciones cardiovasculares Hipertensión arterial
Cardiopatía isquémica
Miocardiopatía
Riesgo de muerte súbita
ACV
Enfermedad tromboembólica
Afecciones respiratorias Síndrome restrictivo
SAOS
Síndrome de
obesidad-hipoventilación
Afecciones digestivas y Diabetes de tipo 2
endocrinas Dislipidemia
Hipotiroidismo
Hernia de hiato y reflujo
gastroesofágico
Esteatohepatitis-NASH
Afecciones oncológicas Cáncer de mama, de
endometrio, colorrectal,
próstata
Inmunodepresión general
Afecciones del aparato Artrosis
locomotor Osteoartritis
Afecciones psiquiátricas
ACV: accidente cerebrovascular; SAOS: síndrome de apnea obstruc-
tiva del sueño; NASH: non alcoholic steato-hepatitis (esteatohepatitis no
alcohólica).
nectina, una hormona estimulante de la eficacia de la
insulina y un incremento de la concentración de áci-
dos grasos libres. Estas interacciones son complejas y la
importancia relativa de cada una de ellas no se ha defi-
nido con claridad [41] . En un estudio publicado en 2012,
se ha demostrado que lograr el control glucémico en el
preoperatorio de una derivación gástrica disminuía las
complicaciones postoperatorias (infección parietal, insu-
ficiencia renal, dehiscencia de suturas) y mejoraba la
frecuencia de las remisiones de la diabetes en el posto-
peratorio [42] .
Modificaciones de la inmunidad
Se ha identificado un centenar de péptidos con efecto
autocrino, paracrino y endocrino en el tejido adiposo.
Muchas de estas sustancias disponen de propiedades
pro- o antiinflamatorias. En condiciones normales, existe
un equilibrio entre los factores pro- y antiinflamatorios,
mientras que en los obesos existe un desequilibrio a favor
del estado proinflamatorio. El concepto de un estado
inflamatorio procedente del tejido adiposo, así como su
papel en la obesidad y la resistencia a la insulina se
demostraron por primera vez en 2003. El incremento
de la masa grasa y de las células adiposas provoca un
aumento del número de macrófagos, pero también una
hipoxia causante de un proceso de necrosis y, por tanto,
de una llegada de células inflamatorias adicionales. Este
estado inmunoinflamatorio crónico, inducido por la obe-
sidad [43] y causado por una estimulación crónica del
sistema inmunitario innato, no se limita al tejido adi-
poso, sino que afecta a todos los tejidos. Esta «inflamación
metabólica» suele ser indetectable desde el punto de
vista sistémico [38] . Está implicada en la aparición de la
aterosclerosis, la diabetes de tipo 2, la NASH y como
cofactor en la oncogénesis. Contribuye a una resisten-
cia local a la insulina, por ejemplo, por la acción de la
resistina, o del factor inhibidor de la migración de macró-
fagos. En lo que respecta a las enfermedades infecciosas,
el estado inflamatorio crónico disminuye cualitativa-
y cuantitativamente la respuesta proinflamatoria espe-
cífica [44] .
Las modificaciones inducidas por la obesidad se resu-
men en el Cuadro 3.

 Farmacocinética
de los medicamentos
utilizados en anestesia
Las modificaciones fisiológicas inducidas por la obesi-
dad alteran la farmacocinética de las sustancias utilizadas
en anestesia-reanimación [45] y basarse únicamente en el
peso real del paciente puede causar efectos secundarios
considerables.
La obesidad aumenta a la vez la masa magra (20-40% del
exceso de peso), el agua total y la masa grasa; sin embargo,
el incremento de esta última es tal que al final la persona
obesa presenta una disminución relativa del agua total y
de la masa magra, si se comparan los resultados obtenidos
con los de una persona no obesa de edad, estatura y peso
iguales [46] .
Las personas obesas presentan un aumento del gasto
cardíaco, de la volemia y del tamaño de los principales
órganos, lo que puede incrementar el volumen del com-
partimento central.
Dependiendo de la molécula utilizada, su capacidad de
unión a proteínas puede modificarse. La incidencia de las
dislipidemias es tres veces mayor en los pacientes obesos.
El aumento de la concentración plasmática de colesterol,
de triglicéridos, de lipoproteínas y de ácidos grasos puede
inhibir la unión proteica de ciertos fármacos, y de ese
modo aumentar su fracción libre. A la inversa, también
se observa un incremento de la concentración de ␣1-
glucoproteínas ácidas, que aumentan la unión a proteínas
de las moléculas débilmente básicas, como el sufentanilo,
la lidocaína o la bupivacaína y, por tanto, disminuyen su
fracción libre.
Hipnóticos
Tiopental
La gran liposolubilidad del tiopental aumenta su
volumen de distribución aparente y su semivida de eli-
minación en pacientes obesos. Su aclaramiento total es el
doble que en personas con normopeso [47] . Se deben uti-
lizar las dosis basadas en el peso magro para la inducción
con tiopental en las personas obesas [48] .
Propofol
El propofol es una molécula muy liposoluble. Su volu-
men de distribución y su aclaramiento de eliminación
aumentan de forma proporcional con el peso. La admi-
nistración rápida de propofol para la inducción de la
anestesia con una posología basada en el peso de masa
magra en personas obesas provoca un tiempo de pérdida
del conocimiento idéntico al obtenido en personas con
normopeso, por lo que la posología de inducción se cal-
cula en función del peso total [49] .
Etomidato
Existen varias recomendaciones para la posología del
etomidato en personas obesas, basadas en el peso real,
el peso ideal o el peso de masa magra [50] . En un tra-
bajo publicado en 2014, Tomasz et al han demostrado
que la posología del etomidato, basada en el peso ideal,
permite obtener la misma calidad de narcosis, evaluada
mediante el índice biespectral (BIS, bispectral index), que
el etomidato pautado según el peso real para las personas
no obesas.
Ketamina
Su farmacocinética es parecida a la del tiopental, pero
es cinco veces más liposoluble. Los únicos estudios publi-
cados en la literatura son casos aislados en pacientes
superobesos (IMC > 60 kg/m2 ), en quienes la ketamina se
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia del paciente adulto obeso  E – 36-650-C-10
ha administrado sin incidentes mediante ajuste de dosis,
para dosis de 0,1-1 mg/kg.
Morfínicos
Sufentanilo
El sufentanilo es muy liposoluble. Su semivida de eli-
minación y su volumen de distribución aparente son
mayores en personas obesas en comparación con indivi-
duos con normopeso, aunque su aclaramiento plasmático
sea idéntico [51] . Se recomienda calcular la dosis de induc-
ción en función del peso total y la dosis de mantenimiento
en función del peso ideal.
Remifentanilo
Se trata del morfínico más indicado en pacientes obesos
debido a sus propiedades particulares: pequeño volu-
men de distribución, aclaramiento elevado, duración de
acción corta. Una perfusión cuya posología se base en la
masa magra provoca concentraciones plasmáticas en las
personas obesas idénticas a las obtenidas mediante una
perfusión del remifentanilo con posologías basadas en el
peso real en personas no obesas.
Alfentanilo
Los datos referentes al alfentanilo son contradictorios:
aunque se difunde poco en la grasa, se ha descrito un
aumento de su semivida de eliminación, y algunos auto-
res recomiendan una administración basada en la masa
magra.
Aunque los distintos datos proceden de estudios con
tamaños muestrales pequeños, parece que las posolo-
gías del alfentanilo deben basarse en el peso de masa
magra.
Curares
Los curares son moléculas hidrosolubles y se distribu-
yen poco en el tejido graso, por lo que están menos
expuestos a un aumento de su semivida en pacientes obe-
sos.
Atracurio y cisatracurio
No existen diferencias de recuperación en los indi-
viduos obesos respecto a las personas con normopeso
cuando se administra atracurio en dosis de 0,5 mg/kg de
peso real [52] .
Para el cisatracurio en bolo de 0,2 mg/kg, la duración
de acción parece prolongada en los pacientes obesos si se
administra en función del peso real respecto a un grupo
control de peso normal. Por el contrario, su duración de
acción es inferior a la del grupo control si el cisatracurio
se administra en función del peso ideal [53] .
Vecuronio
Cuando se administra vecuronio en dosis de 0,1 mg/kg
en personas obesas, el tiempo de recuperación es más largo
que en individuos no obesos [52] .
Aunque la obesidad no modifica la distribución y la eli-
minación del curare, Schwartz et al [54] , en otro trabajo
sobre la farmacocinética del vecuronio, sugieren que esta
acción prolongada del vecuronio se relaciona con una
sobredosis cuando se administra en función del peso real
de los pacientes, por lo que recomiendan que el vecuronio
se administre en función del peso ideal.
Suxametonio
La concentración plasmática de seudocolinesterasa está
aumentada en las personas obesas, al igual que el agua
extracelular. Estas dos características determinan la dura-
ción de acción de la succinilcolina. Lemmens y Brodsky
5
E – 36-650-C-10  Anestesia del paciente adulto obeso
Cuadro 4.
Resumen de las recomendaciones posológicas para los principa-
les fármacos anestésicos.
Inducción Mantenimiento
Tiopental Masa magra
Propofol Masa magra Peso real
Fentanilo Masa magra
Remifentanilo Masa magra Masa magra
Sufentanilo Peso real
Suxametonio Peso real Peso ideal
Rocuronio Peso ideal Peso ideal
Atracurio Peso real Peso real
Cisatracurio Peso ideal Peso ideal
han demostrado que las condiciones de intubación eran
mejores si la dosis se calculaba en función del peso
total [55] .
Rocuronio
Cuando el rocuronio se administra en función del peso
real, se observa un aumento de su duración de acción [56] .
Sugammadex
La dosis se basa en la mayoría de los casos en el peso real
de los pacientes, lo que conlleva un riesgo de causar una
sobredosis en las personas obesas. En un trabajo publicado
en 2011, Van Lancker et al [57] sugieren que la posolo-
gía del sugammadex se adapte al peso ideal corregido
(peso ideal más 40% del exceso de peso). Las prin-
cipales recomendaciones posológicas se resumen en el
Cuadro 4.
Agentes halogenados
Sevoflurano y desflurano
El desflurano es el halogenado menos lipófilo y el
menos soluble, por lo que es el que tiene teóricamente la
menor distribución en los tejidos adiposos. Sin embargo,
los efectos del IMC sobre su captación son poco signi-
ficativos [58] . Los estudios que comparan el despertar de
los pacientes obesos en quienes se ha usado desflurano
frente al obtenido usando sevoflurano son contradicto-
rios, pues algunos son favorables al sevoflurano y otros al
desflurano [59, 60] .
Xenón
Su coeficiente de distribución aire/sangre es el más bajo
de todos los anestésicos inhalatorios. Esta solubilidad baja
es responsable de una captación tisular menor y, por
tanto, de una cinética de acción muy rápida.
Su utilización en personas obesas ventiladas mejora
la proporción PaO2 /FiO2 y permite un despertar rápido,
debido a su farmacocinética. Posee una buena estabilidad
hemodinámica y permite una reducción de la cantidad de
morfínicos en la etapa per y postoperatoria [61] . El princi-
pal obstáculo para la utilización del xenón es su coste y la
necesidad de un respirador específico.
Anestesia con objetivo
de concentración [62–71]
La utilización de un sistema de administración con
objetivo de concentración (AIVOC) ha mejorado la pre-
cisión de la administración de los fármacos anestésicos
durante la inducción y el mantenimiento de la anestesia.
Sin embargo, debido a la ausencia de parámetros farmaco-
cinéticos y farmacodinámicos específicos de la población
de obesos mórbidos, varios de los modelos farmacociné-
6 EMC - Anestesia-Reanimación
ticos utilizados en los aparatos de AIVOC derivan de los
estudios realizados en personas con normopeso. Para evi-
tar una sobredosis, el peso real se limita a un máximo de
150 kg en el sistema de Diprifusor y el peso magro se limita
para el sistema de Base Primea.
Se han estudiado varias moléculas de semivida corta.
Propofol
Para la inducción de la anestesia, suele ajustarse la dosis
inicial a la respuesta individual de cada paciente.
Para el mantenimiento de la anestesia, la utilización
del peso real puede provocar una sobredosis con efectos
secundarios. Por el contrario, la infradosificación en estos
pacientes basándose en el peso magro expone al riesgo de
despertar peroperatorio.
En 1993, Servin et al [62] propusieron el peso ajustado
para el ajuste del objetivo. Estos resultados se confirma-
ron en 2014, y la utilización del peso ajustado en lugar
del peso real en los modelos farmacocinéticos de Schni-
der y de Marsh parece permitir limitar estos errores [63] . La
monitorización de estos pacientes mediante el BIS tam-
bién permitiría una mejor vigilancia de la narcosis [64] .
Remifentanilo
Dadas las características farmacocinéticas, el uso del
remifentanilo en AIVOC parece lógico en esta pobla-
ción. Los parámetros farmacocinéticos incorporados en
las bombas AIVOC comercializadas y que se utilizan para
casi todos los estudios de investigación en anestesia son
los que proceden de un estudio publicado por Minto et al
en 1997 [65] y que emplean la masa magra para los cálculos
de concentración. Sin embargo, la fórmula utilizada para
el cálculo de la masa magra (fórmula de James) se extra-
pola por encima de los 130 kg a partir de los fundamentos
de la AIVOC.
Alfentanilo
En un trabajo publicado en 2012 en el British Journal
of Anaesthesia, Perus et al [66] sugieren que las propieda-
des farmacológicas del alfentanilo podrían permitir que
se administrase en función del peso ideal.
Sufentanilo
La administración del sufentanilo utilizando el modelo
de Gepts parece posible, aunque cuanto más aumenta el
IMC, más se aleja la concentración teórica de la concen-
tración medida [67] .
Fármacos antiinfecciosos
La farmacocinética y la farmacodinámica de los anti-
bióticos se modifican en los pacientes obesos, lo que varía
su eficacia y su toxicidad potencial. Esto se debe a un
aumento de su volumen de distribución, a una altera-
ción de su metabolismo hepático y de su excreción renal,
así como a una modificación de algunas de sus uniones a
proteínas. La mayoría de los antibióticos tienen una pene-
tración deficiente en el tejido adiposo, lo que también
interviene en el aumento de las concentraciones séricas.
Los estudios sobre la elección del peso para adminis-
trar los antibióticos en personas obesas son discordantes:
algunos recomiendan utilizar el peso ideal y otros el peso
ajustado (peso real modificado por un factor que varía en
función de su volumen de distribución) para asegurar un
equilibrio entre el riesgo de sobredosis y la eficacia tera-
péutica [72] . En todos los casos, se debe recomendar un
control de las concentraciones séricas.
La farmacocinética de los aminoglucósidos en el ser
humano se ha evaluado en varios estudios. La mayoría
de estos estudios recomiendan utilizar el peso ajustado en
las personas obesas [73] . Aunque en la mayoría de los casos
se trate de tamaños muestrales pequeños, estos estudios

parecen coincidir en el hecho de utilizar el peso ideal más
el 40% del exceso de peso para determinar la posología de
los aminoglucósidos.
Las mismas recomendaciones se ofrecen para las fluo-
roquinolonas y los betalactámicos.
El volumen de distribución de la vancomicina esta
aumentado en las personas obesas, al igual que su acla-
ramiento y su semivida de eliminación. Por tanto, los
valores para la dosis inicial se deben adaptar al peso real
de los pacientes, seguido de una monitorización de las
concentraciones séricas [74] .
La daptomicina en personas obesas, prescrita en fun-
ción del peso ideal o del peso corregido, tiene una
farmacocinética parecida a la de las personas con peso nor-
mal, con una eficacia similar y un riesgo bajo de efectos
secundarios.
 Evaluación preanestésica
La evaluación preanestésica del paciente obeso difiere
poco de la de las personas con normopeso y las pruebas
complementarias se adaptan a las enfermedades con-
currentes observadas.
Se debe insistir en particular en la búsqueda clínica
de criterios de dificultad de ventilación con mascarilla y
de dificultades de intubación. En un estudio prospectivo
publicado en 2014 y realizado con 309 pacientes obesos,
la incidencia de dificultades de ventilación con mascarilla
era del 8,8% [75] . En el análisis multifactorial, se deduje-
ron cuatro criterios predictivos: el perímetro cervical, la
limitación de la protrusión mandibular activa, la escala
de Mallampati y el sexo masculino. La intubación difí-
cil se produce en alrededor del 15% de los pacientes con
un IMC mayor de 30 (2-3% en la población general). Sin
embargo, los criterios predictivos, como un grado elevado
en la escala de Mallampati, una abertura bucal pequeña,
un perímetro cervical mayor de 43 cm al nivel del cartí-
lago tiroides y la retrognatia, suelen ser imprecisos. En
la anamnesis del paciente y/o de su familia, se buscan
los elementos de la escala STOP BANG. Una puntuación
elevada obliga a realizar, fuera de la situación urgente,
una polisomnografía en busca de un SAOS que puede
dar lugar, si se confirma el diagnóstico (índice de apnea-
hipopnea > 30) a la utilización de una ventilación no
invasiva nocturna que se reanuda en el postoperatorio [76] .
Se debe buscar un síndrome de hipoventilación (síndrome
de Pickwick) [30] en el marco de un síndrome metabólico.
El tabaco: el hecho de fumar aumenta las complica-
ciones postoperatorias. En un trabajo publicado en 2014,
Haskins et al [77] demostraron que fumar aumenta la mor-
bilidad, en particular pulmonar, y la duración del ingreso
postoperatorio en los pacientes de cirugía bariátrica res-
pecto a los no fumadores.
Se debe exigir al paciente que deje de fumar en los tres
meses previos a la cirugía.
 Exigencias peroperatorias
Colocación del paciente
El tratamiento quirúrgico de estos pacientes requiere un
material adecuado, tanto para la colocación en el quiró-
fano como para la monitorización anestésica. No disponer
de materiales específicos supone una limitación para este
tipo de cirugía. Para la cirugía de pacientes obesos, se debe
disponer de mesas que soporten hasta 350 kg, con una
superficie más grande y más acolchada. El riesgo de neuro-
patía y de lesiones tisulares debidas a posiciones extremas
es significativamente mayor en este tipo de pacientes y
la protección de las zonas de riesgo es fundamental. A
pesar de estas precauciones, no es raro observar rabdomió-
lisis o síndromes compartimentales en el postoperatorio
de intervenciones largas [78] .
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia del paciente adulto obeso  E – 36-650-C-10
La utilización en los pacientes obesos de un manguito
de presión arterial estándar expone al riesgo de sobreesti-
mación de dicha presión. Por tanto, hay que disponer de
manguitos adecuados.
La colocación en la etapa preoperatoria inmediata
de una compresión neumática intermitente en los
miembros inferiores ayuda a reducir las complicacio-
nes tromboembólicas; las personas obesas requieren más
calentamiento peroperatorio que los demás pacientes,
idealmente mediante calentamiento activo con aire pul-
sado [79] .
Acceso de las vías aéreas y ventilación
peroperatoria
Los pacientes obesos presentan un exceso de tejidos adi-
posos en el tórax, el cuello, la pared torácica y el abdomen,
así como en el interior de la boca, de la faringe y del
abdomen. Este tejido excedente dificulta el acceso a las
vías aéreas superiores. Asimismo, este exceso obstaculiza
la permeabilidad de la luz respiratoria y modifica las capa-
cidades respiratorias durante la anestesia (disminución de
la CRF y empeoramiento de la proporción ventilación-
perfusión) [25] . La preparación del manejo de las vías aéreas
es esencial. Se debe disponer cerca del material para la
intubación difícil, entre el que los videofibroendoscopios
parecen ser útiles [80] , y hay que situarse en buenas condi-
ciones colocando al paciente en una posición ligeramente
inclinada hacia delante con elevación de la cabeza y el
cuello [81] , lo que permite alinear en una línea horizontal
el conducto auditivo externo y el esternón (head elevated
laryngoscopy position [HELP]).
En los pacientes con OM, la saturación de oxígeno
después de una preoxigenación disminuye más deprisa
durante la apnea que en los pacientes con un IMC nor-
mal. Esto puede evitarse en parte manteniendo al paciente
con la cabeza elevada a 25 grados durante la preoxigena-
ción [82] . Otra forma de retardar la desaturación durante la
apnea consiste en insuflar pasivamente oxígeno durante
la laringoscopia a través de un catéter situado en la naso-
faringe [83] , o en utilizar un sistema de tipo Optiflow.
La aplicación de presión positiva teleespiratoria (PEEP)
de 10 cmH2 O durante la preoxigenación y la inducción
también puede aumentar la duración de una apnea no
hipóxica [84, 85] . Por último, la utilización de dispositi-
vos supraglóticos desde la inducción anestésica también
puede mejorar la tolerabilidad de la apnea [86] . La deci-
sión de utilizar una inducción de secuencia rápida, una
intubación vigil o una inducción estándar debe depen-
der de la exploración de las vías aéreas superiores y de
las enfermedades concurrentes asociadas. Es importante
procurar una profundidad suficiente de la anestesia antes
de iniciar la manipulación de las vías aéreas, porque una
profundidad insuficiente de la anestesia predispone a la
inhalación, si la manipulación de las vías aéreas se vuelve
difícil. La mascarilla laríngea puede servir de dispositivo
de rescate si la ventilación y la intubación han fracasado,
y no parece más difícil de insertar en pacientes obesos que
en individuos delgados [87] .
La ventilación mecánica y la curarización modifican
la distensibilidad pulmonar y los intercambios gaseosos
en los pacientes obesos sometidos a anestesia general.
Estas modificaciones se ven agravadas por la creación del
neumoperitoneo [88] y la colocación del paciente para la
cirugía (decúbito supino, posición de Trendelenburg).
En los últimos años, la ventilación peroperatoria se ha
beneficiado de las técnicas ventilatorias desarrolladas en
reanimación.
Maniobras de reclutamiento
En un estudio de tomografía computarizada publicado
en 2009, que incluyó pacientes con OM sometidos a
anestesia general, la combinación de una maniobras de
7
E – 36-650-C-10  Anestesia del paciente adulto obeso
reclutamiento a 55 cmH2 O durante 10 s seguida de una
PEEP a 10 cmH2 O redujo las atelectasias y mejoró la
oxigenación de forma más eficaz que cualquiera de las
maniobras realizadas por separado [83] . Las maniobras
de reclutamiento sólo deben realizarse una vez que se
estabilice la anestesia. Sin embargo, este método expone
a una inestabilidad hemodinámica y algunos autores
recomiendan en su lugar maniobras de reclutamiento pro-
gresivas [89] .
Ventilación protectora
Mientras que la ventilación protectora del pulmón con
volúmenes corrientes (VT) y el uso de una PEEP elevada
se utilizan en la práctica corriente para los pacientes de
reanimación, la aplicación de estrategias de ventilación
protectora en el quirófano aún no está muy difundida [90] .
Recientemente, un ensayo clínico multicéntrico con
doble anonimato ha demostrado una disminución de las
complicaciones pulmonares y una duración de hospita-
lización menor en los pacientes sometidos a una cirugía
abdominal programada y ventilados durante la interven-
ción con ventilación protectora respecto a una estrategia
de ventilación no protectora [91] .
Ventilación controlada por presión o
controlada por volumen
Ningún trabajo que haya comparado estos dos modos
de ventilación en los pacientes obesos durante la interven-
ción ha demostrado resultados clínicos convincentes [92] ,
por lo que la elección de uno u otro se basa en la necesi-
dad de realizar una ventilación protectora y de evitar los
volo/barotraumatismos y la hipoventilación.
Una cuestión que sigue suscitando debate es el por-
centaje de oxígeno que debe administrarse durante la
anestesia. Algunos autores recomiendan una FiO2 elevada,
lo que disminuiría la tasa de infecciones postoperatorias,
mientras que otros se inclinan por una FiO2 de alrededor
del 40% [93] .
Anestesia locorregional
La anestesia regional proporciona muchas ventajas teó-
ricas respecto a la anestesia general en este tipo de
pacientes. Ausencia de acceso de las vías aéreas, nin-
guna depresión cardiorrespiratoria y control eficaz del
dolor postoperatorio. Sin embargo, la obesidad complica
la realización de la anestesia regional [94] . Algunas de las
causas posibles de fracaso son la ocultación de las referen-
cias anatómicas, la dificultad para palpar las referencias
óseas o de encontrar la línea media, así como una aguja
relativamente corta. La tasa de éxito puede mejorarse
utilizando la ecografía [95] . Durante la raquianestesia en
los pacientes obesos, existe una tendencia a la propa-
gación cefálica de los anestésicos locales, más marcada
que en los pacientes no obesos. Este fenómeno podría
explicarse por un volumen de líquido cefalorraquídeo
menor en los pacientes obesos. Parece aconsejable redu-
cir la dosis de anestésico local en este tipo de pacientes.
Sin embargo, la mayoría de los estudios se han reali-
zado en mujeres embarazadas y los datos son contro-
vertidos.
 Período postoperatorio
Extubación
Los pacientes obesos con SAOS presentan un riesgo de
complicaciones graves después de la extubación [96] y en
ellos resulta beneficiosa una vigilancia en una unidad de
cuidados continuos, con una reanudación precoz de la
ventilación no invasiva.
8 EMC - Anestesia-Reanimación
Para los demás pacientes, la vigilancia postoperatoria
inmediata se realiza en la sala de vigilancia postope-
ratoria (SVPO), pues la mayoría de los problemas se
producen en las dos horas posteriores a la extubación. La
extubación traqueal se realiza en los pacientes preoxige-
nados, totalmente descurarizados, que hayan recuperado
los reflejos de deglución, calentados y en posición semis-
entada.
Complicaciones pulmonares
La principal complicación respiratoria en el postope-
ratorio inmediato es la aparición de atelectasias, cuyo
desarrollo iniciado durante la intervención persiste en
el postoperatorio inmediato. En un estudio retrospectivo
publicado en 2016, realizado con 407 pacientes operados
de cirugía bariátrica, Baltiei et al observaron una inci-
dencia de aparición de atelectasias pulmonares mayor del
37% [97] . También se han observado episodios frecuentes
de hipoxemia durante las primeras 24 h tras una cirugía
bariátrica por laparoscopia en los pacientes con obesidad
mórbida (con o sin SAOS) que recibían oxigenoterapia [98] .
La prevención de estas atelectasias requiere maniobras
de reclutamiento peroperatorias y un tratamiento respira-
torio precoz desde la SVPO. La aplicación de una presión
positiva inmediatamente después de la extubación per-
mite reducir la incidencia de atelectasias.
Una espirometría de incentivo realizada en las mismas
circunstancias y durante las primeras dos horas de pos-
toperatorio mejora la función pulmonar en los pacientes
obesos, hasta las 24 horas después de la cirugía [99] .
Profilaxis antitrombótica
Aunque la obesidad se considera desde hace mucho
tiempo un factor de riesgo de ETE en el postoperatorio,
su prevención aún es motivo de debate. La deambula-
ción precoz, que se asocia siempre en los estudios sobre la
profilaxis, nunca se ha evaluado de forma exclusiva.
También se considera que la compresión de las extremi-
dades disminuye el riesgo de trombosis venosa profunda
por la reducción de la estasis venosa. Esta compresión
puede realizarse mediante medias elásticas o con una com-
presión neumática intermitente.
El filtro de cava profiláctico temporal, recomendado por
los autores anglosajones, no parece ser eficaz y se han
descrito complicaciones graves [100] .
Elección de los fármacos
Las recomendaciones de la Société Française
d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) actualizadas en 2011
proponen el uso de heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) en dos inyecciones diarias para la profilaxis
tromboembólica en los pacientes obesos. Sin embargo,
en un trabajo reciente de 2016, Steib et al han comparado
tres modalidades de administración de la enoxaparina
durante 10 días (4.000 UI frente a 6.000 UI frente a
dos veces 4.000 UI por vía subcutánea). Sólo la inyec-
ción única de 6.000 UI permitió obtener el máximo de
pacientes en la horquilla de actividad anti-Xa predeter-
minada [101] . Por tanto, podría proponerse el uso de una
dosis única en posología elevada, tal y como lo sugiere
un estudio publicado en 2014 [102] .
Un metaanálisis realizado sobre la eficacia y la seguri-
dad de la utilización de los nuevos anticoagulantes orales
(NACO) en la profilaxis de la ETE en pacientes con sobre-
peso y obesos en el postoperatorio de artroplastia de
cadera se publicó en 2015 [103] . En cinco ensayos realizados
con 16.674 pacientes, los NACO resultaron ser similares
a las HBPM en la prevención de la ETE tras la artroplas-
tia en los pacientes obesos y con sobrepeso. El riesgo de
hemorragia importante era parecido al observado con las
HBPM.

¿Dosis adaptada al peso real o al peso ideal?
En un metaanálisis publicado en 2014 y realizado con
1.858 pacientes, se observó que el ajuste en función del
peso real de los pacientes de la dosis de HNF o de las HBPM
en dos inyecciones para la tromboprofilaxis en cirugía
bariátrica parece asociarse a una tasa menor de trombosis
venosa profunda respecto a una estrategia sin ajuste, pero
esta diferencia no es significativa. Esta práctica no produce
un aumento de las hemorragias graves indeseables [102] .
Vigilancia del tratamiento con pruebas
de laboratorio
La utilidad de determinar la actividad anti-Xa en los
pacientes obesos no se ha demostrado con claridad. Algu-
nos autores han sugerido que la vigilancia del anti-Xa
podía ser útil para guiar las dosis de anticoagulantes en
los pacientes que presentan obesidad mórbida o que tie-
nen un riesgo muy elevado de hemorragia o de trombosis.
Sin embargo, la cifra recomendada de anti-Xa que debe
alcanzarse no está clara. Para la enoxaparina, que es la más
utilizada en la práctica clínica, los valores recomendados
son muy variables [104] . Por tanto, no parece justificado
realizar una determinación sistemática de la concentra-
ción de anti-Xa en los pacientes obesos para monitorizar
la eficacia clínica de las HBPM [105] .
Duración de la profilaxis
No existe ninguna recomendación en cuanto al
momento de iniciación de la profilaxis (pre o postope-
ratoria) y sobre su duración. La SFAR recomienda 10 días
como mínimo.
Analgesia postoperatoria
La presencia de enfermedades concurrentes y la elevada
prevalencia de apnea del sueño en los pacientes obesos
complican el manejo de la analgesia postoperatoria. La
administración de opioides en el postoperatorio en los
pacientes con OM se asocia a riesgos de hipoventilación y
de inmovilización prolongada. La administración de mor-
fínicos en estos pacientes puede causar una apnea central
o agravar el SAOS en el postoperatorio [106] .
Analgesia multimodal
Las estrategias terapéuticas del dolor postoperatorio
basadas en la analgesia multimodal con reducción de los
morfínicos han demostrado ser eficaces tras cirugía bariá-
trica [107] .
Anestesia locorregional
La analgesia peridural torácica sin adición de morfíni-
cos [108] permite obtener una recuperación más rápida de
la capacidad vital en comparación con los opiáceos.
Las infiltraciones locales también son aconsejables,
integradas en la analgesia multimodal para disminuir el
dolor postoperatorio, pero a menudo es difícil realizarlas
a pesar de la ayuda que supone la ecografía [109] .
Morfínicos
Son inevitables en ocasiones, en particular si las técnicas
de anestesia regionales no pueden utilizarse. La utilización
de la analgesia controlada por el paciente con morfina en
los pacientes obesos se ha propuesto de forma ininterrum-
pida desde la década de 1980, y su seguridad de uso se ha
demostrado ampliamente [110] .
Adyuvantes
La ketamina se utiliza cada vez más y se ha propuesto su
empleo en los pacientes obesos. Aunque en esta población
solo existen datos para el uso peroperatorio de la keta-
mina [111] , su papel para disminuir el uso de los morfínicos
EMC - Anestesia-Reanimación
Anestesia del paciente adulto obeso  E – 36-650-C-10
podría justificar su uso en el tratamiento de la analgesia
postoperatoria en pacientes obesos.
 Obesidad y anestesia
obstétrica
Las pacientes parturientas obesas presentan más com-
plicaciones maternas (HTA, enfermedades cardíacas y
respiratorias, SAOS, diabetes gestacional).
La detección de unas condiciones de intubación difícil
es una parte integral de la consulta de anestesia, porque
la tasa de intubación difícil es mayor a la observada en
las mujeres embarazadas no obesas [112] , con consecuen-
cias dramáticas para la madre y el feto si se fracasa. Esta
consulta también proporciona la posibilidad de preparar
a la paciente para las dificultades que podrían encontrarse
durante la anestesia.
La realización de una anestesia peridural es difícil por
los problemas de identificación de las estructuras ana-
tómicas. Se aconseja efectuar la punción en posición
sentada, porque la localización de la línea media es más
fácil que en decúbito lateral. La ecografía puede ayu-
dar a determinar la profundidad del espacio epidural en
este tipo de paciente [95, 113] . El anestésico local se inyecta
mediante la técnica de ajuste de dosis y se recomienda
disminuir las dosis un 20-25%, porque el espacio peridu-
ral es menos distensible [114] . La tasa de cesárea es mayor
en las mujeres obesas que en las que tienen normopeso.
En la mayoría de los casos, se realiza con raquianestesia
y las necesidades de bupivacaína hiperbárica son equiva-
lentes, tanto si las parturientas son obesas como si no. La
“ Puntos esenciales
La mayoría de las patologías cardíacas relaciona-
das con la obesidad se deben a la adaptación
cardiovascular al exceso de masa corporal y al
incremento de la demanda metabólica.
Una HTAP grave y fija obliga a plantear la cuestión
de la contraindicación de la cirugía, debido a un
riesgo importante de descompensación cardíaca y
de una auténtica dificultad de retirada ventilatoria.
Las alteraciones respiratorias son la primera causa
de morbilidad perioperatoria en pacientes obesos,
tanto durante la inducción anestésica como en el
postoperatorio inmediato.
Dejar de fumar forma parte de la preparación preo-
peratoria.
Las consecuencias de la obesidad sobre la farma-
cocinética de los medicamentos son muy variables
entre las distintas moléculas.
Para la anestesia, parece justificado dar prioridad a
la utilización de las moléculas menos liposolubles
y cuya duración de acción sea la más corta.
El tratamiento ventilatorio de estos pacientes con-
lleva una intubación estándar o una inducción de
secuencia rápida, ayudada o no con dispositivos
supraglóticos o con un videolaringoscopio.
La ventilación peroperatoria, en ligera posición
inclinada hacia delante si es posible, asocia una
ventilación protectora con una PEEP moderada y
maniobras de reclutamiento.
Las pacientes parturientas obesas, presentan más
complicaciones maternas y fetales. La frecuencia
de las cesáreas programadas y de urgencia es
mayor.
9
E – 36-650-C-10  Anestesia del paciente adulto obeso
incidencia de complicaciones graves relacionadas con la
anestesia se ha ignorado durante mucho tiempo, debido
sobre todo a la ausencia de bases de datos de gran tamaño.
Las principales complicaciones observadas son la hipo-
tensión al instaurar el bloqueo, la extensión cefálica del
bloqueo, paros respiratorios después del trabajo de parto y
del expulsivo, así como la colocación intratecal del catéter
de anestesia peridural [115] .
 Conclusión
El paciente obeso plantea dificultades al anestesista-
reanimador, que debe enfrentarse a las enfermedades
concurrentes inducidas y las consideraciones anestésicas
como el manejo de las vías respiratorias, las posologías
de los fármacos, las dificultades de acceso vascular y la
prevención peroperatoria de las complicaciones respira-
torias y cardíacas. El tratamiento del dolor postoperatorio
es particularmente complejo en esta población sujeta
a sobredosis de opiáceos. La detección del SAOS y su
tratamiento desde la SVPO permiten disminuir sus com-
plicaciones.
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