ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F) Nº HOJA Nº HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL CLÍNICA KENNEDY

DENY ANTONIO MENDOZA AVELLANEDA M 1 3031619
POLICENTRO

1 RESUMEN CUADRO CLÍNICO

PCTE SEXO MASCULINO DE 70 AÑOS DE EDAD, ES TRAIDO A EMERGENCIA POR FAMILIAR QUIEN REFIERE CUADRO CLINICO DE 1 HORA DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR DOLOR PRECORDIAL DE TIPO OPRESIVO QUE SE IRRADIA A MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO Y MANDIBULA, CUADRO QUE SE
ACOMPAÑA DE DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS Y SENSACION DE DESVANECIMIENTO. AL MOMENTO PCTE CON FASCIE DOLOROSA, REFIERE QUE DOLOR
PRECORDIAL PERSISTE Y VA EN AUMENTO, LLAMA LA ATENCION INGURGITACION YUGULAR, EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES. SE COMUNICA DE CASO A
SERVICIO DE CARDIOLOGIA QUIEN AL VALORAR INDICA INGRESO HOSPITALARIO.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PACIENTE MASCULINO DE 70 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE HIPERTENSION ARTERIAL Y TRANSPLANTE CARDIACO HACE 10 AÑOS, ACUDE POR
CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR PRESENTAR DOLOR PRECORDIAL, ACOMPAÑADO DE DISNEA DE MEDIADOS ESFUERZOS, PACIENTE PRESENTA
CAPACIDAD FUNCIONAL 2, SE EVIDENCIA INGUIRGITACION YUGULAR, LIQUIDO ASCITICO EN CAVIDAD ABDOMINAL, ASI COMO EDEMA DE MIEMBROS
INFERIORES . MEDICO TRANTE DRA REYES VALORA Y SOLICITA VALORACION POR DPTO CARDIOLOGIA QUIEN INDICA INGRESO HOSPITALARIO. DIAGNOSTICO
INSUFICINECIA CARDIACA CON FRACCION DE EYECCION REDUCIDA, EN SOSPECHA DE RECHAZO CRONICO.
PACIENTE AL INGRESAR SE EVIDENCIA DETERIORO DE LA FUNCION RENAL- ERC AGUDIZADA POR LO CUAL SE INTERCONSULTA DPTO NEFROLOGIA DR F.
ORTIZ, EL MISMO QUE INDICA ESPERAR MEJORIA DE LA FUNCION RENAL PARA REALIZAR CINECORONARIOGRAFIA Y BIOPSIA DE ENDOCARDIO PARA
DESCARTAR RECHAZO CRONICO DE TRANSPLANTE
PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION REINICIA TRATAMIENTO CON CICLOSPORINA, MICOFENOLATO Y CORTICOIDES, ASI COMO MEDICACION
ANTIHIPETENSIVA HABITUAL Y MEDICACION PARA MEJORIA DE SU FUNCION RENAL
19/11 SE REALIZA CINECORONARIOGRAFIA: ART CORONARIAS SIN LESIONES SIGNIFICATIVAS. FE 35%, HIPOCINESIA MODERADA DIFUSA. SE REALIZA BIOPSIA
DE ENDOCARDIO (BEN) ABORDAJE YUGULAR INTERNA DERECHA - INFORME VERBAL (LEVE INFILTRADO LEUCOCITOS PERIVASCULAR AISLADO), POR LO QUE
SE AGREGA ESTUDIO DE INMUNOHISTOQUIMICA. DESCARTANDOSE RECHAZO CRONICO?.
PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION SE EVIDENCION MEJORIA DE SU CUADRO CLINICO, DISMINUYENDO EDEMA PERIFERICO, ASCITIS Y LA
INGURGITACION YUGULAR, ADEMAS SE VIO LEVE MEJORIA DE SU FUNCION RENAL, ASI COMO TAMBIEN SE DU FRACCION DE EYECCION LA MISMA QUE SE VIO
IR EN AUMENTO
MEDICOS TRATANTE VALORAN E INDICA ALTA HOSPITALARIA CON TRATAMIENTO AMBULATORIO Y CONTROLES POR CONSULTA EXTERNA IESS

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

Ecocardiograma Doppler Color - 12-11 FE 22,PO TX CARDIACO CON VI DIAMETROS Y VOLUMEN INCREMENTADA. FUNCION SISTOLICA SEVERAMENTE
DISMINUIDA. DERRAME PLEURAL Y ASCITIS. PRESIONES DE LLENADO CON STRAIN SEVERAMENTE DISMINUIDO -5. RECHAZO CRONICO.
Ecografia Abdomen superior e inferior - 12-11 LEVE HEPATOMEGALIA, ESPLENOMEGALIA, QUISTE CORTICALBILATERAL, HPB GRADO I, LIQUIDO CAVIDAD
ABDOMINAL, DERRAME PLEURAL.
Ecocardiograma Doppler Color - 15-11 FE 31, VI CON DIAMETROS, VOLUMENES Y MASA INCREMENTADA. FUNCION SISTOLICA DISMINUIDA, FUNCION DIASTOLICA
TIPO 3. DERRAME PLEURAL Y ASCITIS. HAP SECUNDARIA CRECMIENTO BIATRIAL.
Ecografia Abdomen Superior - 15-11 DERRAME PLEURAL DERECHO 348; IZQ 348, ATELECTASIA BSAL BILATERAL.
Troponina I - 0.10.
Mioglobina - 88.
Biometria Hematica - 12-11 LEUCOCITOS 8.16; NEUTROFILOS 80.44; LINFOCITOS 11.62; HB 13.3; HTO 40.3; PLAQUETAS 191.
Sodio - NA 140.4; K 4.9; MG 2.3.
Urea - UREA 142.6; CREATININA 2.73.
Peptido Natriuretico (Pro BNP) - 30000.
NT-PROBNP - 19-11 PROBNP 30000.
Biometria Hematica - 19-11 LEUCOCITOS 10.20; NEUTROFILOS 89.98; LINFOCITOS 4.12; HB 12.4; HTO 37.6; PLAQUETAS 160.
Sodio - NA 140.0; K 4.5; CL 104.1; CA 9.2; MG 1.7.
Urea - UREA 148.4; CREATININA 2.28.
Biometria Hematica - 27-11 LEUCOCITOS 14.46; NEUTROFILOS 90.37; LINFOCITOS 4.62; HB 13.1; HTO 38.7; PLAQUETAS 159.
Peptido Natriuretico (Pro BNP) - PROBNP 17463.22.
Sodio - NA 137.4; K 5.1; CL 100.4.
Urea - UREA 119.5; CREATININA 2.23;.
19/11 SE REALIZA CINECORONARIOGRAFIA: ART CORONARIAS SIN LESIONES SIGNIFICATIVAS. FE 35%, HIPOCINESIA MODERADA DIFUSA. SE REALIZA BIOPSIA
DE ENDOCARDIO (BEN)

SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)

 4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
SIMVASTATINA 40MG TAB. FUROSEMIDA 20MG/2ML AMP. METILPREDNISOLONA AMPX500MGX1. BICARBONATO DE SODIO AMPOLLA 10ML. CARVEDILOL
COMPX6.25MG. IVABRADINA 5MG COMPR.. ISOSORBIDA 20MG COMPR.. ISOSORBIDA 20MG COMPR.. ISOSORBIDA 20MG COMPR.. IVABRADINA 5MG COMPR..
CICLOSPORINA 100MG CAPS.. MICOFENOLATO MOFETILO 500MG X 50 TAB. CICLOSPORINA. CICLOSPORINA. CICLOSPORINA. METILPREDNISOLONA
AMPX500MGX1. METILPREDNISOLONA AMPX500MGX1. MICOFENOLATO MOFETILO 500MG X 50 TAB. CICLOSPORINA. CLOPIDOGREL 75MG TAB. CLOPIDOGREL
75MG TAB. ENOXAPARINA 40MG/0.4ML AMP.. ENTRESTO 50MG COMP (SACUBITRILO+VALSARTAN). ACETILCISTEINA 300MG AMP. PREDNISONA 20 MG TAB.
PREDNISONA 20 MG TAB. BICARBONATO DE SODIO AMPOLLA 10ML. ALOPURINOL 300MG COMPR.. CICLOSPORINA. SUPLEMENTO ALIMENTICIO. FUROSEMIDA
20MG/2ML AMP. UROKIT 3GR SOBRES. UROKIT 3GR SOBRES. AMLODIPINA 5 MG TAB. OMEPRAZOL 20MG CAPSULA. PREDNISONA 20 MG TAB. MICOFENOLATO
MOFETILO 500MG X 50 TAB. OMEPRAZOL 20MG CAPSULA. CEFAZOLINA 1GR AMP. BICARBONATO DE SODIO AMPOLLA 10ML. CEFAZOLINA 1GR AMP.
ACETILCISTEINA 300MG AMP. CEFAZOLINA 1GR AMP. CICLOSPORINA 100MG CAPS.. CICLOSPORINA 100MG CAPS.. CICLOSPORINA 100MG CAPS.. OMEPRAZOL
20MG CAPSULA. CARVEDILOL COMPX6.25MG. CARVEDILOL 12.5MG TAB.. AMLODIPINA 5 MG TAB. FUROSEMIDA 20MG/2ML AMP. FUROSEMIDA 40MG TAB.
FUROSEMIDA 40MG TAB. BICARBONATO DE SODIO 1GR CAPSULA. FUROSEMIDA 40MG TAB.

PRE : PRESUNTIVO PRE : PRESUNTIVO

5 DIAGNÓSTICOS INGRESO DEF : DEFINITIVO CIE PRE DEF 6 DIAGNÓSTICOS EGRESO DEF : DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 DOLOR PRECORDIAL R072 X 1 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA I500 X

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL

2 J80 X 2 J80 X
ADULTO ADULTO

3 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA I500 X 3

4 4

5 5

6 6

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO

PACIENTE EGRESA EN CONDICIONES ESTABLE.
ASINTOMATICO CARDIOVASCULAR AL REPOSO

8 MÉDICOS TRATANTES
PERIODO DE
NOMBRES ESPECIALIDAD CÓDIGO
RESPONSABILIDAD

1 INES MARIA REYES PE?A(RI02) HEMATOLOGIA TOTAL

2 MARIA BELEN LOOR SALTOS(LM26) MEDICINA GENERAL 17664 PARCIAL

3 JHON MARIO GERMAN GAIBOR(GEGA) CARDIOLOGIA 6624 TOTAL

4 ORTIZ HERBENER FABIAN ALFONSO NEFROLOGIA 0909393647 PARCIAL

9 EGRESO
DISCAPACIDAD DEFUNCIÓN MENOS
ALTA DEFINITIVA X ASINTOMÁTICO RETIRO AUTORIZADO DÍAS DE ESTADÍA 15
MODERADA DE 48 HORAS
DISCAPACIDAD RETIRO NO DEFUNCIÓN MAS DE DÍAS DE
ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE
GRAVE AUTORIZADO 48 HORAS INCAPACIDAD
CÓDIGO
NOMBRE DEL NUMERO
FECHA 27/11/2019 HORA 18:01 CARLA CAMPOVERDE PINO 0920815727 FIRMA 1
PROFESIONAL DE HOJA
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)