ANAMNESIS ESTUDIO DE CASO

I.- DATOS PERSONALES

1.1.-Nombres y Apellidos: G.C.G

1.2.-Edad: 18

1.3.-Sexo: F

1.4.-Grado de instrucción: Secundaria completa

1.5.-Domicilio: Covicorti-canal 21 -Trujillo

1.6.-Datos de los familiares con quien vive (más relevantes):

PARENTESCO NOMBRE EDAD GRADO DE OCUPACIÓN

INSTRUCCIÓN
Mamá Irma 51 Primaria casa
Gerónimo de incompleta
la cruz
Hermano Anthony de la 19 universitario estudio
cruz
Gerónimo
Josser Vidal 23 Secundaria Trabajo
Gerónimo completa
Lorenzo de la 74 Primaria trabaja
cruz Quispe incompleta
1.7.-Número de hermanos 2

-Aníbal de la cruz Gerónimo (45) años

-Irma de la cruz Gerónimo (51) años

1.8.-Lugar que ocupa entre los hermanos: 2

1.9.-Religión: cristiana

1.10.-Procedencia: Trujillo

II.-DESCRIPCION FÍSICA, COMPORTAMENTAL Y DEL AMBIENTE

2.1.- Descripción física

Habitación de color lanco, acompañado de cuadros, fotos de la paciente, amigos,

padres, hermano por otro lado se encontraba peluches.

2.2.- Descripción Comportamental

Al inicio la paciente no tomaba en serio la entrevista (le causaba gracia), por otro
lado, le pregunte lo siguiente ¿Cómo te va en el ámbito académico? La paciente
se puso a llorar y rápidamente desvió la mirada

2.3.- Descripción del ambiente

La paciente mide 1.60 m, es de contextura delgada, cabello de color negro

alargado no presenta tatuajes y viste ropa casual.

III.-MOTIVO DE CONSULTA

La paciente refiere “ponerse nerviosa cuando esta con personas que expresan
orden de manera autoritaria”.

IV.-PROBLEMA ACTUAL

La paciente refiere que “presenta angustia, llanto es una decepción para sus
padres “ya que está preparándose 2 años en la CEPUNC para que ingrese a la
universidad nacional de Trujillo, pero hasta ahora no logra ingresar, es por ello que
se siente triste ,le duele la cabeza ,sufre mareos y preocupaciones “ .Según la
madre esto empezó desde segundo grado de primaria cuando la maestra lo hizo
exponer, pero no sabía el tema por motivo que ella se encontraba con su
compañero del costado y no prestaba atención ala clases. La paciente refiere que
“ cuando da el examen final se pone nerviosa y se le olvida todo lo que había
estudiado ‘’, los signos más comunes que se manifiesta en su “ nerviosismo ‘’ son
la sudoración de manos ,dolor de cabeza ,aceleración del ritmo cardiaco
,pensamientos de fracaso ,todo esto hace que ella se sienta mal por no poder
resolver el examen por otro lado la paciente refiere que “ es una carga para sus
padres que no debería seguir preparándose y así sus padres ya no gastarían
mucho ya que actualmente su hermano también se encuentra estudiando’’

V.-HIPOSTESIS EXPLICATIVAS

5.1.- Hipótesis 1: la paciente presenta aceleración del ritmo cardiaco, según

Santos (2007) refiere que son latidos que se perciben como si el corazón estuviera
latiendo con violencia o acelerado. Pueden sentirse en el pecho, la garganta o el
cuello.

5.2.- Hipótesis 2: la paciente presenta un trastorno de ansiedad generalizada,

según Morales (2009) afirma que el trastorno de ansiedad generalizada se
produce cuando una persona ha estado excesivamente preocupada por uno o
más problemas todos los días durante seis meses o más. La persona puede tener
problemas para tomar decisiones diarias y recordar compromisos como
consecuencia de la falta de concentración.

VI.-DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA PERSONAL Y FAMILIAR

6.1.-Historia personal: la paciente tuvo dificultad durante su nacimiento le

detectaron una hemorragia a los 8 meses lo operaron de emergencia ya que sube
bebe se encontraba en grave situación al momento cuando dio a luz ,él bebe lloro
desesperado .su mamá le dio de lactar hasta cuando ella tenía 1 año y medio ,alos
8 meses balbució ,a los 2 años se comenzó a para y a dar pasitos y alos 3 años su
primera palabra que fue mamá, alos 5 años y medio le gustaba jugar con sus
amigas os siempre compartía varias actividades, siempre iba los domingos a la
playa con su familia ,a los 12 años tuvo su primer enamorado se conocieron en la
playa de huanchaco ,siempre le gustaba dormir a las 10 de la noche ,actualmente
sufre del hígado y dolor de espalda ,la paciente curso primaria y secundaria en el
colegio “ Pedro Mercedes Ureña ‘’donde llevo 11 cursos diferentes ,siempre
estuvo en el segundo puesto se su grado escolar cuando estaba en el colegio
,además pertenecía al grupo de gallardetes de la I.E hasta el momento no ha
iniciado su vida sexual (coito). Ha tenido 2 relaciones de pareja a los 16 años de
edad cuando cursaba en 5to grado de secundaria, la paciente manifiesta que esta
relación sentimental la hacía sentir bien ya que se ayudaban mutuamente a
realizar sus trabajos en el ámbito educativo y tenía una buena comunicación y
mismos gustos. En el futuro quiere ser cirujana y ser una madre de 3 hijos en la
cual le va inculcar valores, respeto y ser buenos hijos.

6.2.-Historia Familiar: los hábitos más notorios de la paciente son que sus
familiares de primer grado pertenecen a la misma iglesia (su madre oficialmente
desde 30 años aras), un habito negativo es muy estricta, cuando salen a constante
sus hijos a la calle. La relación familiar “en general “suele ser buena, pero cuando
se trata de una relación directa con cada integrante de la familia, la paciente
describe algunos hechos negativos.

 Relación con su mamá: no existe mucha confianza ya que anteriormente

le había comentado una situación de su amiga que se iba a la discoteca y
bebía por lo que le preocupaba bastante y le comento a su mamá pensando
que no le iba a contar a su mamá de su amiga, pero sin embargo lo
comento y se molestó su amiga de la paciente y ya hasta el día de hoy no
le habla, la paciente se sintió culpable por lo que le había contado a su
mamá es por ello que dejo de confiar en ella.
 Relación con su padre: tiene una buena relación ya que tiene más de
confianza, por otro lado, su papá le consiente bastante
  Relación con su hermano: la relación no es muy buena por lo que la
paciente afirma que” su hermano es muy consentido de sus padres, no
ayuda en los que aceres de la casa y es muy caprichoso.
 Relación con su primo: la relación es muy buena ya que tiene bastante
confianza y tiene los mismos gustos.

VII.-CONCLUSIONES:

-C1:la paciente presenta inseguridad por sí misma.

-C2: presenta problemas en el nivel afectivo y una baja autoestima.

VIII.- RECOMENDACIONES:

-R1 la paciente debe recurrir a un centro de rehabilitación de terapias

personalizadas que le ayude a superar sus miedos y a controlar sus nervios.

-R2 la familia que conviven con ella debe asistir a terapias para que
comprendan por lo que está pasando su hija