1.

¿Cuáles son los pasos para realizar una intervención por apendicetomía a
campo abierto?
Seguidamente su profesor le pregunta, ¿Cuáles estructuras anatómicas se
encuentran desde la piel hasta obtener el apéndice vermiforme?
Tras preparar la piel y el campo se realiza incisión de Mc Burney Disección de
aponeurosis anterior, músculo oblicuo menor, músculo recto anterior, aponeurosis
posterior e incisión de peritoneo con tijeras y haciendo hemostasia con bisturí
eléctrico. Se localiza el ciego siguiendo una de las tenias hasta llegar a la base del
apéndice, el cual se extrae tomando la extremidad distal de su meso apéndice con
pinzas, tijeras y gasa. De allí se corta el meso-apéndice por dentro de la arteria
pedicular, liberando el apéndice con pinzas de hemostasia. Una vez liberado el
apéndice se realiza una bolsa de tabaco o jareta en su base. Comienza el tiempo
séptico ligando la base y cortando el apéndice con bisturí. Con una pinza se
invagina el muñón apendicular. Se entrega el apéndice y el material contaminado.
Posteriormente se procede al lavado y revisión de la cavidad, recuento de gasas y
compresas y cierre por planos.

2. Sustente las anteriores preguntas en términos de anatomía descriptiva.

Tras la incisión de Mc Brunney, cortando la piel y el tejido celular subcutáneo
siguiendo la dirección de las fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto
de Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio externo y los dos tercios
internos de una línea que une el ombligo con la espina ilíaca antero superior. La
incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo la misma
dirección. Se procede a continuación a divulsionar las fibras musculares de los
músculos oblicuo mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con pinzas
de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis. Se colocan entonces dos
separadores angostos y se procede a la divulsión de todas las capas musculares
en el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra. Una vez separados los
músculos se colocan dos separadores anchos y se procede a tomar el peritoneo
con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras que se encuentran debajo del
mismo. La apertura del peritoneo se realiza con bisturí y se continúa con tijera.
Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una exploración digital para identificar
la posición del apéndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y
se lo tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular, que se encuentra
en la unión de las bandeletas del ciego por debajo del ángulo ileocecal. Una vez
localizada la base, si el apéndice se encuentra libre, se procede a exteriorizarlo. A
continuación se pasa una pinza curva a través del mesoapéndice tan cerca del
apéndice como sea posible y se liga y secciona el meso a un centímetro de la
ligadura.
Otra posibilidad es que el cirujano encuentra que el apéndice es subseroso o
retroperitoneal. En estos casos puede ser necesario abrir el parietocólico derecho
para movilizar el ciego. La primera maniobra en estos casos es ligar la base
apendicular pasando una pinza curva a nivel de la base y luego de la forcipresión
se liga de igual forma que en la apendicectomía típica. Se secciona el apéndice y
se procede a separarlo del ciego, ligando los vasos apendiculares en la medida
que se vayan presentando (Apendicectomía retrograda).

GASTRECTOMIA

lro.) Decolamiento coloepiploico completo. Sección del epiplón gastroesplénico con ligadura de los
vasos cortos, liberación de la gran tuberosidad gástrica e investigación de los grupos ganglionares
de la arteria e hilio esplénico y vasos mesentéricos, tratando de hacerlo más próximo al bazo que
al estómago. Se llega al techo o polo superior del estómago en donde deben cortarse fibras del
ligamento frenogástrico y se llega hasta el borde izquierdo del esófago. La sección del epiplón
gastroesplénico y vasos cortos no es necesaria porque el páncreas se extirpará en block
conjuntamente con el estómago. En caso de hacerse resección esplénica con la arteria hepática
(Operación de Maruyama) se efectúa la gastrectomía seccionando los vasos cortos.

2do.)Tratamiento de los ganglios infrapilóricos y ligadura de la arteria gastroepiplóica derecha.

3ro.) Liberación y ligadura de la arteria gástrica derecha o pilórica resecando los ganglios
suprapilóricos.

4to.) Maniobra de Kocher e investigación de ganglios retropancreáticos. Sección y cierre duodenal.

5to.) Curetaje anterior de la arteria hepática en el pedículo y la común hasta el tronco celíaco.

6to.) Ligadura de la coronaria estomáquica en su origen. La liberación con la ligadura de los vasos
que van al estómago en la curvatura menor no se realiza porque se resecará todo el estómago.

7mo.) Sección del esófago y reconstrucción del tránsito. La sección del esófago debe realizarse
dejando un margen sano suficiente (4 cm.). Si el margen no es suficiente debe ganarse esófago
abriendo el hiato en la parte anterior y media (Vía transhiatal de Pinotti).

Hay varias formas de reconstruir el tránsito: en primer lugar se efectúa la reconstrucción del
tránsito con un asa en Y de Roux y anastomosis esofagoyeyunal terminolateral empleando sutura
mecánica.

a) Anastomosis terminolateral con sutura mecánica empleando una asa en Y de Roux. El

yeyuno se corta alejado del ángulo duodenoyeyunal (20 ó 30 cm) en donde el meso es
más largo y tiene movilidad. La sección del pie de l o 2 arcadas facilita el ascenso del
intestino al esófago. El yeyuno es pasado por el mesocolon y se realiza la anastomosis
yeyunoyeyunal terminolateral. En el esófago terminal se realiza una jareta (habitualmente
con nylon) pudiendo ser con jareteador o de forma manual. La parte principal del stapler
con el vástago se introduce por el extremo del asa de yeyuno y se perfora la pared del
intestino en la parte antimesentérica, no habiendo necesidad de hacer jareta. Se ensambla
las dos partes del stapler procediéndose en la forma habitual para este tipo de sutura.
Posteriormente se cierra el yeyuno de preferencia con sutura mecánica a no más de 2 o 3
cm. de la unión esofagogástrica. No debe dejarse un receso muy grande porque trae
inconvenientes. Se recomienda no dejar el asa de yeyuno demasiada larga por encima del
mesocolon porque la presión negativa la lleva hacia arriba y da lugar a formar rulos y
adherencias que traen inconvenientes mecánicos. Efectuar algunos puntos entre el asa y
el mesocolon para evitar deslizamientos. Es conveniente hacer una yeyunostomía de
alimentación que posibilita una alimentación enteral más rápida y en caso de fístula poder
tratarlas evitando reoperaciones. Conviene siempre hacer anastomosis termino lateral. El
intestino esta siempre mejor irrigado que cuando la anastomosis es terminoterminal.
Además, cuando se hace una anastomosis termino-terminal el Stapler debe ser
introducido por el lugar que servirá para la entero-enteroanastomosis con lo que se alarga
las distancia que debe recorrer el aparato. El deslizamiento del aparato puede dificultarse
en yeyuno de poco calibre y las posibilidades de contaminación son mayores