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GASTRO PRIMERA CLASE (15/10/2019)

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO

DEFINICIÓN

 Definición global según el consenso de Montreal: “La enfermedad


por reflujo gastroesofágico es una condición que se produce
cuando el reflujo del contenido del estómago causa síntomas
molestos y/o complicaciones”.

  Experimentación de síntomas frecuentes de 1 o más veces por


semana que altera la calidad de la vida del sujeto.

Existencia de esofagitis erosiva, en base a estudios


poblacionales, cuando los síntomas leves aparecen 2 o más
veces por semana o los síntomas moderados/severos aparecen
más de una vez por semana se consideran molestos para los
pacientes.

 Un px que no tenga un daño físicamente en el esófago, no


significa que no tenga reflujo.

Más de la mitad de los pacientes que tienen una enfermedad


por reflujo, no tienen daño del esófago, y entran en la
clasificación NERD.

NERD: NON EROSIVE REFLUX DISEASE

Ej: un paciente que tiene síntomas dos veces por semana de reflujo, a
la hora de hacer la endoscopía no tiene alteración en el esófago.

- La alteración mínima, para hablar de complicación física en el


esófago es la esofagitis. El uso de “cambios menores” ya no se
usan.

Definición: “Queda reservado para aquellos individuos que satisfacen


la definición de enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero no
tienen en la endoscopia esófago de Barret o exulceración de la
mucosa (erosión o ulcera mucosa). “

Cabe aclarar que más del 50% de los pacientes con reflujo frecuente
no presentan esofagitis endoscópica o mucosa de Barrett.
ç

Nota: la exulceración mucosa indica claramente la presencia de


esofagitis, no así los llamados “cambios menores” (eritema, edema, o
fragilidad). Ya no se emplean estos cambios menores como
determinante de una complicación física del esófago.
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EPIDEMIOLOGíA

Estudio de cambio, en sujetos (aletorio).

Dos de cada diez personas en general pueden reunir criterios


suficientes para entrar en la clasificación de personas con
enfermedad de reflujo.

Complicaciones:

 Estenosis esofágica 1,2%.


 Barret 10%.
 Esofagitis o sintomas severos 0,8%.
 Reflujo subclínico o pacientes que no consultan.

1. MECANISMOS DE DEFENSA

Primera línea o barrera antirreflejo

  Diafragma crural o crura: Estructura muscular que ayuda al


esfínter esofágico inferior a mantener la presión cuando la presión
intraabdominal es mayor que la presión intratorácica, como por
ejemplo un fenómeno de Vasalva.

 Angulo de his: Se produce por la entrada del esófago al


estómago y estructuras ligamentarias que ejercen efectos de
sostén en la región esófago – gástrica (“un rompeolas”).

 Esfínter esofágico inferior: En condiciones normales solamente


debe relajarse en el momento de la deglución.
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Segunda línea, el clearence esofágico o barrido

 Para esto es fundamental el rol de la motilidad esofágica


representada por la peristalsis primaria o secundaria para
producir el clearence - clearence volumétrico.
o El clearance volumétrico esta dado por las ondas
peristálticas.
o Peristalcis quiere decir propulsión, no solamente
movimiento.
o Ondas peristálticas primarias que son las que hacen el
movimiento principal, y la secundaria que termina de
barrer lo que las primarias dejaron. Las ondas terciarias
no son peristálticas, es una actividad eléctrica.
 El clearance del PH, el reflujo normalmente es mixto
conformado por ácido clorhidrico y bilis, pero están las
glicoproteínas de la saliva que tienen un Ph alcalino, que
minimizan la acidez del contenido ácido en el momento en que
choca una cantidad mínima de reflujo que se llama fisiológico
que pasa del estómago al esófago.

Tercera Línea

 Resistencia epitelial la cual está representada por la empalizada


epitelial y por el rol protector de muchas capas de mucus.

- El tejido epitelial ofrece cierta resistencia “diseñado” para tolerar


grandes cantidad de acido del estómago.
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2. MECANISMOS OFENSIVOS (cuando fallan los mecanismos


de defensa)

  Falla de barrera antirreflujo son relajaciones transitorias del EEI,


no hablamos de un esfinter que está permanentemente abierto, sino
que nos referimos a un esfínter cerrado gran parte del día que por un
periodo de tiempo la presión intraabdominal es mayor, y esta se
relaja y se abre, como una válvula de escapa, es decir, que del
estómago sale disparado el contenido hacia el esófago y eso es lo que
llamamos un episodio de reflujo.

Otras situaciones: a través de relajaciones transitorias del


esfínter esofágico inferior hipotensivo (menos de 6 mm de
mercurio de presión), esfínteres cortos, esfínteres que no
funcionan permanentemente que produce reflujo libre.

  Calidad y cantidad del de material de refluido El reflujo es


mixto )de ácido y bilis) más nocivo que el de cualquiera de ellos solo.

  HERNIA HIATAL es el paso anormal a través del esfínter de una


porción del estómago, por el hiato diafragmatico pasa un porcion de
estomago en el tórax. Es un factor agravante cuando coexiste con el
RGE, hay personas que tienen hernias y no tienen reflujo, o personas
que tienen reflujo, pero no tienen hernias y hay otros que tienen
ambas cosas.
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Actualmente es considerada un factor agravante cuando
coexiste con ERGE (prevalencia de alrededor del 50% en sujetos
mayores de 50 años).

Otro factor asociado: el bolsillo ácido post-


prandial, son pacientes que tiene síntomas
inmediatamente después de comer.
Aparentemente hay una parte alta del estómago
donde el inhibidor de la bomba de protones no
funciona bien, se da en algunos px no en todos.
En la mayoría de los casos, los pacientes están
toltamente llenos, llega un momento donde se
filtra “ese bolsillo de ácido” (por la parte alta del
estómago) y pasa hacia el esófago.

Bolsillo post-prandial: ácidez marcada que el


paciente experimeta después de comer.
- Mecanismo principal: relajación del EEI.

Se asocia con la disminución del clearance


esofágico, reflujo desde la hernia y relajaciones transitorias del
esfínter esofágico inferior

DIAGNÓSTICO

1. Evaluacion sintomática

Sintomas típicos

 Pirosis (sensación de quemadura que sube desde el estómago hasta


la faringe producida por la regurgitación del líquido estomacal
cargado de ácido)

 Regurgitación (paso de contenido gástrico a orofaringe)

Sintomas atípicos
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  Globus faringeo: globo extraño a nivel de la faringe, no impide la
deglución, pero el paciente reconoce constantemente un cuerpo
extraño.

  Disfonia producida por laringitis posterior, produce ronquera,


disfonía.

  Asma bronquial (más frecuente en asma de adultos), tos crónica,


carraspeo vinculada con reflujo.

  Dolor de pecho no cardiogenico: dolor opresivo con irradiación a la


mandíbula, y al miembro superior.

Nota: paciente con dolor de pecho, hay que realizar una


evaluación cardiológica, pero si no tiene isquemia es muy
probable que sea relacionada a una enfermedad de reflujo.

  Disfagia funcional por trastorno motor secundario (cuadros súbitos:


el contenido del estómago subió al esófago y estimuló una
contracción inadecuada).

  Vomitos generalmente por esofagitis erosive

  Sialorrea (no muy común).

DIVISIÓN

Síndromes Esofágicos

 Sintomáticos: reflujo típico (pirosis y regurgitación) y dolor


torácico.
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 Con lesión esofágicas: esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo,
esofago de barrett y adenocarcinoma.

Fisiopatogenia Estenosis: en una esofagitis severa se observa como


una gran quemadura, tiende a ser retráctil y eso estenosa la luz del
esófago.

Sindrome extraesofágico

Establecidas: tos, laringitis, asma y erosiones dentales por reflujo


(contenido del estómago destruye el esmalte).

Propuestas: faringitis, sinusitis, fibrosis pulonar idiopática, otitis media


recurrente.

Por ejemplo: px con


síntomas severos al
realizar la endoscopia
no presenta esofagitis,
y ciertos px que tienen
síntomas leves
presentan esofagitis.

Es decir, síntomas severos no se relacionan directamente a la


presencia de esofagitis. Y síntomas leves podrían significar esofagitis.
La esofagitis se determina mediante una evaluación morfológica, NO
SINTOMATICA.

2. Evaluación morfológica: evaluaciones físicas

- Radiología seriada de esófago, solamente se puede diagnosticar el


22% de las esofagitis que se diagnostican por endoscopía. Poca
utilidad en esta patología.
- Endoscopía permite en la evaluación inicial la categorización de la
enfermedad, contribuye con la dirección y manejo de las
complicaciones.
o NERD
o ESOFAGITIS, usamos la clasificación de los Ángeles
 A, B: leves
 A: erosiones menores de 5mm que no
confluyen entre los pliegues, es decir no
forman puentes.
 C: moderada
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 D: severa

Imagen celular.

1. Evaluacion funcional: hay o no hay reflujo, se refiere al


movimiento, paso, contenido, relajación o no del esfínter

A) Phmetria de 24 horas: (era considerada gold standard),


actualmente considerada como silver standard por no poseer
suficiente sensibilidad. Valores normales en más del 25% de los
pacientes con esofagitis y aproximadamente en 33% del
paciente con enfermedad por reflujo no erosiva. Solo mide Ph
ácido, por eso limita la sensibilidad.

Indicaciones:
1) Síntomas típicos en ausencia de esofagitis
2) evaluación de síntomas atípica
3) Ante el fracaso de tratamiento médico o quirúrgico.
4) Evaluación pre quirúrgica.
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5) Adecuar terapéutica medica en pacientes con
Barrett.

B) Manometría esofágica: poca utilidad en los pacientes de reflujo


típico. Es de utilidad para determinar la presión en reposo del
esfínter esofágico inferior ya que a menores presiones a 7mm
Hg predicen negativamente el éxito del tratamiento médico.
Además servirá para evaluar la motilidad esofágica previo a
cirugía antirreflujo.

C) Impedanciometria intramural multicanal, se hace en conjunto de


phmetría, mide diferencias de conductividad, es decir, el
paciente puede ser censado en el momento en que cualquier
sustancia pase del estómago al esófago sea cual sea su pH. El
gold de la phmetría es que permite censar el paso de solidos,
liquidos y gas del estómago al esófago.

Impedencia intrluminal multicanal


o Permite detectar un cambio en la resistencia al flujo de
corriente entre los 2 electrodos, cuando líquido o gas cruza a
través de ellos.
o Se realiza mediante una sonda colocada en el esófago que
registra durante 24h los episodios de reflujo.
o El empleo conjunto de la IIM y phmetria presenta la ventaja
de registrar los reflujos no ácidos y débilmente ácidos, así
como determinar si el material refluido es solo, liquido,
gaseoso o mixto

Categorías de la ERGE mediante phmetría

o Enfermedad por reflujo típico.


o Esófago hipersensible: experimentación de un reflujo
fisiológico (paso de sustancias de manera fisiológica, que la
persona lo siente como patológico).
o Pirosis funcional.

- Patologías orgánicas son lesiones evidentes, como un tumor o una


úlcera.
- Patologías funcionales (físicamente bien, pero no funcionan
adecuadamente). Tiene que ver con muchos factores: por ejemplo, el
emocional.

2. Prueba terapéutica con IBP

o La prueba terapéutica es sensible, específica y costo-


efectiva.
o Valor diagnóstico en la enfermedad por reflujo
gastroesofágico no erosiva y en la enfermedad con
manifestaciones atípicas.
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o Precedida siempre por endoscopia, para descartar
condiciones subyacentes que responden a la supresión
ácida.

NOTA:

Pruebas terapéuticas con IBP son fármacos que elimina la


cantidad de ácido.
Impedanciometria intraluminal multicanal
Bloq de receptores de histamina tipo 2 que bloquean la actividad
de ácido en receptores H2.

IBP inhiben tres niveles, gastrina, histamina, y acetilcolina


(factores de elección).
COMPLICACIONES

Actualmente no esta claro cual es el gold standard, lo importante es


hacer la evaluación sintomática del px y administrar tratamiento, si
responde al tratamiento no es necesario realizarle una endoscopía .

Lo mejor o ideal es hacer una endoscopia antes que el px reciba


tratamiento para no tener falsos positivos.

Complicaciones:

  Hematemesis 1,2%

  Estenosis esofágica. 0,8%

 Barrett 10%

ESÓFAGO DE BARRETT

DEFINICIÓN

 Es un cambio de cualquier longitud en el epitelio del esófago distal


que puede ser reconocido endoscópicamente como mucosa de tipo
columnar y que confirma tener metaplasia de tipo intestinal
(con células caliciformes) en la biopsia.
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Metaplasia: tejido que ocupa el lugar de otro.

La lengüeta que se ve como una proyección del mismo tejido en la


endoscopía da metaplasia de tipo intestinal (así se confirma el
Barrett).

¿Por que es metaplasia intestinal?


La importancia del Barrett es el riesgo de
generar adenocarcinoma, para eso la
metaplasia debe ser de tipo intestinal, no
maligniza si es metaplasia gástrica, la
cual no requiere seguimiento.

EPIDEMIOLOGIA

- La prevalencia de esófago de Barret en los pacientes con reflujo


gastroesofágico crónico es de aproximadamente 10%.

- El riesgo de adenocarcinoma esofágico esta incrementado 30 a 40


veces en relación a la población general.
- La incidencia en USA es de 800 casos por cada 100000 habitantes
por año.
- La incidencia de cáncer en una persona que tenga barrett
es de 0,5% anual.

ESCALA PIB

PROGRESS IN
BARRETT

HIGH
MALE SEX – 9 20 Annual progression
POINTS
POIN risk 2.1%
CIGARETTE TS
SMOKING – 5
POINTS INTERMEDIATE
11-20 POINTS
BE LENGTH – 1
POINT/CM
0-10 POINTS

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Annual progression
risk 0.73%

Annual
progression risk
0.13%

OJO: Si ya tiene displasia de bajo grado, tiene 11 puntos.

Monitoreo

Vigilancia endoscópica

- Ni no hay displasia control endoscópico con biopsia cada 3 años.


- Displasia de bajo grado: control endoscópico con biopsia al año.
- De alto grado:
o Focal: control endoscopico cada 3 meses.
o Multifocal: esofaguectomia, terapia fotodinamica,
mucosectomía.

TRATAMIENTO
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Objetivos

 Control de sintomas.
 Mejorar calidad de vida de los individuos.
 Evitar progression de enfermedad y sus complicaciones.

Estrategias

o Modificaciones en la dieta y el estilo de vida.


o Tratamiento medico.
o Tratamiento quirúrgico.
o Tratamiento endoscópico.

1. Dieta y modificación del estilo de vida


o Elevar la cabecera de la cama: paciente con problemas
nocturnos.
o No acostarse inmediatamente después de comer.
o Bajar de peso.
o Evitar el uso de ropas ajustadas.
o Disminuir o abolir el consumo de menta, chocolate, alcohol,
café y tabaco.
o Estimular la salivación a través de chicles y pastillas.

En la actualidad es importante considerar la alta tasa de respuesta a


los IBP sin necesidad de realizar grandes modificaciones en el estilo
de vida, de tal manera que un cambio en las mismas podría disminuir
la calidad de vida de los sujetos.

2. Tratamiento Médico
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La mayoría de guía usa el step down.

Dosis estándar y dosis plena es lo mismo.

La terapéutica con Inhibidores de la bomba de protones fue


considerado el tratamiento médico inicial de eleccioón debido a su
eficacia, redundando en los mejores resultados al más bajo costo.

La dosis y duracioón del tratamiento médico inicial depende de las


manifestaciones clínicas y del grado de lesión esofágica en
endoscopia

En la terapéutica de mantenimiento, el objetivo es encontrar la menor


dosis posible que logre los mejores resultados al más bajo costo.

FARMACOS INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES (dosis


standard)
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 Dexlansoprazol 60mg

VEDA: videoendoscopia digestiva alta

Primero le damos dosis plenas por 4 semanas, y evaluamos los


síntomas, en caso de no respuesta inicial damos doble dosis por 2
semanas y si no responde reevaluamos los síntomas y realizamos
pHmetria

Otras Estrategias de tratamiento intermitente o a demanda

 Tratamiento intermitente: estrategia en la cual el paciente


recibe dosis diaria de tratamiento solo por cortos periodos
desde el comienzo de los síntomas. Habitualmente se realiza
por periodos de 2 a 4 semanas, y luego descansa.
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 Tratamiento a demanda: en lugar de bloques de esquemas de
tratamiento de duración definida, los pacientes toman la
medicación solo cuando los síntomas recurren y continúan
hasta que los mismos desaparecen.

Ambas estrategias de manejo son clínicamente “efectivas”, mejoran


la calidad de vida y son costo-efectivas para el tratamiento a largo
plazo de los pacientes con NERD, si ya tienen esofagitis no es una
alternativa.

NOTA:
- El paciente con NERD o esofagitis leve busca la solución de sus
síntomas.

- Dosis doble durante 8 semanas, y luego endoscopía. Si responden


se baja a dosis estándar. Si no mejorar: reevaluacion de síntomas
y phmetria
- Paciente necesita: Endoscopía de control.

MANIFESTACIONES ATÍPICAS
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- Cada una de las mismas presenta características diferentes en
cuanto a la estrategia diagnostica y terapéutica.
- Tratamiento inicial en la mayoría de los casos: doble dosis por al
menos tres meses, luego re-evaluación.
- En aquellos pacientes que no responden, la Phmetria intratamiento
puede ser de utilidad.

Factores a tener en cuenta en no respondedores

Los IBP tienen que ser administrados con el estómago vacío (15-30
min antes de la comida), Excepto: Dexlansoprazol, cuya liberación es
programada, liberando gradualmente.

- Coexistencia de la gastritis asociada por H pilory: estos pacientes


tienen una mejor respuesta a dosis estándar de IBP.

El IBP necesita entre 7-10 días para actuar a su máximo nivel, por eso
A los 10 días hay que evaluar el resultado del tratamiento.
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- Cada cuadro es un trabajo de investigación.


- Entre mas grande es el cuadro mayor numero de px tiene.
- Entre más grande es el cuadro, y más estrecha es la línea que lo
atraviesa (intervalo de confianza), mejor es nivel de evidencia.
- Lo que esta cerca de la unidad izquierdo es negativo, a la derecha
es positivo (a favor del medicamento). Si esta a la mitad la
evidencia no es estadísticamente significativa.

Bolsillo ácido

Se recomienda el
alginato de sodio, hace
de fenómeno de balsa,
toma el liquido y esta se
organiza en el estomago
como una balsa de goma
iflable. De alguna manera
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entorperce el paso hacia arriba del estomago de lleno, asociado con
el IBP parece mejor.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

NOTA: antes de operar un paciente, se debe realizar una evaluación


previa.

La cirugía antirreflujo laparoscópica fue reconocida como un avance


terapéutico significativo, sin embargo los resultados dependen
sustancialmente de la experiencia del cirujano.

No hay en la actualidad estudios que comparen el costo-efectividad


de la terapéutica médica con la quirúrgica. Por lo tanto la elección
dependerá de la preferencia del paciente en el caso de contar con un
grupo quirúrgico entrenado.

La proporción de pacientes que requieren tratamiento médico en


seguimientos a 5 años es del 11% a 32%

Recientes datos epidemiológicos sugieren que la tasa de desarrollo de


cáncer es similar en los pacientes que recibieron o no tratamiento
quirúrgico.
GASTRO PRIMERA CLASE (15/10/2019)
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Técnicas quirúrgicas

Nissen
Se cose el fondo del
estómago hacia
adelante, siendo un
mecanismo mecánico
que impide el paso del
alimento hacia arriba.

Linx
Como un collar de
imanes, alrededor de la
union esofagogastrica, y
estos se ataren entre si,
y se abriran cuando
pase el bolo.

Tratamiento endoscópico (no uso, invasivos, efectos


adversos)

- ENTERIX: inyección por polímero (salió del mercado), provocaba


mediastinitis.
- ENDOCINCH: “rompe olas”.
- STRETTA: estimulación para que el esfínter funcione mejor.
- PLICATOR.
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RESUMEN
 ERGE= Complicaciones físicas y/o deterioro calidad de vida
 Mecanismo fisiopatológico es multifactorial causal de RTEEI
(relajaciones transitorias del EEI) – HH (hernia Hiatal por
deslizamiento) – EEI HIPOTENSIVO, Bolsillo acido postprandial
 VEDA permite el dx de esofagitis y otras complicaciones físicas de
ERGE.
 NERD 50% de pacientes.
 El tx de elección son los IBP.
 El esquema de tx inicial y mantenimiento (bajar poco a poco la
dosis) se planifican de acuerdo al dx endoscópico y evolución
inicial.
 El dx de esófago de Barrett se hace ante la presencia de
metaplasia de tipo intestinal. (EXAMEN)