COSTE-EFECTIVIDAD DE BIOPSIA DE GANGLIO CENTINELA

EN PACIENTES CON MELANOMA CUTANEO PRIMARIO DE

ESPESOR INTERMEDIO.

Aun no se ha alcanzado un consenso general en las indicaciones de biopsia de

ganglio centinela (SNB) en melanoma primario, pues unos aceptan que es el mejor
metodo de estadiaje de los ganglios, mientras que otros argumentan que no es util
terapéuticamente.

Poco después de la aparicion de SNB, se realizo el primer ensayo de

lingfadenectomia selectiva multicentrica (MLST-I) que comparaba la combinación de
extirpación amplia (WEX) con SNB y unicamente WEX, buscando una mejoria en el
tratamiento de estos pacientes.
Los resultados provisionales tras 59meses del MSLT-I no mostraron diferencias
de supervivencia entre grupos, pero la información sugeria que la extirpación
ganglionar (CLND = Complete lymph node disecction) inmediata podia tener una
supervivencia del 20% superior frente a la extirpación diferida en pacientes con
metástasis ganglionares.
Se ha demostrado que SNB tiene mayor eficacia:
- Sensibilidad del 100%
- Especificidad varia según los ganglios, desde el 72% de los
ganglios epitrocleos o popliteos hasta el 99.1% en la tecnica
que combina mapeo linfatico, tincion azul y radiocoloide.
SNB es una técnica con pocas complicaciones quirúrgicas y baja morbilidad.

Hasta ahora no se han realizado estudios del impacto económico del aumento de
a utilización de SNB, así que el propósito del estudio es determinar desde el punto de
vista de un sistema sanitario los costes relativos y los resultados de WEX+SNB
comparado con WEX solo en pacientes con melanoma > o = a 1mm de espesor (Espesor
de Breslow).

METODO

Usa un modelo Markov para simular la progresión natural del melanoma en

pacientes con tumores > o = a 1mm.
Se realiza mediante ciclos anuales durante 20 años con los siguientes estadios de
enfermedad: libre de enfermedad / metástasis local / mets. ganglionar / mets. a
distancia / muerte por melanoma / muerte por otras causas.

Su limitación es que no calcula el efecto de la historia previa sobre el siguiente

ciclo, lo que genera tener que asumir probabilidades constantes de progresión de
melanoma de un año para otro.

Estructura

Estudio formado por dos cohortes:

- Aquellos pacientes con WEX+SNB
- Pacientes con solo WEX.
Se explica en la siguiente figura:
 La tasa de complicaciones se calculo a partir del MSLT_I y de estudios
prospectivos.
Probabilidad de muerte por melanoma: Información de suspervivencia de AJCC
(American Joint Committee on Cancer).
Muertes por otras causa: Tablas de vida de ABS (Australian Bureau of Statistics)
Los pacientes se siguieron anualmente y los totales acumulados se calcularon
tras los 20 años.
Parámetros del modelo

- Información clínica: buscada en literatura. Incluye la probabilidad anual de

muerte por melanoma para CLND inmediata era de 0.0628, minetras que para
CLND tardia era de 0.1153 (tomando tasas a 5 años, debido a que son las que
incluyen información acerca de SNB).
- Costes: se usaron costes sanitarios directos. Los costes del tratamiento de
melanoma se obtuvieron de MBS (Medicare benefits Schedule) y de AR-DRG
(Australian refined diagnosis-related groups) de sus datos sobre cancer de mama
(pues incluye procedimientos de biopsia) ya que no hay de SNB.
- Resultados en salud: medidos en:
o Años de vida ganados: diferencia entre los años de
vividos con y sin tratamiento. (LYs)
o Años ganados de calidad de vida.: con valores de 0
(muerte) a 1 (buena salud) (QALYs)
(Valores tomados de la población con melanoma, otros canceres o de la
población en general cuando no habia datos.)

Resultados del modelo

Incluyen costes totales y resultados sanitarios del tratamiento de melanoma.

Se calcula la tasa de incremento de coste-efectividad (ICER)

Analisis de sensibilidad

Se realizo mediante series de analisis “one-way” y “two-way”

RESULTADOS

En la siguiente tabla se resumen los principales resultados obtenidos:

WEX+SNB WEX solo

Coste total tras 20 años 24045 $ Austr. 23182 $ Austr.
LYs 10.77 10.45
QALYs 10.34 9.90
Supervivencia
A 5 años 90% 90%
A 10 años 84% 81%
A 20 años 71% 65%

De la tabla se deduce que el abordaje con SNB incrementa LYs en 0.31 y

QALYs en 0.44.
Ademas:
- Un estado libre de enfermedad tenia un QALY=0.96 mientras
que una recurrencia (ganglionar o a distancia) tenia un QALY entre
0.50 y 0.52.
- QALY sin complicaciones: 0.70, frente a un 0.50 con
complicaciones.
- Los pacientes en la cohorte de WEX+SNB estuvieron mas
tiempo en un estado libre de enfermedad y tuvieron menos
complicaciones tras CLND inmediata.
- Las tasas de complicaciones eran de 27.1% para CLND
inmediata y de 35% para la tardia.

DISCUSION

- El modelo se realizo en un rango de 38 a 70 años, y las

conclusiones no variaron mucho, de hecho SNB era mas barato y efectivo
cuando los pacientes tenian 70 años, debido a la muerte por otras razones
que disminuian el coste de seguimiento.
- La probabilidad de adenopatía positiva tampoco vario el
resultado del estudio, de tal modo que el impacto del ICER era mas
favorable a SNB cuanto menor fuese la probabilidad de positividad en
adenopatias.
- En manos expertas SNB es preciso y tiene menor morbilidad.
- Ademas es posible que SNB sea mas coste-efectivo aun,
debido a que no se valoran los costes generados por el diagnostico por
imagen de rutina en el grupo WEX.
- Según Brobeil y cols. SNB era mas barato por los
gastosahorrados en cuidados de enfermeria y tiempo operatorio.
- Se prevé que los avances en tecnología haran que esta tecnica
mejore aun mas.

Limites del estudio

Asumieron una cnstante de progresión del melanoma cada año, debido a

la falta de información publicada, mientras que se observo que en realidad la
recurrencia es mayor los 2-3 primeros años.
Tambien asumieron que todos los pacientes con metastasis ganglionares
fueron tratados con CLND tardia, y posteriormente en analisis retrospectivos se
vio que en un 2% no fue asi (debido a distintas causas como negacion del
paciente, alta morbilidad…etc) lo que influyo muho en los reslultados.

CONCLUSIONES

WEX+SNB parece ofrecer una mejoria en resultados de salud (LYs y

QALYs) con un minimo aumento del coste.
 Ya hay una mejoria en la supervivencia en pacientes libres de
enfermedad, pero hay que esperar a ver si los beneficios observados a 5 años
estan asociados con una supervivencia general.