Reforzaremos algunos conceptos claves para monitoreo y titulación de opioides

- La titulación por vía oral es de elección, siempre que sea posible

- Debemos dejar sugeridos siempre rescates para crisis de dolor de intensidad de moderada a
severa. Para el caso de morfina y oxicodona se indican hasta 1 vez por hora y para el caso de
metadona hasta cada 2 hs, hasta calmar el dolor. Recordarles que las dosis fijas deben
mantenerlas a pesar de los rescates, es decir a igual horario y cantidad.

- La recomendación habitual al paciente y cuidadores, es que si necesitan más de 3 rescates

en 24 hs y el dolor no mejora lo esperado, realicen contacto con el equipo para que se evalúe
la situación y de acuerdo a esto se re calcule la dosis o se realice alguna intervención
especifica.

Existen diferentes posibilidades en el período de titulación de opioides: (en rojo

ejemplificaremos cada caso suponiendo que un paciente recibe morfina 1%: 10 mg (1 ml) cada
4 horas (60 mg/dia) y que tiene indicado dosis de rescates de 5 mg (0,5 ml), hasta cada 1 hora,
hasta 3 veces/día

1) Dolor controlado* se dejará la misma dosis fija y de rescates (siempre tener en cuenta la
posibilidad de descender dosis si se realizó alguna otra intervención que creamos haya sido
favorable para aliviar el dolor: RT, tratamiento de una infección, etc.)

*Dolor menor o igual al objetivo deseado por cada paciente (definición personalizada del
objetivo del dolor) o un dolor de intensidad < o = 3, durante tres días consecutivos con <3 crisis
por día (Sistema de clasificación de Edmonton para el dolor del cáncer) (Palliat Med. 2017
Dec;31(10):913-920)

2)- Dolor no controlado y ausencia de efectos adversos limitantes sin usos de rescates (sería el
caso que no recibió por miedo, falta de comprensión, ecc):

- aumentar un 30-50 % de la dosis. Se divide por el intervalo interdosis que queremos que
cumpla y se recalcula los rescates

60 mg + 30%: 78-90 mg/dia:

Indicaríamos entonces: Morfina solución 1%: 1,5 ml (15 mg) cada 4 horas. Si dolor: rescates
con morfina sol 1% 0,75 ml (que sería el 50% de cada dosis de 15 mg) o de 0,9 ml (que seria el
10 % de la nueva dosis indicada) hasta cada 1 hora, hasta 3 veces/día

3) Dolor no controlado y ausencia de efectos adversos limitantes con uso de rescates indicados
y que aliviaron el dolor:
En esta situación, (aunque no está descripto en la bibliografía), muchas veces en la práctica no
realizamos a priori el ascenso del 30-50% de la dosis, asumiendo que el dolor logró controlarse
con dosis basal + rescates (menos de 3/día). De este modo se podría calcular una nueva dosis
sumando la dosis basal/día + dosis de rescates que el paciente recibió en las últimas 24 horas:
a la dosis total resultante volvemos a dividirla por intervalo interdosis que queremos que
cumpla y se recalculan los rescates

Suponiendo que haya controlado el dolor con 2 rescates/día, habrá recibido una dosis total de
70 mg: si dividimos 6: serian 11,6 mg cada 4 horas: redondearíamos a:

Morfina solución al 1%: 1,2 ml (12 mg) cada 4 horas. Si dolor rescates con 0,7 ml (7 mg) hasta
cada 1 hora, hasta 3 veces/dia

4) Dolor no controlado y ausencia de efectos adversos limitantes con uso de rescates

indicados y que NO aliviaron el dolor:

- aumentar un 30% de la dosis, al total de dosis fija administrada en 24 hs, incluídos los
rescates utilizados en 24 hs que no aliviaron el dolor. Se divide por el intervalo interdosis que
queremos que cumpla y se recalcula los rescates

Supongamos que haya recibido 3 rescates en las ultimas 24 horas, seria entonces:

Dosis basal: 60 mg + dosis de rescates 15 mg: 75 mg.

75 mg mas 30-50% (97,5 a 112,5)

Podriamos indicar Morfina solución 1% 1,7 ml (17 mg) cada 4 horas. Si dolor, rescates con 1 ml
hasta cada 1 hora, hasta 3 veces/dia

EN TODOS LOS CASOS DEJARIAMOS CONTACTO TELEFONICO Y PAUTAS DE ALARMA

5)- Dolor no controlado y efectos adversos limitantes:

Reevaluación completa incluyendo estudios complementarios si es necesario y potencial

rotación (lo veremos en el próximo modulo)

Monitoreo de efectos adversos:

-Descartar delirium: Importante la utilización de un instrumento (MMT o MDAS) para detección

precoz.

-Preguntar por la presencia de alucinaciones, mioclonías, cambios en la conducta o déficit de

atención. A veces es necesario preguntar a la familia quienes son los que a veces aportan
estos datos. Asesorar sobre la importancia de estar atentos a la aparición de estos aspectos,
intentando no alarmar sino más bien aclarar que con su detección precoz, pueden revertir con
tratamiento adecuado (si esta fuera la causa).

-Evaluar nuevamente ritmo evacuatorio

- Sugerir en cada consulta un aporte de líquidos adecuado para cada paciente con el objetivo
de evitar efectos adversos por acumulación de metabolitos tóxicos y estar atentos a las
situaciones que no toleren VO. Un ingreso de 1 litro o 1,5 litro suele ser suficiente y será
evaluado y personalizado según el momento de la enfermedad y la situación clínica general

Personalizar el tratamiento teniendo siempre en mente otras causas de incremento de dolor:

a) Aumentan la Nocicepción  producción

-Progresión de enfermedad/ Fracturas/ Infecciones/ Otras complicaciones

clínicas/ Tolerancia/ Hiperalgesia

b) Aumentan la expresión del dolor (aumentan la queja sintomática):

- Somatización/distrés psicológico/ Miedo/ Falla Cognitiva/ Adicción/alcoholismo/ Tipo

de Personalidad

Sólo luego de comprender como inciden estos factores en cada paciente por medio de una
minuciosa evaluación multidimensional, se podrá realizar un abordaje adecuado.

Gloria Fanny Vega- médica

Peirano Gabriela, mèdica
UCP Hospital Tornu- Fundación Femeba
Docentes del Programa Argentino de medicina Paliativa
Instituto Nacional del Cáncer
Abril 2018