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Ancheta Alimentara
Ancheta Alimentara
Localitatea……………………………………………………….………….…….
Data intocmirii fisei……………………………………….
Nume si prenume………………………………………………………..…………….
Adresa/ localitate, strada, nr., ap., …………………..……………………………
Caracteristica localitatii: 1 Urban / 2 Rural…………………………………….
Virsta implinita: ani……………………….………………………………….
Sexul : 1. Masculin / 2. Feminin…………..……………………………………
Stari fiziologice in legatura cu maternitatea……………………………………
Profesia………………………………………………………………
Intensitatea efortului : 1. Usor; 2. Mediu; 3. Mare;
Examene de laborator :
Hemoglobina g %……………………………………………
Hematocrit g%.................................................................
Sideremie μg %……………………………………………
Glicemia mg %................................................................................
HDL-colesterol mg/dl…………………………………………
Consumul de alimente
ziua 1
Carne de porc
Carne de vita
Carne de pasare
Carne de oaie
Preparate de carne - proaspete
Preparate de carne - semiafumate
Peste
Conserve de peste
Conserve mixte
Oua
Lapte
Brinzeturi
Unt
Untura
Ulei
Cartofi
Legume cu 5% HC
Legume cu 10 % HC
Leguminoase uscate
Fructe
Fructe uscate
Paine
Malai
Derivate cerealiere
Fructe oleaginoase
Conserve legume in ulei
Conserve legume in bulion
Conserve legume in apa
Zahar
Produse zaharoase cu 80 % glucide
Produse zaharoase cu 60-80 %
glucide
Produse zaharoase cu 60-40 %
glucide
Compoturi
Bulion
Bere
Vin
Bauturi distilate
Sare adaugata
Frecventa consumului alimentar
Intrebari aditionale :
Altele…………………… ………………… Da Nu
ECHIVALENTE ALIMENTARE