Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( "Codice delle Assicurazioni Private" (

A rt.143 D.Lgs. N° 209 del 7/9/2005

richieste ai sensi dell’ar t. 135 del D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005
Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui all'articolo 148 comma 1 del D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005 Altre informazioni "Codice delle Assicurazioni Private".
G4 IF ZIP 9
e dell'articolo 8, comma 2, lettera (c) del D. P. R. N° 254 del 18 Luglio 2006
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numer o) 3. feriti anche se lievi C’è stato intervento dell’Autorità? si no Quale Autorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU.
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di traspor tati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli veicolo A veicolo B
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B TARGA TARGA
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere cer tificato d’assicurazione) 6. (vedere cer tificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome Testimone Testimone
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome Nome e cognome Nome e cognome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato Testimone Testimone
N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
7. veicolo 4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo Nome e cognome Nome e cognome
luogo privato, da una strada vicinale
Codice fiscale Codice fiscale
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO Indirizzo Indirizzo
privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo Tel. Tel.
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7 Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) 8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12 Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA
Denominazione Denominazione Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copr e anche i danni materiali al La polizza copr e anche i danni materiali al Nome e cognome Nome e cognome
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome Cognome
(stampatello) 16 proveniva da destra 16 (stampatello) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Codice fiscale Codice fiscale
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Stato Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
Il presente documento non costituisce un’am-
N. Tel. o E-mail missione di r esponsabilità bensì una mera N. Tel. o E-mail Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N. Comune Comune
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la dir ezione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d’urto iniziale del Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

14. osservazioni 15. firma dei conducenti
Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo Vedere a tergo le dichia- Comune Comune
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità la firma e la separazione degli esemplari.
razioni dell'Assicurato
e l'indirizzo dei danneggiati.
ESEMPLARE 1
 Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( "Codice delle Assicurazioni Private" (
art. 143 D.Lgs. N° 209 del 7/9/2005

Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui all'articolo 148 comma 1 del Altre informazioni richieste ai sensi dell’art.135 del D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005 "Codice delle Assicurazioni Private"
G4 IF ZIP 9
D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005 e dell'articolo 8, comma 2, lettera (c) del D. P. R. N° 254 del 18 Luglio 2006.
.1. data incidente ora 3. feriti anche se lievi
2. luogo (comune, provincia, via e numer o) C’è stato intervento dell’Autorità? si no Quale Autorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU.
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di traspor tati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli veicolo A veicolo B
no si no si
* *
DN426AR CA384MX
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B TARGA TARGA
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere cer tificato d’assicurazione) 6. (vedere cer tificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome Testimone Testimone
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome Nome e cognome CIRO PELLECCHIA Nome e cognome LUIGI VOLPICELLI
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale PLLCRI58R17F839B Codice fiscale VLPLGU72H28F839T
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo VIA R. MARCOLONGO 40B, NAPOLI Indirizzo CORSO ITALIA 42, NAPOLI
Tel. 3387446527 Tel. 3317091632
C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato Testimone Testimone
N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
7. veicolo 4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo Nome e cognome Nome e cognome
luogo privato, da una strada vicinale
Codice fiscale Codice fiscale
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO Indirizzo Indirizzo
privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo Tel. Tel.
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7 Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) 8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12 Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA
Denominazione Denominazione Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copr e anche i danni materiali al La polizza copr e anche i danni materiali al Nome e cognome Nome e cognome
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome Cognome
(stampatello) 16 proveniva da destra 16 (stampatello) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Codice fiscale Codice fiscale
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Stato Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
Il presente documento non costituisce un’am-
N. Tel. o E-mail missione di r esponsabilità bensì una mera N. Tel. o E-mail Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N. Comune Comune
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la dir ezione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d’urto iniziale del Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni
A B Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no

A B Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso

In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo Vedere a tergo le dichia- Comune Comune
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità la firma e la separazione degli esemplari.
e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato
 Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( "Codice delle Assicurazioni Private" (
A rt.143 D.Lgs. N° 209 del 7/9/2005
richieste ai sensi dell’ar t. 135 del D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005
Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui all'articolo 148 comma 1 del D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005 Altre informazioni "Codice delle Assicurazioni Private".
G4 IF ZIP 9
e dell'articolo 8, comma 2, lettera (c) del D. P. R. N° 254 del 18 Luglio 2006
1. data incidente ora 2. luogo (comune, provincia, via e numer o) 3. feriti anche se lievi C’è stato intervento dell’Autorità? si no Quale Autorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU.
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di traspor tati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli veicolo A veicolo B
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B TARGA TARGA
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere cer tificato d’assicurazione) 6. (vedere cer tificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome Testimone Testimone
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome Nome e cognome Nome e cognome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato Testimone Testimone
N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
7. veicolo 4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo Nome e cognome Nome e cognome
luogo privato, da una strada vicinale
Codice fiscale Codice fiscale
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO Indirizzo Indirizzo
privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo Tel. Tel.
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7 Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) 8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12 Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA
Denominazione Denominazione Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copr e anche i danni materiali al La polizza copr e anche i danni materiali al Nome e cognome Nome e cognome
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome Cognome
(stampatello) 16 proveniva da destra 16 (stampatello) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Codice fiscale Codice fiscale
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Stato Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
Il presente documento non costituisce un’am-
N. Tel. o E-mail missione di r esponsabilità bensì una mera N. Tel. o E-mail Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N. Comune Comune
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la dir ezione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d’urto iniziale del Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

14. osservazioni 15. firma dei conducenti
14. osservazioni Ricovero Pronto Soccorso Ricovero Pronto Soccorso
A B
si no si no
Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
A B
In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo Vedere a tergo le dichia- Comune Comune
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità la firma e la separazione degli esemplari.
razioni dell'Assicurato
e l'indirizzo dei danneggiati.
ESEMPLARE 2
 Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro ( "Codice delle Assicurazioni Private" (
art. 143 D.Lgs. N° 209 del 7/9/2005

Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui all'articolo 148 comma 1 del Altre informazioni richieste ai sensi dell’art.135 del D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005 "Codice delle Assicurazioni Private"
G4 IF ZIP 9
D. Lgs. N° 209 del 7 Settembre 2005 e dell'articolo 8, comma 2, lettera (c) del D. P. R. N° 254 del 18 Luglio 2006.
.1. data incidente ora 3. feriti anche se lievi
2. luogo (comune, provincia, via e numer o) C’è stato intervento dell’Autorità? si no Quale Autorità è intervenuta? CC P.S. VV.UU.
no si
*
4. danni materiali 5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono (precisare se si tratta di traspor tati sul veicolo A o B)
4. veicoli oltre A o B 4. oggetti diversi dai veicoli veicolo A veicolo B
no si no si
* *
veicolo A 12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
veicolo B TARGA TARGA
6. contraente/assicurato soltanto nelle caselle 6. contraente/assicurato
6. (vedere cer tificato d’assicurazione) 6. (vedere cer tificato d’assicurazione)
Cognome A utili alla descrizione
(cancellare l’opzione non corretta)
B Cognome Testimone Testimone
(stampatello) (stampatello)
Nome 1 in fermata / in sosta 1 Nome Nome e cognome Nome e cognome
Codice Fiscale / Partita IVA Codice Fiscale / Partita IVA Codice fiscale Codice fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) 2 ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera
2 Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo Indirizzo
Tel. Tel.
C.A.P. Stato 3 stava parcheggiando 3 C.A.P. Stato Testimone Testimone
N. Tel. o E-mail N. Tel. o E-mail
7. veicolo 4 usciva da un parcheggio, da un 4
7. veicolo Nome e cognome Nome e cognome
luogo privato, da una strada vicinale
Codice fiscale Codice fiscale
A MOTORE RIMORCHIO 5 entrava in un parcheggio, in un luogo 5 A MOTORE RIMORCHIO Indirizzo Indirizzo
privato, in una strada vicinale
Marca, Tipo Marca, Tipo Tel. Tel.
6 si immetteva in una piazza 6
a senso rotatorio Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato) Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)
N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio N. di targa o telaio
7 circolava su una piazza 7 Nome e cognome o Denominazione sociale Nome e cognome o Denominazione sociale
a senso rotatorio
Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione Stato d’immatricolazione
8 tamponava procedendo nello 8
stesso senso e nella stessa fila
8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) 8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Denominazione 9 procedeva nello stesso senso, 9 Denominazione
ma in una fila diversa
N. di polizza N. di polizza
N. di Carta Verde 10 cambiava fila 10 N. di Carta Verde C.A.P. Provincia C.A.P. Provincia
Certificato di assicurazione o Carta Verde Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal al 11 sorpassava 11 Valido dal al Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
Agenzia (o ufficio o intermediario) Agenzia (o ufficio o intermediario)
12 girava a destra 12 Codice fiscale/Partita IVA Codice fiscale/Partita IVA
Denominazione Denominazione Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
Indirizzo 13 girava a sinistra 13 Indirizzo
Stato Stato Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
N. Tel. o E-mail 14 retrocedeva 14 N. Tel. o E-mail
La polizza copr e anche i danni materiali al La polizza copr e anche i danni materiali al Nome e cognome Nome e cognome
invadeva la sede stradale
proprio veicolo: no si 15 riservata alla circolazione in 15 proprio veicolo: no si
senso inverso
9. conducente (Vedere patente di guida) 9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome Cognome
(stampatello) 16 proveniva da destra 16 (stampatello) Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)
Nome Nome
Data di nascita 17 non aveva osservato il segnale di 17 Data di nascita Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita
precedenza o di semaforo rosso
Codice Fiscale Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Indirizzo (comune, provincia, via e numero) Codice fiscale Codice fiscale
indicare il numero di
caselle barrate con una croce
Stato Stato Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no
Il presente documento non costituisce un’am-
N. Tel. o E-mail missione di r esponsabilità bensì una mera N. Tel. o E-mail Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
Patente N. per una rapida definizione. Patente N. Comune Comune
Categ. (A, B, ...) valida fino al 13. grafico dell’incidente al Categ. (A, B, ...) valida fino al Ferito (Barrare solo una casella) Ferito (Barrare solo una casella)
10. indicare con una freccia ( ) 13. momento dell’urto 10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la dir ezione di marcia di A e B; 3) la 10. il punto d’urto iniziale del Conducente Passeggero Pedone Conducente Passeggero Pedone
10. veicolo A loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade 10. veicolo B

Nome e cognome Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero) Indirizzo (Comune, via e numero)

11. danni visibili al veicolo A 11. danni visibili al veicolo B Luogo e data di nascita Luogo e data di nascita

Codice fiscale Codice fiscale

14. osservazioni 15. firma dei conducenti 14. osservazioni
A B Ricovero Pronto Soccorso si no Ricovero Pronto Soccorso si no

A B Nome Pronto Soccorso Nome Pronto Soccorso

In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai La denuncia non deve essere modificata dopo Vedere a tergo le dichia- Comune Comune
* veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità la firma e la separazione degli esemplari.
e l'indirizzo dei danneggiati. razioni dell'Assicurato