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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 31539-1940794345 Fecha y Hora: 15 Nov 2019 07:24 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 78023469
Nombre : JOSE MIGUEL LEON CARRASQUILLA Fecha Nacimiento : 19 Jul 1965
Dirección : VRD CL NUEVA Telefono :0
Departamento : CORDOBA Municipio : Cerete
Telefono Celular : 3145029690 E-Mail :
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : MASVIDA DE LA COSTA CP CERETÉ Nit : 812008004 Código : 31539
Dirección : CL 13 10 55 CL LAS FLOREZ Telefono : 3126928423
Municipio : Cerete Departamento : CORDOBA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO -
Capitación
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 13 May 2020
Diagnosticos :Z00.8 Nap Anterior :
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 11152019010830
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9022100000 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES

ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
9038180000 1 COLESTEROL TOTAL

9038410000 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA

9038680000 1 TRIGLICERIDOS

9071060000 1 UROANALISIS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3200
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : ITTransaccional Cargo o Actividad : Arquitecto de Desarrollo
de Aplicaciones
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA,
NO FUMAR NO TRASNOCHAR./ RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO
GENITAL, EN FRASCO ESTERIL Y PLASTICO.