Antihipertensivo

Generalidades

La hipertensión se define como una presión arterial sistólica (PAS) que se

mantiene por encima de 140 mm Hg, o una presión arterial diastólica (PAD) que se
mantiene por encima de 90 mm Hg.
Etiología

Aunque la hipertensión puede ser secundaria a otros procesos patológicos, más del
90% de los pacientes presenta hipertensión esencial, un trastorno de origen
desconocido que afecta al mecanismo regulador de la presión arterial. Los
antecedentes familiares de hipertensión aumentan las probabilidades de que un
individuo desarrolle la enfermedad hipertensiva. La incidencia de hipertensión
esencial es cuatro veces mayor en las personas de raza negra que en las de raza
blanca. En las personas de mediana edad, afecta con más frecuencia a los
hombres que a las mujeres, y la prevalencia aumenta con la edad y la obesidad.
Los factores ambientales, como el estilo de vida estresante, la ingesta elevada de
sodio en la dieta y el tabaquismo, aumentan la predisposición del individuo a
padecer hipertensión.

III. MECANISMOS PARA EL CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial se regula en un estrecho margen para proporcionar una

perfusión adecuada a los tejidos sin lesionar el sistema vascular, en especial la
íntima arterial (endotelio). La presión arterial es directamente proporcional al
producto del gasto cardíaco por la resistencia vascular periférica
Barorreceptores y sistema nervioso simpático.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
El objetivo del tratamiento antihipertensivo es reducir la morbilidad y la mortalidad
cardiovascular y renal. La relación entre el valor de la presión arterial y el riesgo de
que ocurra un fenómeno cardiovascular es de tipo continuo. Por lo tanto, la
disminución de la presión arterial, aunque sólo sea moderadamente elevada,
reduce significativamente la patología cardiovascular. El concepto de
«prehipertensión», añadido recientemente, reconoce esta relación y subraya la
necesidad de disminuir la presión arterial en la población general mediante la
educación y adopción de conductas destinadas a lograr esta disminución. La
hipertensión leve puede controlarse a menudo con un solo fármaco; sin embargo,
la mayoría de los pacientes requieren más de un fármaco. Actualmente se
recomienda iniciar el tratamiento con un diurético tiazídico, a menos que existan
motivos que obliguen a emplear otras clases de fármacos

Diuréticos del asa

Estos fármacos actúan con rapidez, incluso en los pacientes con deficiencia
funcional renal o que no han respondido a las tiazidas u otros diuréticos. Los
diuréticos del asa disminuyen la resistencia vascular renal y aumentan el flujo
sanguíneo en dicho órgano.
Diuréticos del asa
Estos fármacos actúan con rapidez, incluso en los pacientes con deficiencia
funcional renal o que no han respondido a las tiazidas u
otros diuréticos. Los diuréticos del asa disminuyen la resistencia vascular renal y
aumentan el flujo sanguíneo en dicho órgano. [Nota:
los diuréticos del asa aumentan la calciuria, mientras que los diuréticos tiazídicos la
disminuyen.
Subgrupos de población hipertensa. Los antagonistas adrenérgicos β son más
eficaces para tratar la hipertensión en los pacientes de
raza blanca que en los de raza negra, y más en los pacientes jóvenes que en los
ancianos. [Nota: las enfermedades que desaconsejan
la utilización de estos fármacos (p. ej., la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
grave, la insuficiencia cardíaca congestiva
crónica o la vasculopatía periférica oclusiva sintomática) son más frecuentes en las
personas de edad avanzada y en los diabéticos.]
2. Pacientes hipertensos con enfermedades concomitantes. Los
antagonistas adrenérgicos β son útiles para tratar ciertos procesos
que pueden coexistir con la hipertensión, como la taquiarritmia supraventricular, el
infarto de miocardio previo, la angina de pecho, la
insuficiencia cardíaca crónica y la cefalea migrañosa.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Los IECA, como el enalapril o el lisinopril, se recomiendan cuando están
contraindicados o son ineficaces los fármacos de primera
elección (diuréticos o antagonistas adrenérgicos β). A pesar de su uso
generalizado, no está claro si el tratamiento antihipertensivo con
IECA puede aumentar el riesgo de otras enfermedades importantes.
A. Acciones
Los IECA disminuyen la presión arterial a través de la reducción de la resistencia
vascular periférica, sin aumentar de modo reflejo el
gasto, la frecuencia o la contractilidad del corazón. Estos fármacos bloquean la
ECA, enzima que disocia la angiotensina I para formar
el potente vasoconstrictor angiotensina II (fig. 19-11). La enzima de conversión
actúa asimismo para degradar la bradicinina. Los
IECA reducen los niveles de angiotensina II y aumentan los niveles de bradicinina,
que es un potente vasodilatador. La combinación de
ambos efectos provoca vasodilatación. Al disminuir los niveles circulantes de
angiotensina II, los IECA reducen también la secreción
de aldosterona, y con ello disminuye la retención de sodio y agua.
B. Usos terapéuticos
Al igual que los antagonistas adrenérgicos β, los IECA son más eficaces en los
pacientes de raza blanca y en los jóvenes. Sin embargo,
cuando se combinan con un diurético, su eficacia es similar en los hipertensos de
ambas razas, blanca y negra. Junto con los
antagonistas de los receptores de la angiotensina, los IECA enlentecen la
progresión de la nefropatía diabética y reducen la albuminuria;
también son eficaces en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica. Estos fármacos son el tratamiento estándar
después de un infarto de miocardio. El tratamiento se inicia 24 h después de haber
finalizado el infarto. Mediante el tratamiento crónico
con inhibidores de la ECA se logra decremento sostenido de la presión arterial,
regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo, y
prevención del remodelado ventricular después de un infarto de miocardio. Los
inhibidores de la ECA son fármacos de primera línea
para tratar la insuficiencia cardiaca, la hipertensión en pacientes con nefropatía
crónica, y el mayor riesgo de arteriopatía coronaria.
Efectos adversos
Los efectos adversos frecuentes consisten en tos seca, exantema, fiebre,
trastornos gustativos, hipotensión (en los estados
hipovolémicos) e hiperpotasemia (fig. 19-12). Se cree que la tos seca, que se
produce en aproximadamente el 10% de los casos, se
debe al aumento de los niveles de bradicinina en el árbol pulmonar. Hay que
controlar los niveles de potasio; está contraindicado
administrar complementos de potasio (o una dieta rica en este ion) o diuréticos
que ahorren potasio. El angioedema es una reacción
rara, pero potencialmente mortal, y puede deberse asimismo al aumento de los
niveles de bradicinina. El riesgo de angioedema o
síncope con la primera dosis aconseja que la administración inicial de los IECA se
realice en la consulta, con atenta supervisión. En los
pacientes con estenosis bilateral importante de la arteria renal puede ocurrir una
insuficiencia renal reversible. Los IECA son
fetotóxicos y no deben administrarse a las mujeres embarazadas.
INHIBIDORES DE LA RENINA
Un inhibidor selectivo de la renina, el aliskireno, ha sido autorizado para el
tratamiento de la hipertensión. Este fármaco inhibe
directamente la renina y, por lo tanto, actúa más precozmente sobre el sistema
renina-angiotensinaaldosterona, en comparación con los
IECA o los ARA. Disminuye la presión arterial casi con tanta eficacia como los ARA,
los IECA y las tiazidas. También puede combinarse
con otros antihipertensivos, como los diuréticos, los IECA, los ARA o los
bloqueadores de los canales de calcio. El aliskireno puede
producir diarrea, especialmente a dosis altas, así como tos y angioedema, aunque
probablemente con menos frecuencia que los IECA. El
fármaco está contraindicado durante el embarazo. La combinación de dosis
máximas de aliskireno y valsartán disminuye la presión
arterial en mayor grado que con las dosis máximas de uno u otro fármaco por
separado, pero no más de lo que cabría esperar de un
tratamiento doble con fármacos de clases diferentes. La hiperpotasemia es
significativamente más frecuente en los pacientes que han sido
tratados con valsartán y aliskireno.
X. BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO
Se recomienda el empleo de los bloqueadores de los canales de calcio cuando los
fármacos de primera elección están contraindicados o
son ineficaces. Estos fármacos poseen eficacia para tratar la hipertensión en los
pacientes con angina de pecho o diabetes. Hay que evitar
las dosis altas de los bloqueadores de los canales de calcio de acción corta, a
causa del riesgo de infarto de miocardio debido a la
vasodilatación excesiva y la notable estimulación cardíaca refleja.