Unidad 1, 2 y 3: Fase 5 - Evaluación Final (Foro de discusión)

Ketty Paola Baena Zabaleta

Código: (1.066.725.186)

No. De grupo: 403024_125

Tutora

Carmen Sofía Medina

Universidad Nacional Abierta y a Distancia UNAD.

12/Diciembre/2019
 INFORME PSICOLÓGICO.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: Lucrecia López

EDAD: 35 Años.

SEXO: Femenino.

ESTADO CIVIL: Unión Libre.

OCUPACIÓN: Secretaria.

NIVEL EDUCATIVO: Universitario

NACIONALIDAD: Colombiana

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 29/06/1984

DATOS DEL TERAPEUTA

NOMBRE: Ketty Baena Zabaleta

INSTITUCIÓN A LA QUE PERTENECE: Universidad Nacional Abierta y A Distancia

OBJETIVOS DEL REPORTE PSICOLÓGICO

1. Generar el rapport consiente y armónico para detectar las necesidades del paciente.

2. Observas cada uno de los movimientos que el paciente gesticulará durante la

consulta.

3. Analizar los comportamientos cuando relata los sucesos vividos.

4. Determinar que técnica se puede aplicar para tener material suficiente para el

diagnóstico y tratamiento.
 5. Hacer un recuento de todos los sucesos buenos y malos que le han dejado huellas

positivas o negativas en su vida.

6. Establecer las variables que lo están afectando para establecer un tratamiento que

permita mejorar la salud mental del paciente.

MOTIVOS DE CONSULTA

Lucrecia presenta dolor en el cuerpo, ira incontrolable con los miembros de la familia suele

ser muy grosera y ella cree sentir fastidio cuando le preguntan algo o solo la saludan.

Presenta cambios de ánimo porque hay días que amanece muy sentimental, se aísla,

presenta alteraciones en el peso corporal.

DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE, OBSERVACIONES Y COMENTARIOS

Lucrecia es una mujer de 35 años, piel trigueña y un peso adecuado para su edad, estatura
alta y color de cabello negro. Aparentemente se ve saludable sin alteraciones físicas
aparentes. Se puede mantener una conversación en los límites del respeto. Es muy educada
al momento de referirse a su familia.

En el lapso de la conversación se torna alterada en cuanto avanzan la consulta, se muestra

ansiosa como si esperara una llamada, los ojos se tornan apagados con tristeza.

ANTECEDENTES

Lucrecia nace un 29 de junio de 1984 en una familia nuclear, con valores religiosos, su

infancia transcurre dentro de lo normal de un niño; es alegre, amorosa y los padres siempre

están con ella en las actividades escolares y de recreación cuando salen en familia.

En la adolescencia estuvo rodeada de muchos amigos, ella se sentía querida y apreciada por

todas sus amistades, se sentía apoyada por sus padres que se lo demostraban con cada gesto

hacia ella; en un tiempo de esta adolescencia Lucrecia se empeñó en pedirle a sus padres un
hermano, al ver que sus amigos compartían con hermanos pequeños ella sentía que también

le faltaba algo; sus padres se negaron por cuestiones del empleo de ambos, esa fue la

explicación que ellos de daban.

En la adultez se hace profesional en administración y finanzas, profesión que la apasiona y

que desempeña muy bien; en ocasiones se torna nostálgica al no tener ese hermano o

hermana que sus padres se negaron a darle.

Llega una etapa muy dolorosa para ella porque cuando se siente muy enamorada de su

novio y con el cual se encontraba planeando el matrimonio descubre que le es infiel y

decide dejarlo situación que la lleva a estar decaída, irritable y aislada.

Sus padres le manifiestan la preocupación por el mal carácter que está manejando y los

constantes episodios de cólera, la pérdida de peso exagerada que está presentando, los

episodios de aislamiento y llanto incontrolable. Ella en medio de todo el proceso que duró

dos años vuelve a hablar con su expareja la cual le pide que regresen y ella accede; la

relación no se lleva de la mejor manera, ella refiere frustración por volver con el después de

haberle causado tanto daño.

 TÉCNICAS EMPLEADAS

Entrevista: Construcción de un guion de entrevista con preguntas abiertas para generar

confianza.

Instrumentos de Evaluación
Tipo de Nombre Objetivo de Contenido y justificación del
instrument aplicación Instrumento
o
Entrevista Entrevista Obtener todos Se genera rappot con el paciente y se
inicial de los datos procede a realizarle una serie de
campo. posibles de la preguntas que denoten la sintomatología
sintomatologí que presenta con una serie de preguntas
a y la que lleven a la organización de la
conducta que situación que vive y las manifestaciones
presenta el que se han presentado en la conducta
paciente.
LÍNEA DE TIEMPO.
 GUION DE ENTREVISTA.

Preguntas

1. ¿Como esta?

2. Qué lindo está el día ¿verdad?

3. ¿Con quién vives?

4. ¿Tienes hijos?

5. ¿tienes mascotas?

6. ¿Cómo están tus padres?

7. ¿Cómo te sientes con tu familia?

8. ¿Cómo te sientes con tu empleo?

9. ¿Qué haces para relajarte y distraerte?

 10. ¿Cómo te sientes con tu vida y lo que has vivido?

PRUEBA DISC DE DESCUBRIMIENTO DE PERSONALIDAD.

PRUEBA RAVEN DE INTELIGENCIA PARA ADULTOS.

 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

La paciente presenta un nivel intelectual superior al término medio , al aplicarle el test de

Raven, lo cual le favorece en el ejercicio de su profesión, basándose en los antecedentes de

Lucrecia se podría decir que con los criterios diagnósticos presentados se clasifica en el

DSM V como trastorno depresivo con el especificador de Trastorno de depresión mayor, El

código diagnóstico del trastorno de depresión mayor se basa en si es un episodio único o

recurrente, la gravedad actual, la presencia de características psicóticas y el estado de

remisión. El ánimo en el episodio depresivo mayor lo describe a menudo la persona como

deprimido, triste, desesperanzado, desanimado o "por los suelos" (Criterio Al). En algunos

casos se puede negar inicialmente la tristeza, pero ésta se puede reconocer posteriormente a

través de la entrevista.
La paciente en el desarrollo de la entrevista se muestra llorosa al recordar el episodio de

infidelidad al cual fue víctima por parte de su pareja, se muestra un estado de inquietud

El problema mental de la paciente se clasifica en el DSM‐V como F33.2 Trastorno

depresivo mayor [296.33] Grave, ya que presenta más de tres de los síntomas

característicos para diagnosticar dicho trastorno.

Al aplicarle la prueba Disc nos muestra; que las emociones son el rechazo a la agresión

interpersonal, juzga a los demás por su capacidad de pensamiento analítico. Puede influir

en los demás por la información objetiva, y los argumentos lógicos; es muy analítica, le

teme al ridículo y a los actos irracionales.

SUGERENCIAS DE TRATAMIENTO

Se le sugiere a la paciente Lucrecia hacer seguimiento a los estados de ánimo y a controlar

el estado de cólera recurrente con el fin de generar un avance en el control de estos; el
seguimiento se haría con un encuentro semanal para conocer los avances y medir el grado
de autocontrol que tiene.

Se haría una reunión con las personas cercanas a ella o que posean un vínculo afectivo para
que participe generando espacios de esparcimiento para Lucrecia y así evitar el aislamiento
y los estados de depresión.

INTERVENCIÓN PSICOSOCIAL

Se le hará un seguimiento semanalmente por un lapso de tiempo de tres (3) meses, se

contralora el peso de la paciente por lo que remite de estar bajando de peso de forma
descontrolada para constatar que sea cuestión del trastorno y no de una afección física.
Se debe someter a exámenes clínicos para determinar si el dolor en el cuerpo que refiere se
asocia solo a los síntomas depresivos y descartar alteraciones psicomotoras.

En las sesiones le brindamos a la paciente la confianza de expresarse y que pueda encontrar

en familiares y amigos ese apoyo emocional que ella espera y necesita; halagando las
capacidades intelectuales y lo afortunada que es por tener a todas las personas que la
quieren y están siempre a su lado, por medio de ejercicio hacer que la paciente reconozca
que al momento de encontrarse en situaciones que aumenten los efectos de la depresión
pueda tener la iniciativa de alejarse e impedir que factores ambientales le afectan.

CONCLUSIÓN

El informe psicológico da al profesional la capacidad de tener bases teóricas, conocimiento

y la técnica para dar un diagnóstico y hacer el plan de intervención que contribuya a

mejorar la calidad de vida de la paciente que presente trastornos.

El DSM, es un instrumento realizado a partir de datos empíricos y con una metodología

descriptiva, con el objetivo de mejorar la comunicación entre clínicos de variadas

orientaciones, y de clínicos en general con investigadores diversos. Es importante aclarar

que siempre debe ser utilizado por personas con experiencia clínicas, ya que se usa como

una guía que debe ser acompañada de juicio clínico, además de los conocimientos

profesionales y criterios éticos necesarios. Con este instrumento el profesional tendrá

conocimientos previos para el informe psicológico, conocer los niveles de inferencia y

contar con criterios de análisis interpretativo.

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