FICHA DE TELEMONITOREO Y/O SEGUIMIENTO TELEFÓNICO

ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ________________________________________________________________________

I. DATOS GENERALES DEL NIÑO

NOMBRE Y APELLIDO DEL NIÑO: ______________________________________________________________________

DNI: ______________________ HCL: _____________ N° TELEFONO Y/O CELULAR: _____________________________

DIRECCIÓN: ____________________________________________REFERENCIA: ________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: _____________________ EDAD: ____________ TIPO DE SEGURO: ______________________

SUPLEMENTACIÓN ( ) TRATAMIENTO ( ) TIPO DE HIERRO QUE RECIBE: ____________________DOSIS: ___________

FECHA DE ÚLTIMA ENTREGA: ___________________________ VACUNAS COMPLETAS: (SI) (NO)

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA MADRE O CUIDADOR: ______________________________________________________

II. DETALLES DE LA LLAMADA TELEFÓNICA

FECHA DE LA LLAMADA TELEFÓNICA: __________________________________________________________
MOTIVO DE LA LLAMADA: ___________________________________________________________________
NOMBRE DE LA PERSONA QUE RECIBIÓ LA LLAMADA: ____________________________________________

¿El niño está ¿Se lava las manos

¿Dispone
¿El niño(a) se En caso de consumiendo durante 20 segundos
de agua ¿Para
encuentra bien que su alimentos ricos frecuentemente y en
para el ¿Dispone de cuántos días
RESULTADO DE de salud o niño(a) esté en hierro? momentos críticos?
lavado Medicamento dispone de
LA LLAMADA tiene síntomas enfermo (a) (Ejemplo: (antes de cocinar,
frecuente de hierro? medicamento
de alguna preguntar: sangrecita, después de ir al baño,
de de hierro?
enfermedad? si tiene: hígado, carnes antes de comer,
manos?
rojas, etc.) después de ir al baño)
1. Aceptó ( ) 1. Más de 7
1. IRA ( )
2. Rechazó ( ) 1. Sano ( ) 1. Si ( ) 1. Si ( ) 1. Si ( ) 1. Si ( ) días ( )
2. EDA ( )
3. No contesta ( ) 2. Enfermo ( ) 2. No ( ) 2. No ( ) 2. No ( ) 2. No ( ) 2. Menos de 7
3. Otros ( )
4. Sin Servicio ( ) días ( )

¿El niño(a) ¿El niño(a) Se brinda Se brindó

N° de personas
está presenta consejería N° de N° de Algún miembro de Indicaciones Consejería:
con
consumiendo algún tipo sobre personas personas en la familia presenta: para llamar Quédese en
comorbilidades casa
suplementos de efecto consumo de en la la familia con Fiebre, dificultad al 113 o 106
existen en la
de hierro? con el hierro familia con alguna respiratoria, dolor
familia (HTA,
consumo de 60 años o discapacidad de garganta, tos
diabetes, Ca,
fármaco de más severa seca, diarrea)
Tbc, VIH, etc.)
hierro?

1. Si ( ) 1. Si ( ) 1. Si ( ) 1. Si ( ) 1. Si ( ) 1. Si ( )
2. No ( ) 2. No ( ) 2. No ( ) 2. No ( ) 2. No ( ) 2. No ( )

FECHA DE PROXIMA LLAMADA: ______________________________________________________________

OBSERVACIONES:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

_____________________________
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE