INFORME MEDICO - PSICOLOGICO

I.- DATOS GENERALES

PACIENTE :
EDAD : 21 AÑOS
HISTORIA CLINICA : N° 98612 - HDAC
FECHA DE NACIMIENTO : 14/08/1994
LUGAR DE NACIMIENTO : TRUJILLO
ESTADO CIVIL : CONVIVIENTE
GRADO DE INSTRUCCION : SECUNDARIA
COMPLETA OCUPACION : SU CASA
FECHA : 12-01-2015

II.- MOTIVO DE CONSULTA

Paciente de sexo femenino, puérpera de 15 días, acude en compañía de su pareja referida
por el Puesto de Salud del distrito de San Juan de Milpo – Cerro de Pasco. Acompañada
por la Lic. En Enfermería y Obstetra de dicho establecimiento, por intento de suicidio y
peligro de la integridad de su menor hijo de 15 días de nacido.

III.- EVALUACIONES REALIZADAS

 Observación clínica.
 Entrevista psicológica y familiar
 Evaluación médica.

IV.- RESULTADOS DE LA EVALUACION PSICOLOGICA

De acuerdo a la evaluación psicológica realizada se aprecia estado de ánimo
decaído, cansancio, pérdida del interés y disfrute de las actividades diarias (como
levantarse, dar de lactar a su hijo), preocupaciones constantes, sensación de
descontrol, presentando ideación suicida. De acuerdo a la evaluación de
personalidad se puede evidenciar conductas manipuladoras, de comunicación
cerrada y evasiva, dependencia emocional lo que la lleva a intentos desesperados
para impedir ser abandonada, de persistente inestabilidad y sentimiento de vacío.
De autoimagen inadecuada con sentimientos de inferioridad, necesidad de que
otros asuman la responsabilidad de asuntos importantes en su vida. De procesos
neurodinámicos lentos. En cuanto a la dinámica familiar se evidencia
disfuncionalidad en los roles, comunicación poco asertiva y actitudes hostiles por
parte del esposo.

V.- EVALUACION MÉDICA

Paciente mujer joven de 21 años de edad puérpera mediata por cesárea quien
acude al servicio de Salud mental del Hospital Daniel Alcides Carrión – Pasco
acompañado por personal de salud y familiares quienes refieren que paciente
presenta conducta de indiferencia y rechazo a menor hijo desde el parto y
manipulación psicológica a la pareja con la premisa de quitarse la vida y matar a
su bebe, no da cuidados adecuados a menor ni lactancia materna. Intentando fugar
del servicio con intento de agredir al personal.
 Al examen físico se encuentra:
Ectoscopia: paciente joven con fascie pálida y desorientada, AREG, AREN,
AREH.

Antecedentes Patologicos/Psiquiatricos:
No refiere antecedentes de hospitalización, cirugías o enfermedades de
importancia, poca información familiar.

Examen Físico:
Piel y Faneras: piel , mucosas y escleras pálidas, llenado capilar mayor a 2”.
Ap. Respiratorio: MV pasa bien ambos hemitorax, no estertores.
Ap. CV: RCR buen tono no soplos , no tercer ruido.
Abd: B/D RHA(+) poco doloroso a la palpación profunda en hipogastrio, con
TCSC en regular cantidad. Cicatriz post cesárea infraumbilical.
Neurológico: Paciente con respuestas evasivas, muestra cierto grado de agresividad al personal de salud,
no se evidencia signos de focalización, no signos meníngeos. ansiedad, depresión, confusión, agitación, ,

Examen Mental:
Apariencia General: paciente con respuestas evasivas, se limita a responder
al interrogatorio.
Conciencia: paciente lucida, no mantiene atención y no responde de forma
coherente.
Lenguaje: velocidad disminuida, habla pero no responde a las preguntas.
Animo: refiere tristeza.
Afecto: Sentimientos de amenaza (su equilibrio emocional y su salud física en peligro ante la vivencia
de escenas de violencia y tensión) Sentimientos de fracaso, frustración y resentimiento

Pensamiento: no presenta ideación suicida pasiva.

Percepción: no presenta alucinaciones.
Conciencia de la enfermedad: no tiene nociones de su enfermedad.
Actitudes y estado emocional;
 Actitudes de la víctima: temor, nerviosismo, ausencia de contacto visual, inquietud,
miradas inquietas a la puerta, reticencia a responder preguntas
 Estado emocional: tristeza, preocupación y control,

Otros síntomas: quejas crónicas de mala salud, insomnio, cefaleas, abdominalgias, disfunciones sexuales,
consumo abusivo de medicamentos, hiperfrecuentación, absentismo laboral, abortos provocados o espontáneos,
etc.
 V.- CONCLUSION DIAGNOSTICA
1. síndrome de estrés postraumático
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
TRASTORNO DE PERSONALIDAD
RASGOS DE PERSONALIDAD BORDELINE Y DEPENDIENTE
VIOLENCIA domestica/ maltrato para la mujer
VIOLENCIA PSICOLOGICA
SOPORTE FAMILIAR INADECUADO.
Sumisión y dependencia
Baja autoestima

VI.- TRATAMIENTO EN HOSPITALIZACION

HALOPERIDOL 5MG/ML 1amp IM C/ 8 horas x 2 días
DIAZEPAM 10MG/ML 2amp IM STAT
FLUOXETINA 20MG ½ tab mañana x 3 días
VALPROATO DE SODIO 500MG ½ tab noche x 1 día
 CLONAZEPAM 0.5 MG ½ tab mañana y noche x 1 día

VII.- SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES

 Evaluación de organicidad
 Recibir atención psicoterapéutica y farmacológica especializada
 Recomendaciones básicas para los profesionales de atención primaria
Atentamente.