INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres          :  Saturnino concha
Edad                                   :  21 años 3 meses
Sexo                                     :  Masculino
Fecha de Nacimiento          :  09-03-99
Lugar de Nacimiento         :  Santo Domingo
Procedencia                        :  Santo Domingo
Grado de Instrucción         :  Universitario
Ocupación                           :  Estudiante Administración de Empresas
Religión : católica
Estado Civil : Soltero
Informante                          :  el evaluado, madre
Lugar de Evaluación         :  centro de salud mental integral
Fecha de Evaluación          :  12-05-2020
Examinador                         :   Licdos. Josías Dinzey, Pedro Aquino

1. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente ha presentado tres crisis anteriores a la que motiva la consulta que nos
ocupa, y ha sido hospitalizado, en tres oportunidades en una clínica privada con
duración de dos meses y medio por cada intervención.

TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS

 Observación: registro sensorial, escucha activa

 Entrevista Psicológica; entrevista, intercambio de información, establecimiento

de hipótesis, diseño de la evaluación.

 Pruebas Psicométricas: YMRS (1978),SADS manía rating scale (MRS), CMRS,

FAST, EMTA, inventario de depresión de Beck, inventario chino de polaridad.

 Terapia de apoyo emocional: (psico análisis)

YMRS: es una escala de 11 ítems, destinada a la medición de la intensidad, de la
sintomatología maniaca, dirigida a clínicos entrenados, basada en una entrevista clínica
entre 15 y 30 minutos, teniendo en cuenta los comentarios subjetivos del entrevistado,
además de la observación del evaluador.

SADS: Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia: La escala de programas de

trastornos afectivos y esquizofrenia es una colección de criterios de diagnóstico
psiquiátrico y escalas de calificación de síntomas publicados originalmente en 1978. Se
organiza como una entrevista de diagnóstico semiestructurada. El aspecto estructurado
consiste en que cada entrevista hace preguntas de detección sobre el mismo conjunto
de trastornos, independientemente del problema que se presente; y exploraciones
positivas se exploran con un conjunto consistente de síntomas. Estas características
aumentan la sensibilidad de la entrevista y la confiabilidad entre evaluadores (o
reproducibilidad) de los diagnósticos resultantes. Los diagnósticos cubiertos por la
entrevista incluyen esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno depresivo mayor,
trastorno bipolar, trastornos de ansiedad y un número limitado de otros diagnósticos
bastante comunes.

CMRS: es una medida de detección diagnóstica de 21 ítems diseñada para identificar

síntomas de manía en niños y adolescentes de 9 a 17 años de edad utilizando criterios
de diagnóstico del DSM-IV, desarrollado por Pavuluri y colegas. También hay una
forma corta de 10 ítems. [3] La medida evalúa los síntomas del estado de ánimo y el
comportamiento del niño, pidiéndoles a los padres o maestros que califiquen con qué
frecuencia los síntomas han causado un problema a los jóvenes en el último mes. Los
estudios clínicos han encontrado que el CMRS es confiable y válido cuando los padres
lo completan en la evaluación de los síntomas bipolares de los niños.

FAST: Functional Assessment Staging.Test: Ésta se basa en la evaluación del grado

de funcionalidad del paciente en el desarrollo de las actividades diarias y no en el
estado cognitivo, como sucede con la escala de Reisberg para la evaluación de la
demencia primaria degenerativa.
 EMTA: Escala Multidimensional de Trastornos Afectivos. Mide la sintomatología
asociada a los trastornos del estado del ánimo, por medio de la cuantificación funcional
de su aparición, intensidad y cronicidad.

1. OBSERVACIONES GENERALES DE LA CONDUCTA

El paciente quien asiste al servicio de urgencias en compañía de su madre.

Cuida de su presentación personal. Se observa consciente, alerta, y orientado.
Manifiesta ideas delirantes de tipo erotomaníaco, sin alteraciones en la velocidad
del pensamiento. Denota afecto eufórico, irritable. euproséxico. hiperbólico,
normo cinético. Sin alteraciones en la sensopercepción inteligencia, memoria y
cálculo, normales. Insomnio de conciliación y despierta frecuente durante la
noche, disminución en la necesidad de dormir. Conciencia de una enfermedad.
Juicio de realidad parcialmente contactado.

1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS

De acuerdo con la anterior información se revisan los síntomas presentados

tomando en cuenta el DSM V – (Manual Diagnóstico y Estadístico de las
Enfermedades Mentales) para un posible trastorno bipolar con características
psicóticas.

Los exámenes paraclínicos arrojaron los siguientes resultados: Hb 14,6, Hct. 45,
leucocitos 8300, neutrófilos 70%, eosinófilos 1%, linfocitos 29%, VSG 8;
glicemia, BUN, creatinina, fosfatasa alcalina, SGOT, SGPT dentro de límites
normales; Serología no reactiva; T3, T4, TSH basal normales.

VII.     CRITERIOS DIAGNOSTICOS

La dosis de Lorazepam ha sido reducida en forma progresiva en la medida en que el

cuadro clínico ha ido mejorando. En la actualidad, el paciente se encuentra
asintomático, tiene un buen nivel de adaptación en las diferentes áreas de
funcionamiento, evidencia mejoría en síntomas tales como insomnio, inquietud
psicomotora, distraibilidad, ect
Han existido episodios maniacos previos, de al menos una semana de duración.
Durante el periodo del trastorno del afecto has estado presentes los siguientes
síntomas:
a) Autoestima aumentada y grandiosidad.
b) Disminución en la necesidad de dormir
c) Necesita hablar constantemente
d) Fuga de ideas
e) Distractibilidad
f) Agitación psicomotora
g) Implicación excesiva en actividades placenteras.

La especificación es severa, con características psicóticas congruentes, cuyo contenido

es característico con las manías.

Considerando el criterio diagnóstico del DSM V, concluimos que el paciente presenta

trastorno bipolar I con características psicóticas congruentes con el estado del ánimo

VIII.   PRONOSTICO

1. Si el paciente presenta de nuevo los síntomas se le aumentaran la

carbamazepina 400 mgs/día y aumentar la dosis cada tercer día hasta una dosis
mínima deseable de 1.200 mgs/día; verapamilo: 160 mgs/día, aumentar hasta
480 mgs/día de acuerdo a respuesta clínicas y ácido valproico 750 mg/día,
ajustar la dosis.

2. El paciente puede mejorar notablemente la recurrencia de las fases del trastorno

bipolar.

3. En casos con presencia de síntomas psicóticos no congruentes con el estado de

ánimo se recomienda adicionar antipsicóticos o ajustar su dosis.
4. RECOMENDACIONES
*           Psicoterapia individual de apoyo
–           Terapia de relajación

–           Incrementar hábitos de estudio, mediante un programa para optimizar el

rendimiento académico.

*          Psicoterapia familiar