ESCALA DE DANIELS

ESCALA DE CAMBELL
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Inspección y palpación. Inspeccione la simetría de la cara y si hay tumefacción o

eritema en la articulación temporomandibular. La tumefacción puede aparecer como
una protrusión redondeada, aproximadamente 0,5 cm por delante del conducto
auditivo externo.

Asimetría facial asociada al síndrome temporomandibular. Las manifestaciones

habituales consisten en dolor crónico unilateral con la masticación, cierre
mandibular o castañeteo, a menudo asociado a estrés (puede manifestarse también
como cefalea). También aparece dolor con la masticación en la neuralgia trigeminal
y en la arteritis temporal.

Tumefacción, dolor con la palpación y disminución de la amplitud de movimiento en

la inflamación o artritis.

Para localizar y palpar la articulación, coloque la punta de los dedos índice justo
delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las
puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la
boca se abre. Verifique el arco liso de movimiento y registre cualquier tumefacción
o dolorimiento. Es fácil percibir o escuchar un clic articular en las personas sanas.

Palpe, además, los músculos masticatorios:

• Los maseteros, en la zona externa, en el ángulo de la mandíbula.

• Los músculos temporales, en la zona externa, durante el cierre y relajación
de la mandíbula.
• Los músculos pterigoideos, en la parte interna, entre los pilares amigdalinos
de la mandíbula.

Amplitud de movimiento y maniobras. La articulación temporomandibular puede

realizar movimientos de deslizamiento y en bisagra con sus porciones superior e
inferior, respectivamente. La trituración o masticación depende fundamentalmente
de movimientos de deslizamiento de los compartimentos superiores.
La amplitud de movimiento es triple: pida al paciente que abra y cierre la boca, que
protruya y retraiga (haciendo sobresalir la mandíbula hacia adelante) y que ejecute
un movimiento de desplazamiento lateral o de lado a lado. Normalmente, la boca se
abre mucho y se pueden insertar tres dedos entre los incisivos. Durante la protrusión
normal de la mandíbula, los dientes inferiores se colocan por delante de los
superiores.

EL HOMBRO

Inspección. Observe el hombro y la cintura escapular por delante e inspeccione las

escápulas y los músculos relacionados por detrás.

La escoliosis puede elevar uno de los hombros. En la luxación anterior de hombro

aparece aplanada la cara externa y redondeada del hombro49,50.

Registre cualquier tumefacción, deformidad, atrofia muscular o fasciculaciones

(temblores finos de los músculos) o posturas anómalas.

Atrofia del supraespinoso y del infraespinoso en la cara posterior de la escápula,

con mayor prominencia de la espina de la escápula de 2 a 3 semanas después de
una rotura del manguito de los rotadores. Examine si hay tumefacción en la parte
anterior de la cápsula articular o si se observa algún bulto en la bolsa subacromial,
bajo el músculo deltoides. Explore todo el miembro superior en busca de cambios
de color, lesiones de la piel o contornos óseos extraños.

Se requiere una cantidad considerable de líquido sinovial antes de que la cápsula

articular glenohumeral aparezca distendida, la tumefacción de la articulación
acromioclavicular es más fácil de identificar ya que es más superficial.

Palpación. Comience palpando las estructuras óseas del hombro y luego cualquier
región dolorosa. Comience por la cara medial, en la articulación esternoclavicular, y
siga el perfil de la clavícula lateralmente con los dedos.

Sitúese por detrás y recorra la espina de la escápula hacia fuera y hacia arriba hasta
llegar al acromion (A), la punta del hombro. La superficie superior es rugosa y
ligeramente convexa. Identifique la punta anterior del acromion.
Con el dedo índice situado en la punta del acromion, justo detrás, presione
medialmente con el pulgar hasta localizar la cresta ligeramente elevada que marca
el extremo distal de la clavícula en la articulación acromioclavicular (indicada con la
flecha). Baje medialmente un poquito con el pulgar hasta la siguiente prominencia
ósea, la apófisis coracoides de la escápula (B).

Con el pulgar en la apófisis coracoides, descienda los dedos y agarre la cara lateral
del húmero para palpar el troquíter o tuberosidad mayor (C), donde se insertan los
músculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor.

A continuación, para palpar el tendón bicipital en el surco intertubercular (corredera

bicipital), mantenga el pulgar en la apófisis coracoides y los dedos en la cara lateral
del húmero. Retire el índice y sitúelo a mitad de camino entre la apófisis coracoides
y el troquíter, sobre la cara anterior del brazo. Cuando desee comprobar si hay dolor
en el tendón, haga rodar el tendón bajo la yema de los dedos. También puede rotar
la articulación glenohumeral hacia fuera, localizar el músculo distalmente cerca del
codo y seguir proximalmente el músculo y su tendón hasta la corredera bicipital.

PALPACIÓN DEL SURCO Y EL TENDÓN BICIPITALES

Para examinar las bolsas subacromial y subdeltoidea y los músculos supraespinoso,

infraespinoso, redondo menor y subescapular, extienda primero el húmero de forma
pasiva, levantando el codo hacia atrás. Con esta maniobra se consigue la rotación
de estas estructuras, que se sitúan delante del acromion. Palpe cuidadosamente las
bolsas subacromial y subdeltoidea. Los músculos supraespinoso, infraespinoso,
redondo menor y subescapular SIRS se palpan por debajo:

• Supraespinoso: justo debajo del acromion.

• Infraespinoso: posterior al supraespinoso.
• Redondo menor: posterior e inferior al supraespinoso.
• Subescapular: se inserta por delante y no es palpable.

Amplitud de movimiento y maniobras

Amplitud de movimiento. Los seis movimientos de la cintura escapular son flexión,
extensión, abducción, aducción, rotación interna y rotación externa.

Colóquese delante del paciente, explore el movimiento fluido y suave del paciente
a medida que realiza los ejercicios enumerados en la tabla siguiente. Observe los
músculos concretos responsables de cada movimiento. Aprenda cómo dar
instrucciones precisas para que el paciente responda del modo deseado. Observe
la fuerza del músculo.
CODO
Inspección. Sujete el antebrazo del paciente con la mano contraria, para mantener
el codo flexionado unos 70°. Identifique la epitróclea y el epicóndilo, así como el
olécranon del cúbito. Inspeccione el contorno del codo, incluida la cara extensora
del cúbito y el olécranon. Anote la presencia de cualquier nódulo o tumefacción.
Palpación. Palpe el olécranon y presione la epitróclea y el epicóndilo en busca de
dolor o derrame.
El dolor distal al epicóndilo es habitual en la epicondilitis (codo de tenista) y menos
frecuente en la epitrocleítis (codo del lanzador de béisbol o del golfista).
Observe cualquier desplazamiento del olécranon.
El olécranon se desplaza hacia atrás en la luxación posterior del codo y en las
fracturas supracondíleas.
Palpe los surcos entre los epicóndilos y el olécranon, donde la membrana sinovial
es más accesible a la exploración. Normalmente no pueden palparse ni la bolsa ni
la membrana sinovial. El nervio cubital sensible se puede palpar por detrás, entre el
olécranon y la epitróclea.
Amplitud de movimiento y maniobras. La amplitud de movimiento comprende la
flexión y extensión del codo y la pronación y supinación del antebrazo. En la tabla
siguiente observe los músculos concretos responsables de cada movimiento y las
instrucciones precisas para que el paciente ofrezca la respuesta deseada.
LAS MUÑECAS Y LAS MANOS
Inspección. Observe la posición de las manos en movimiento para comprobar si los
movimientos son suaves y naturales. Cuando los dedos están relajados deberían
flexionarse ligeramente; los extremos de las uñas deberían ser paralelos.
Inspeccione las caras palmar y dorsal de la muñeca y de la mano en busca de
tumefacción sobre las articulaciones.
Palpación. Palpe en la muñeca la extremidad distal del radio y del cúbito en las
caras externa e interna. Palpe el surco de cada articulación de la muñeca colocando
los pulgares sobre el dorso de la muñeca y los demás dedos por debajo. Anote
cualquier tumefacción, abultamiento o dolor.
Palpe la apófisis estiloides radial y la tabaquera anatómica, una depresión hueca
situada inmediatamente distal a la apófisis estiloides del radio y formada por los
músculos abductor y extensor del pulgar. La «tabaquera» se torna más visible con
la extensión lateral del pulgar apartado de la mano (abducción).
Palpe los ocho huesos del carpo que se sitúan distalmente a la muñeca y luego
cada uno de los cinco metacarpianos, así como las falanges proximal, media y
distal.
Comprima las articulaciones metacarpofalángicas, apretando cada una de ellas
entre el pulgar y los dedos. Otra posibilidad es utilizar el pulgar para palpar cada
articulación metacarpofalángica inmediatamente distal y a cada lado del nudillo,
mientras con el dedo índice identifica la cabeza del metacarpiano situada en la
palma. Anote cualquier tumefacción, abultamiento o dolorimiento.
Examine ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada
articulación interfalángica proximal entre el pulgar y el índice, verificando de nuevo
si hay tumefacción, abultamiento, ensanchamiento óseo o dolorimiento.
Maniobras. En la página siguiente se enumeran diversas maniobras para evaluar
algunos síntomas de la muñeca frecuentes en la consulta. Si un paciente explica
que se le caen los objetos, que no puede abrir los botes, que le duele la muñeca e
incluso el antebrazo, o que se le duermen los tres primeros dedos, apréndase las
pruebas siguientes para examinar el síndrome del túnel carpiano. Tome nota de que
la distribución de los nervios mediano, radial y cubital en la muñeca y en la mano se
ilustra más adelante. Recuerde evaluar las causas más proximales del dolor
experimentado en la mano y la muñeca que tengan su origen en la columna cervical
y las raíces nerviosas.

Prensión de la mano. Verifique la fuerza prensora de la mano pidiendo al paciente

que le agarre los dedos segundo y tercero. Así se mide la función de las
articulaciones de la muñeca, los flexores de los dedos y los músculos intrínsecos y
las articulaciones de la mano.

La disminución de la fuerza prensora es una prueba positiva de debilidad de los

flexores digitales, de los músculos intrínsecos de la mano, o de ambos. También
puede ser debida al dolor causado por los cambios articulares degenerativos. Dolor
en la muñeca y debilidad prensora en la tenosinovitis de De Quervain. Disminución
de la fuerza prensora en la artritis, el síndrome del túnel carpiano, la epicondilitis y
la radiculopatía cervical.

Movimiento del pulgar. Explore la función del pulgar si el paciente se queja de

dolor en la muñeca; pídale que sujete el pulgar dentro de la palma y que luego
desvíe la muñeca hacia la línea media, con una desviación cubital (generalmente
se habla de prueba de Finkelstein).
La presencia de dolor durante esta maniobra indica tenosinovitis de De Quervain
causada por la inflamación de los tendones y las vainas tendinosas del músculo
abductor largo del pulgar y del músculo extensor corto del pulgar. Esta enfermedad,
como el síndrome del tunel carpiano, es más frecuente en mujeres.

Túnel carpiano: abducción del pulgar, prueba de Tinel y prueba de Phalen. Explore
la abducción del pulgar pidiendo al paciente que eleve el pulgar enderezado
mientras usted opone resistencia hacia abajo

La debilidad para la abducción del pulgar es una prueba positiva: el músculo

abductor largo del pulgar está inervado sólo por el nervio mediano. La abducción
débil del pulgar, los síntomas de la mano (diagramas de evaluación) y la disminución
de la sensibilidad prácticamente duplican la probabilidad de enfermedad del túnel
carpiano
Explore el signo de Phalen, de compresión del nervio mediano, pidiendo al
paciente que mantenga las dos muñecas flexionadas durante 60 s. Otra posibilidad
es pedir que presione el dorso de ambas manos, juntas, formando ángulo recto.
Estas maniobras comprimen el nervio mediano.
La aparición, antes de 60 s, de entumecimiento y hormigueo en la distribución del
nervio mediano constituye una prueba positiva.

Dedos de la mano: amplitud de movimiento y maniobras

Amplitud de movimiento. Evalúe la flexión, extensión, abducción y aducción de los

dedos.

Flexión y extensión. Para la flexión, es decir, para examinar los músculos

lumbricales y flexores de los dedos, pida al paciente que «Cierre fuertemente el
puño con cada mano metiendo el pulgar entre los dedos». Para la extensión, es
decir, para examinar los músculos extensores de los dedos, pida al paciente que
«Extienda y separe los dedos».

Abducción y aducción. Pida al paciente que separe los dedos (abducción del
interóseo dorsal) y que los junte (aducción del interóseo palmar). Observe si el
movimiento es suave y coordinado.

Pulgares.

En el caso del pulgar, explore la flexión, la extensión, la abducción, la aducción y la

oposición. Cada uno de estos movimientos está gobernado por un músculo
asociado del pulgar.

Pida al paciente que mueva el pulgar por la palma de la mano y que toque la base
del dedo meñique para evaluar la flexión, y a continuación que vuelva a desplazar
el pulgar por la palma y lo aleje de los dedos para examinar la extensión.
A continuación, pida al paciente que coloque los dedos y el pulgar en la posición
neutral, con la palma hacia arriba, e indíquele que mueva el pulgar hacia delante
alejándolo de la palma para explorar la abducción y que lo acerque para comprobar
la aducción. Para explorar la oposición, o movimientos del pulgar a lo largo de la
palma, pida al paciente que toque con el pulgar la yema de cada uno de los dedos.

LA COLUMNA VERTEBRAL

Inspección. Comience observando la postura del paciente, incluida la posición del

cuello y del tronco.

Evalúe al paciente para la posición erecta de la cabeza, el cuello y el dorso; para el

movimiento suave y coordinado del cuello; y para la facilidad en la marcha.

La rigidez de cuello indica artritis, distensión muscular u otra patología subyacente

que debe identificarse. Puede causar cefalea.

Cubra al paciente o póngale una bata dejando el dorso expuesto a fin de realizar
una inspección completa. Si es posible, el paciente debe permanecer erguido en
una posición natural, con los pies juntos y los brazos colgando a los lados. La
cabeza debe quedar en la línea media, en el mismo plano que el sacro, y los
hombros y la pelvis han de situarse nivelados.

La desviación lateral y la rotación de la cabeza indican tortícolis, debida a

contracción del músculo esternocleidomastoideo.
Si se explora al paciente por detrás hay que identificar lo siguiente:

• Apófisis espinosas, generalmente más destacadas en C7 y T1, sobre todo

en la flexión hacia delante.
• Músculos paravertebrales a cada lado de la línea media.
• Crestas ilíacas.
• Espinas ilíacas posterosuperiores, marcadas casi siempre por depresiones
cutáneas.

Inspeccione al paciente por el lado y por la espalda. Evalúe las curvaturas

vertebrales y las características que se describen en la tabla siguiente.
En la escoliosis se observa una curvatura lateral y rotatoria de la columna para que
la cabeza regrese a la línea media. La escoliosis suele manifestarse durante la
adolescencia, antes de que aparezcan los síntomas.

La discrepancia en la altura de los hombros es característica de: la escoliosis; la

deformidad escapular de Sprengel debida a inserción de un hueso o de un ligamento
adicional entre la parte superior de la escápula y la C7; la deformidad «alada» de la
escápula se debe a pérdida de la inervación del músculo serrato anterior por el
nervio torácico largo, y por la debilidad contralateral del trapecio.

La discrepancia en la altura de las crestas ilíacas o inclinación pélvica hace pensar

en una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores y desaparece si se
coloca una alza bajo el miembro más corto. La escoliosis y la abducción o aducción
de la cadera también pueden motivar una inclinación pélvica. La «inclinación» del
tronco hacia un lado es habitual de la herniación del disco lumbar.

Amplitud de movimiento y maniobras

Amplitud de movimiento: cuello. El cuello es la porción más móvil de la columna

y destaca por sus siete vértebras frágiles que sujetan la cabeza, que pesa entre 4,5
kg y 7 kg. La flexión y la extensión tienen lugar principalmente entre el cráneo y la
C1, el atlas; la rotación entre C1-C2, el axis, y la flexión lateral entre C2-C7.

Es importante evaluar cualquier manifestación o signo de dolor, entumecimiento o

parestesia en el cuello, hombro o brazo, para descartar una compresión de la
médula o de las raíces nerviosas cervicales.
Amplitud de movimiento: columna vertebral. Ahora explore la amplitud de
movimiento de la columna vertebral. En la tabla siguiente se indican los músculos
específicos responsables de cada movimiento y las instrucciones precisas que hay
que dar para que el paciente responda del modo deseado.
LA CADERA

Palpación

Referencias óseas. En la cara anterior de la cadera, éstas pueden localizarse tal

como se indica a continuación:

Identifique la cresta ilíaca en el borde superior de la pelvis, a la altura de L4.

Siga la curva anterior descendente y localice la tuberosidad ilíaca, que indica el

punto más ancho de la cresta; continúe luego descendiendo hasta la espina ilíaca
anterosuperior.

Coloque los pulgares en las espinas anterior y superior y desplace los dedos hacia
abajo y lateralmente desde las tuberosidades ilíacas hasta el trocánter mayor del
fémur.

Luego, mueva los pulgares medial y oblicuamente hacia la tuberosidad púbica, en

el mismo plano que el trocánter mayor.

En la cara posterior de las caderas localice las referencias óseas siguientes:

Palpe la espina ilíaca posterosuperior, situada justo debajo de las depresiones

visibles, encima de las nalgas.

Coloque el pulgar y el índice izquierdo sobre la espina ilíaca posterosuperior,

localice después el trocánter mayor, situado lateralmente, con los dedos colocados
a la altura del pliegue glúteo y lleve medialmente el pulgar hasta la tuberosidad
isquiática. La articulación sacroilíaca no siempre es palpable, aunque puede ser
dolorosa. Recuerde que una línea imaginaria, que pasara por las espinas ilíacas
posterosuperiores, cruzaría la articulación a la altura de S2.

Amplitud de movimiento y maniobras

Amplitud de movimiento. Valore la amplitud de movimiento, consultando la

siguiente tabla para ver los músculos específicos responsables de cada movimiento.
Revise las instrucciones que se dan al paciente.
Maniobras. A menudo, quien lleva a cabo la exploración debe ayudar al paciente
con los movimientos de la cadera, por lo que a continuación se explica con más
detalle la flexión, abducción, aducción, rotación externa y rotación interna de la
cadera.

Flexión. Con el paciente en decúbito supino, coloque la mano bajo la columna

lumbar del paciente. Pídale entonces que flexione cada rodilla hacia el tórax con
firmeza y trate de llevarla hasta el abdomen. Observe que la cadera puede
flexionarse aún más con la rodilla flexionada porque los ligamentos están relajados.
Cuando la espalda entra en contacto con su mano, lo que revela el aplanamiento
normal de la lordosis lumbar, la flexión mayor debe proceder de la propia cadera.
Extensión. Con el paciente en decúbito prono, extienda el muslo hacia usted en
dirección posterior. Alternativamente, coloque cuidadosamente al paciente en
decúbito supino, cerca del borde de la mesa y extienda el miembro posterior hacia
atrás.

Abducción. Estabilice la pelvis, presionando sobre la parte anterosuperior de la

espina ilíaca con una de las manos. Sujete con la otra mano el tobillo y separe el
miembro extendido hasta que note que la espina ilíaca se mueve. Este movimiento
marca el límite de la abducción de la cadera.

En la artrosis de cadera es frecuente que se restrinja la abducción.

Aducción. Con el paciente en decúbito supino, estabilice la pelvis, sujete un tobillo

y aproxime el miembro inferior, cruzándolo sobre la pierna opuesta.

Rotación externa e interna. Flexione la cadera y la rodilla 90°, estabilice el muslo

con una mano, sujete el tobillo con la otra y balancee el miembro inferior hacia
dentro para verificar la rotación externa de la cadera y hacia fuera para verificar la
rotación interna. Aunque al principio confunde, es el movimiento de la cabeza
femoral dentro del acetábulo el que identifica estas rotaciones.

LA RODILLA
Amplitud de movimiento y maniobras
Amplitud de movimiento. A continuación, evalúe la amplitud de movimiento de la
rodilla, consultando la siguiente tabla para los músculos específicos responsables
de cada movimiento y para las instrucciones que hay que dar al paciente.
EL TOBILLO Y EL PIE
Inspección. Observe todas las caras de los tobillos y de los pies, anotando cualquier
deformidad, nódulo o tumefacción o cualquier callo o callosidad.

Palpación. Palpe con los pulgares la cara anterior de cada tobillo, observando si
hay abultamientos, tumefacción o dolor.
Palpe si hay nódulos o dolor a lo largo del tendón de Aquiles.
Palpe el talón, sobre todo la parte posterior e inferior del calcáneo y la fascia
plantar por si existiera dolor.
Amplitud de movimiento y maniobras
Amplitud de movimiento. Evalúe la flexión y la extensión en la articulación
tibioastragalina (tobillo). En el pie, evalúe la inversión y la eversión por las
articulaciones subastragalina y transversa del tarso.
Maniobras

Articulación del tobillo (tibioastragalina). Flexión dorsal y plantar del pie por el
tobillo.

Articulación subastragalina (astragalocalcánea). Estabilice el tobillo con una

mano, sujete el talón con la otra e invierta y evierta el pie mediante giro del talón
primero hacia dentro y después hacia fuera.

Articulación transversa del tarso. Estabilice el talón e invierta y evierta el antepié.

Articulaciones metatarsofalángicas. Desplazar la falange proximal de cada dedo

del pie de arriba a abajo.